PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS MANDOMAI
Jalan : Husada Bakti RT.018 Kelurahan Mandomai 73552

SURAT PESANAN BARANG

No. /Kepeg-07/Md-Kb/12.2015

Pada hari ini SabtuTanggal Dua BelasBulan DesemberTahunDua RibuLimaBelas,

kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Tardi, S.Kep
NIP : 19611212 1984031 018
Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan Bakti Husada RT. 018 Kelurahan Mandomai
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : Tn. Novi Heriyanto
Jabatan : Pemilik Toko Novenk ComputerKuala Kapuas
Nama Perusahaan : TOKO NOVENK COMPUTER
Alamat : Jl. Patih RumbihKuala Kapuas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )
Dalam hal ini PIHAK PERTAMA (I) memberi Perintah kepada PIHAK KEDUA (II) untuk melaksanakan
PekerjaanPenggandaan Pedoman, Peraturan Perundangan, Permenkes dll terkait dengan Program BPJS
Kes.Tahun Anggaran 2015, keperluan Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin dengan perincian
sebagai berikut :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Pembelian Laptop 1 7.000.000,- 7.000.000,-

Jumlah 7.000.000,-

(Terbilang : Tujuh Juta Rupiah)

PIHAK PERTAMA (I) memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA (II) dengan perjanjian, sebagai berikut :
1. Barang yang dipesan diterima di Toko Novenk Computer.
2. Barang yangdipesan harus sesuai dengan jumlah tersebut diatasdalam keadaan baik, dan cukup.
3. Barang tersebut harus diserahkanselambat-lambatnya pada tanggal 19 Desember2015
dengan membuat Berita Serah Terima Hasil Pekerjaan.
4. Bila terjadi keterlambatan pekerjaan sebagaimana point 3 (tiga) karena kelalaian penyedia barang yang
bersangkutan dikenakan denda keterlambatan tersebut sekurang-kurangnya sebesar 1/1000 (satu per
seribu) perhari dari nilai pekerjaan.
5. Pembayaran dilakukan sekaligus dari Belanja Langsung FKTP Mandomai Program Pelayanan Jaminan
Kesehatan Nasional Tahun Anggaran 2015 Kode Rekening: 1.02.1.02.01.01.28.09, (Belanja :
5.2.2.01.01), setelah diadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan dan dibuat Berita Acara Pembayaran.
Demikian Surat Pesanan Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

Toko NOVENK COMPUTER Pengguna Anggaran
Kuala Kapuas,

Tn. NOVI HERIYANTO TARDI, S.Kep

Pengelola NIP. 19611212 198403 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MANDOMAI
Jalan : Husada Bakti RT.018 Kelurahan Mandomai 73552
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor :/TU – 3/04.2015

Pada hari ini Sabtu Tanggal SepuluhBulan OktoberTahunDua RibuLimaBelas,

kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Tn. NOVI HERIYANTO
Jabatan : PemilikTOKO NOVENK COMPUTERKuala Kapuas
Nama Perusahaan : NOVENK COMPUTER
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : RAHMAT SOARJONO
Nip : 19671205 199003 1 009
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan FKTP Mandomai
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan dari :

Program : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan: Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah melakukan PemeriksaanHasil Pekerjaan dari Pihak
Pertama dengan Kondisi baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Pembelian Lap top 1 7.000.000,- 7.000.000,-

Jumlah 7.000.000,-

(Terbilang : Tujuh Juta Rupiah)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) : PIHAK PERTAMA (I) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Toko ‘’ NOVENK COMPUTER”

RAHMAT SOARJONO Tn. NOVI HERIYANTO

NIP. 19671205 199003 1 009 Pengelola

Mengetahui,

Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN,

TARDI, S.Kep
NIP. 19611212 1984031 018 LINA, S.ST
NIP 19900313 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MANDOMAI
Jalan : Husada Bakti RT.018 Kelurahan Mandomai 73552
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : /TU – 3/03.2014

Pada hari ini SabtuTanggal Sembilan BelasBulan DesemberTahunDua RibuLimaBelas,kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : RAHMAT SOARJONO
Nip : 19671205 199003 1 009
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan FKTP Mandomai

Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I), bertindak sebagai Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
FKTP Mandomai Kecamatan Kapuas Barat.

