BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Pekerjaan Penyelenggaraan Bantuan Biaya Pendidikan Afirmasi

Dokter di Universitas Lampung

Nomor : KN.01.03/F.III.2/04474/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Penyediaan Tenaga Kesehatan yang
ditetapkan dengan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan Nomor KH.02.03/2/5302/2022 tanggal 24 Mei 2022, telah menerima hasil
pekerjaan Penyelenggaraan Biaya Pendidikan Afirmasi Dokter Kementerian Kesehatan
di Universitas Lampung Tahun 2022 dengan rincian pekerjaan sebagai berikut:

No Uraian Pekerjaan Jumlah Orang

1. Penyelenggaran Bantuan Biaya 8 orang Rincian peserta aktif

Afirmasi Dokter Kementerian Kesehatan terlampir
di Universitas Lampung terdiri dari :
- Program Sarjana:
1. Program Sarjana: 7 orang
2. Program Profesi: - Program Profesi:
1 orang

Yang telah diselesaikan oleh Universitas Lampung berdasarkan Kontrak Kerja Nomor
HK.03.01/F.III.2/04432/2022 dan Nomor : 253/UN26.18/KS/2023 pada tanggal
19-12-2022

Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan sesuai dengan kesepakatan yang terdapat

dalam kontrak kerja.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Lampung

Akemat, S.Kp, M.Kes Prof. Dr. Dyah Wulan Sumekar RW, SKM., M.Kes.
NIP 19681028199403100 NIP 197206281997022001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Pekerjaan Penyelenggaraan Bantuan Biaya Pendidikan Afirmasi
Dokter di Universitas Lampung

Nomor : KN.01.03/F.III.2/04475/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Akemat, S.Kp, M.Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Gedung Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan
Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Prof. Dr. Dyah Wulan Sumekar RW, SKM.,M.Kes.
Jabatan : Dekan
Alamat : Jln. Purnawirawan 7 No. 41B Gunung Terang, Bandar Lampung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Nomor DIPA : DIPA-024.12.1.630870/2022 tanggal 17 November 2021

2. Surat Perintah Kerja :

a. Nomor : HK.03.01/F.III.2/04432/2022 /2019. 03.01/2/4911/2017
b. Tanggal : 19 Desember 2022 2019
Jumlah Harga : Rp 110.650.000,- (Seratus Sepuluh Juta Enam Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah)

3. Berita Acara Serah Terima :

Barang/Jasa
a. Nomor : KN.01.03/F.III.2/04474/2022 /2019.01.03/2/
b. Tanggal : 20 Desember 2022
2019
4. Pekerjaan : Pembayaran biaya pendidikan afirmasi dokter tahun 2022

Maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar
Rp 110.650.000,- (Seratus Sepuluh Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), yang
akan dibayarkan secara langsung (LS) melalui KPPN Jakarta VII. PIHAK KESATU
sepakat atas jumlah tagihan dari PIHAK KEDUA akan dibayarkan pada Bank BNI
dengan nomor rekening : 0784000031, NPWP: 00.173.478.9-323.000

Demikian Berita Aca ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung

Akemat, S.Kp, M.Kes Prof Prof. Dr. Dyah Wulan Sumekar RW, SKM.,M.Kes.
NIP 19681028199403100 NIP 197206281997022001