PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

BADAN PENDAPATAN DAERAH (BAPENDA)

Jl. Ahmad Kirang No. 39, Mamuju-Sulbar Kode Pos 91511 Telp./Fax 0426 2329716
Website : http://bapenda.mamujukab.go.id Email : bapendamamuju@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK – LS PIHAK KETIGA

Nomor : 990/ /XII/2022/Bapenda
Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :
1. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2022 telah dilaksanakan sesuai
ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Mamuju Nomor 08
Tahun 2021 dan Peraturan Bupati Mamuju Nomor 32 Tahun 2021 tentang Penjabaran
APBD dan DPA-SKPD masing-masing.
2. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Penatausahaan Anggaran telah disusun
dengan lengkap dan benar, disimpan oleh satuan kerja Perangkat Daerah kami dan siap untuk
diaudit sewaktu –waktu
3. Kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggungjawab secara formil dan
materil serta kebenaran perhitungan terhadap :
a. Surat Pengantar SPP-LS;
b. Ringkasan SPP-LS;
c. Lampiran SPP-LS;
d. Lampiran SPM-LS;
e. Salinan SPD;
f. Surat Rekomendasi;
g. Nota Pesanan Barang;
h. Berita Acara Pembayaran;
i. Berita Acara Serah Terima Barang;
j. Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Pekerjaan;
k. Kwitansi Bermaterai;
l. Bukti Potongan Pajak (PPN, PPh).
4. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Daerah,
kami bersedia menyetorkan kerugian Daerah tersebut ke Kas Daerah
5. Dalam hal terjadi permasalahan hukum yang diakibatkan Anggaran ini menjadi tanggungjawab
kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak dibawah
tekanan.

Mamuju, 16 Desember 2022

PPTK, PIHAK KEDUA

IRWAN SETIAWAN
AMRULLAH, SP
NIP. 196910042003121009

PEJABAT BENDAHARA
PENATAUSAHAAN PENGELUARAN,
KEUANGAN,

ANDI JASMIDAH NUR

ANDI NURNANENGSI, SE NIP. 198401012014072006
NIP. 198309082007012005

Mengetahui :
PENGGUNA ANGGARAN

Ir. RAKHMAT THAHIR,ST.,M.Si.,IPU.,C.Med

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV.c
NIP. 197211032002121005