1. Nama : EVENDY, Amd. Kep

Nip : 19741212 199502 1 001
Jabatan : Bendahara Barang FKTP Mandomai Kecamatan Kapuas Barat.

Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan dari :

Program : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan: Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah melakukan PemeriksaanHasil Pekerjaan dari Pihak
Pertama dengan Kondisi baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Pembelian Lap top 1 7.000.000,- 7.000.000,-

Jumlah 7.000.000,-

(Terbilang : Tujuh Juta Rupiah)

Berdasarkan HasilPemeriksaan tersebut makaPihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTA1MA (I) : PIHAK KEDUA (II) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Penyimpan Barang/Pengurus Barang

RAHMAT SOARJONO EVENDY, Amd. Kep

NIP. 19671205 199003 1 009 NIP. 19741212 199402 1 001

Mengetahui,

Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN,

TARDI, S.Kep LINA, S.ST

NIP. 19611212 1984031 018 NIP 19900313 201101 2 002
 CV ANEKA COMPUTER BANJARMASIN
Jl. Sutoyo S Gg Rawastoyo No 27 Banjarmasin

Banjarmasin 12 Maret 2016

Nomor : / C – H / Kps / 04.2015

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Pemeriksaan Barang

Kepada
Yth. Kepala FKTP Melati
Kecamatan Selat
Di –
Kuala Kapuas

Dengan ini mohon diadakan pemeriksaan Barang terhadap Kegiatan Pengadaan

laptop dan Printerterkait dengan Program BPJS Kesehatan Tahun Anggaran 2016,
berdasarkan Surat Pesanan Barang No. ///3.2016
Tanggal 8 Maret 2016.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

Chirstian Tamaputra
pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
Jalan : Melati No

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /TU-3/10.2014

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Belas bulan DesemberTahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Tardi, S.Kep
NIP : 19611212 1984031 018
Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan Bakti Husada RT. 018 Kelurahan Mandomai
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : Tn. Novi Heriyanto
Jabatan : PemilikTOKO NOVENK COMPUTER Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : TOKO NOVENK COMPUTER
Alamat : Jl. Patih RumbihKuala Kapuas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )
Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian serta Sesuai Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan pada:
Program : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan: Peningkatan Kesehatan Masyarakat

Bahwa barang yang diserahkan sudah 100% dalam keadaan baik dan lengkap, maka Pihak Pertama dapat
melakukan pembayaran atas pekerjaan yang telah dilaksanakan Pihak Kedua berdasarkan :
1. DPA SKPD
Nomor : 2/DDPA-SKPD/II/TAHUN 2015
Tanggal : 29 Oktober 2015
Rekening : 1.02.1.02.01.01.28.09 (5.2.2.01.01)

2. Surat Pesanan Barang

Nomor : /TU-3/04.2015
Tanggal : 12 Desember 2015

3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : /TU-3/04.2015
Tanggal : 19Desember 2015

Maka Pelaksana Pekerjaan berhak atas pembayaran 100% x Rp. 7.000.000,-

(Tujuh Juta Rupiah)

Demikian BERITA ACARA Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

Percetakan EDY OFFSET Pengguna Anggaran
Kuala Kapuas,

Tn. NOVI HERIYANTO TARDI, S.Kep

Pengelola NIP. 19611212 198403 1 018
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Entin Surtina Amd, Keb.SKM
NIP : 19680716 199103 2 009
Jabatan Pokok : Bendahara Dana Kapitasi JKN FKTP Melati
Instansi Pelaksana Kegiatan : FKTP Melati Kecamatan Selat
Alamat Kantor Jl. Melati No. 18

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa barang hasil pembelian pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Tahun Anggaran 2016 berupa Belanja Reagen Laboratorium Dana Kapitasi JKN telah diserahkan kepada
Penyimpan / Pengurus dalam keadaan baik dan lengkap dan dicatat oleh
Penyimpan/Pengurus Barang kedalam Daftar Penerimaan Barang sebagaimana di
bawah ini :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Pembelian Strip Kolesterol 9 132.000,- 1.188.000,-

2. Pembelian Strip Asam Urat 5 80.000,- 400.000,-

3 Blood Lanced 100 1 20.000,- 20.000

Jumlah 1.608.000,-

(Terbilang : Satu juta enam ratus delapan ribu rupiah)

