PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik Telp. (031) 3951395, 3952263, 3951234,
3951247 Fax. (031) 3950292, 3951234
Website : http://www.dinkes.gresikkab.go.id/ - Email : kepegawaiandinkesgresik@gmail.com
G R E S I K 61161

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 027/13651/437.52/2023

Pada hari ini JUM’AT, tanggal SATU bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH TIGA, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : KOLIQ JAMAL

Jabatan : Pramu Kebersihan
Instansi : Puskesmas Slempit

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM., M.Kes.

Jabatan : PA Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik Selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku Penyedia Jasa dan PIHAK KEDUA selaku PA telah setuju
dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Jasa atau Hasil Pekerjaan (Bulan: Agustus 2023)
Belanja Jasa Tenaga Administrasi Spesifikasi : Non Sarjana Dengan SPK Nomor :
027/12297/437.52/2022, tanggal 30 Desember 2022 yang diselenggarakan pada:

Tanggal : 01 September 2023

Bertempat di : Dinas Kesehatan Kab. Gresik
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik

Semua kegiatan dilaksanakan/diselesaikan dengan baik dan sesuai. Jasa hasil Pekerjaan
DITERIMA oleh PA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Gresik, 01 September 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pengguna Anggaran

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM., M.Kes. KOLIQ JAMAL

Pembina Tk. I
NIP. 19680707 200212 2 007