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia pencairan dana kegiatan tersebut tidak dapat diproses
lebih lanjut oleh Pejabat Panatausahaan SKPD dan Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani, rohani dan tanpa tekanan dari pihak manapun
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 15 Agustus 2015

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan,

Penyimpan / Pengurus Barang, Bendahara Dana Kapitas JKN Mandomai

Normansyah Entin Surtina, Amd, Keb.SKM

NIP. 19680829 198901 1 002 NIP 19680716 199103 2 009
 SURAT PESANAN BARANG
No. /TU.5/900/PKM.M/VIII/2016

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribuenam Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr Tonun Irawaty P
NIP : 19770728 200501 2009
Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan Kartini No 87 Kapuas
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : Tn. Iberahim, MT
Jabatan : Pemilik
Nama Perusahaan : Apotek Prima
Alamat : Jl. Cilik Riwut No.11 Rt.17
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )
Dalam hal ini PIHAK PERTAMA (I) memberi Perintah kepada PIHAK KEDUA (II) untuk melaksanakan
Pengadaan Reagen Laboratorium terkait dengan Program BPJS Kes.Tahun Anggaran 2016, keperluan
Program Pelayanan Kesehatan dengan perincian sebagai berikut :

No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )

( Rp. )

1. Pembelian Strip Kolesterol 9 132.000,- 1.188.000,-

2. Pembelian Strip Asam Urat 5 80.000,- 400.000,-

3 Blood Lanced 100 1 20.000,- 20.000

Jumlah 1.608.000,-

(Terbilang:(Satu juta enam ratus delapan ribu rupiah)

PIHAK PERTAMA (I) memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA (II) dengan perjanjian, sebagai berikut :
1. Barang yang dipesan diterima di Apotek Prima
2. Barang yangdipesan harus sesuai dengan jumlah tersebut diatasdalam keadaan baik, dan cukup.
3. Barang tersebut harus diserahkan selambat-lambatnya pada tanggal 20 Agustus 2016
dengan membuat Berita Serah Terima Hasil Pekerjaan.
4. Bila terjadi keterlambatan pekerjaan sebagaimana point 3 (tiga) karena kelalaian penyedia barang
yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan tersebut sekurang-kurangnya sebesar 1/1000
(satu per seribu) perhari dari nilai pekerjaan.
5. Pembayaran dilakukan sekaligus dari Belanja Langsung FKTP Melati Program Pelayanan Jaminan
Kesehatan Nasional Tahun Anggaran 2015 Kode Rekening: 1.02.1.02.01.01.28.09, ), setelah
diadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan dan dibuat Berita Acara Pembayaran.
Demikian Surat Pesanan Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

Apotek Prima Pengguna Anggaran

Iberahim, M.T dr Tonun Irawaty panjaitan

Pemilik NIP. 19770728 200501 2 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor :/TU – 3/04.2015

Pada hari ini Sabtu Tanggal dua belas Bulan Maret TahunDua RibuEnam Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Tn.Chirstian Tamaputra
Jabatan : PemilikCV Aneka Computer Banjarmasin
Nama Perusahaan : CV Aneka Computer Banjarmasin
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : Normanyah
Nip : 19680829198901 1 002
Jabatan : Bendahara barang
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan dari :

Program : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan: pengadaan laptop dan Printer
Kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah melakukan PemeriksaanHasil Pekerjaan dari Pihak
Pertama dengan Kondisi baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Pembelian Lap top 1 4.237.000,- 4.237.000,-

2 printer 1 625.000 625.000

Jumlah ,-
4.862.000
(Terbilang :: empat Juta delapan ratus enam puluh dua ribu Rupiah)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) : PIHAK PERTAMA (I) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan CV Aneka Computer Banjarmasin

Normansyah Chirstian Tamaputra

NIP. 19680829 198901 1 002 pemilik

Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN,

dr Tonun Irawaty panjaitan

NIP. 19770728 200501 2 009 Entin surtina
NIP 19680716 199103 2 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : /TU – 3/03.2014

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan BelasBulan Desember TahunDua RibuLimaBelas,kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
2. Nama : RAHMAT SOARJONO
Nip : 19671205 199003 1 009
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan FKTP Mandomai

Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I), bertindak sebagai Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
FKTP Mandomai Kecamatan Kapuas Barat.

2. Nama : EVENDY, Amd. Kep

Nip : 19741212 199502 1 001
Jabatan : Bendahara Barang FKTP Mandomai Kecamatan Kapuas Barat.

Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan dari :

Program : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan: Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah melakukan PemeriksaanHasil Pekerjaan dari Pihak
Pertama dengan Kondisi baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Pembelian Lap top 1 7.000.000,- 7.000.000,-

Jumlah 7.000.000,-

(Terbilang : Tujuh Juta Rupiah)

Berdasarkan HasilPemeriksaan tersebut makaPihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTA1MA (I) : PIHAK KEDUA (II) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Penyimpan Barang/Pengurus Barang

RAHMAT SOARJONO EVENDY, Amd. Kep

NIP. 19671205 199003 1 009 NIP. 19741212 199402 1 001

Mengetahui,

Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN,

TARDI, S.Kep LINA, S.ST

NIP. 19611212 1984031 018 NIP 19900313 201101 2 002
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : /TU-3/10.2014

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Belas bulan Agustus Tahun Dua Ribu Eanam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr Tonun Irawaty P
NIP : 19770728 200501 2 009
Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan Kartini No 87 Kapuas
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : Tn. Iberahim, MT
Jabatan : Pemilik Apotek Prima
Nama Perusahaan : Apotek Prima
Alamat : Jl. Cilik Riwut No.11 Rt.XVII
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )
Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian serta Sesuai Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan pada:
Program : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan : Pengadaan Reagen Laboratorium Program JKN pada PKM Melati

Bahwa barang yang diserahkan sudah 100% dalam keadaan baik dan lengkap, maka Pihak Pertama dapat
melakukan pembayaran atas pekerjaan yang telah dilaksanakan Pihak Kedua berdasarkan :
1. DPA SKPD
Nomor : 2/DDPA-SKPD/II/TAHUN 2016
Tanggal : 04 Januari 2016
Rekening : 1.02.1.02.01.01.28.09

2. Surat Pesanan Barang

Nomor : 796.1/TU.5/900/PKM.M/VIII/2016 /TU-3/04.2015
Tanggal : 12 Agustus 2016

3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : /TU-3/04.2015
Tanggal : 15 Agustus 2016

Maka Pelaksana Pekerjaan berhak atas pembayaran 100% x Rp. 1.608.000,-

(Satu juta enam ratus delapan ribu rupiah)

Demikian BERITA ACARA Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

Apotek Prima Pengguna Anggaran

Tn. Iberahim, MT dr Tonun Irawaty panjaitan

Pemilik NIP. 19770728 200501 2 009
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : /TU-3/10.2014

Pada hari ini selasa tanggal lima Belasbulan Desember Tahun Dua Ribu lima Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : dr Tonun Irawaty P
NIP : 19770728 200501 2 009
Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan Kartini No 87 Kuala Kapuas
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : Erna
Jabatan : Pengelola
Nama Perusahaan : PT Borneo Prima Utama jaya
Alamat : Jl. Cempaka besar No 38 Rt 003 mawar Banjarmasin Tengah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )
Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian serta Sesuai Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan pada:
Program : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan: pengadaan laptop dan Printer untk P.Care Program JKN

Bahwa barang yang diserahkan sudah 100% dalam keadaan baik dan lengkap, maka Pihak Pertama dapat
melakukan pembayaran atas pekerjaan yang telah dilaksanakan Pihak Kedua berdasarkan :
1. DPA SKPD
Nomor : 2/DDPA-SKPD/II/TAHUN 2015
Tanggal : 29 Oktober 2015
Rekening : 1.02.1.02.01.01.28.09

2. Surat Pesanan Barang

Nomor : /TU-3/04.2015
Tanggal : 12 Desember 2015

3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : /TU-3/04.2015
Tanggal : 15 Desember 2015

Maka Pelaksana Pekerjaan berhak atas pembayaran 100% x Rp. 9.274.773

(Sembilan juta dua ratus tujuh puluh empat ribu tujuh ratus tujuh puluh tiga rupiah)
Demikian BERITA ACARA Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

PT Borneo Prima Utama Jaya Pengguna Anggaran

Erna dr Tonun Irawaty panjaitan

Pengelola NIP. 19770728 200501 2 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : /TU.5/900/PKM.M/VIII/2016/TUdhdsjhdfiorfgkmbnndk/04.2015

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Tn. Iberahim, MT
Jabatan : Pemilik Apotek Prima
Nama Perusahaan : Apotek Prima
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : Normansyah
Nip : 19680829 198901 1 002
Jabatan : Bendahara barang
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan dari :

Program : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan : Pengadaan Reagen Laboratorium Program JKN pada PKM Melati
Kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah melakukan PemeriksaanHasil Pekerjaan dari Pihak Pertama
dengan Kondisi baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )

( Rp. )

1. Pembelian Strip Kolesterol 9 132.000,- 1.188.000,-

2. Pembelian Strip Asam Urat 5 80.000,- 400.000,-

3 Blood Lanced 100 1 20.000,- 20.000

Jumlah 1.608.000,-

(Terbilang : Satu juta enam ratus delapan ribu rupiah)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) : PIHAK PERTAMA (I) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Apotek Prima

Normansyah Tn. Iberahim, MT

NIP. 19680829 198901 1 002 Pemilik

Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN,

dr Tonun Irawaty panjaitan Entin surtina

NIP. 19770728 200501 2 009 NIP 19680716 199103 2 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor :/TU – 3/04.2015

Pada hari ini Selasa Tanggal lima belas Bulan Desember TahunDua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Erna
Jabatan : Pengelola
Nama Perusahaan : PT Borneo Prima Utama Jaya
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : Normanyah
Nip : 19680829 198901 1 002
Jabatan : Bendahara barang
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan dari :

Program : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan: pengadaan Pc Computer dan Printer
Kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah melakukan PemeriksaanHasil Pekerjaan dari Pihak
Pertama dengan Kondisi baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Pembelian PC Computer dan 1 set 6.994.091,- 6.994.091,-

printer

Jumlah ,-
6.994.091
(Terbilang ::Enam juta sembilan ratus sembilan puluh empat ribu sembilan puluh satu rupiah)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) : PIHAK PERTAMA (I) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan PT Borneo Prima jaya Utama

Erna
Normansyah Pengelola
NIP. 19680829 198901 1 002

Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN,

dr Tonun Irawaty panjaitan

NIP. 19770728 200501 2 009 Entin surtina
NIP 19680716 199103 2 009
 APOTEK PRIMA
Jl. Cilik Riwut No.11, Kel. Selat Dalam, Kuala Kapuas

Kuala Kapuas 15 Agustus 2016

Nomor : / C – H / Kps / 04.2015

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Pemeriksaan Barang

Kepada
Yth. Kepala FKTP Melati
Kecamatan Selat
Di –
Kuala Kapuas

Dengan ini mohon diadakan pemeriksaan Barang terhadap Kegiatan Pengadaan

Reagen Laboratorium terkait dengan Program BPJS Kesehatan Tahun Anggaran 2016,
berdasarkan Surat Pesanan Barang No. / / /12.2015
Tanggal 15 Agustus 2016.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

Tn. Iberahim, MT
Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

No. /TU-3/04.2015

Pada hari ini Rabu Tanggal SatuBulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. ADELINA YUNUS
NIP : 19581129 1989022 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Jalan Kenanga No.42 Kuala Kapuas
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : AHMAD EFFENDI
Jabatan : Manager Hotel” ALMADANI” Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : Hotel ”ALMADANI”
Alamat : Jl. Patih Rumbih No.14 Kuala Kapuas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dalam hal ini PIHAK PERTAMA (I) memberi Perintah kepada PIHAK KEDUA (II) untuk Pengadaan Kamar
Penginapan Kegiatan Pelayanan Masyarakat Miskin Tahun Anggaran 2015 dengan perincian sebagai
berikut :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Penginapan Peserta 16 kamar x 1 hr 200.000,- 3.200.000,-

Jumlah 3.200.000,-
(Terbilang : Tiga juta dua ratus ribu rupiah)

Dengan Perjanjian sebagai berikut :

1. Kamar Penginapan yang dipesan diserahterimakan kepada Panitia Kegiatan Pelayanan Masyarakat
Miskin Tahun Anggaran 2015.
2. Kamar Penginapan yang dipesan harus sesuai dengan jumlah tersebut diatas, dalam keadaan
BAIK/CUKUP dan segala biaya ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
3. Kamar Penginapan tersebut diserahkan pada saat pelaksanaan Pertemuan, selambat-lambatnya pada
tanggal 3 April2014.
4. Kelalaian penyediaan barang kepada PIHAK KEDUA di kenakan denda sebesar 1 o/oo (satu per seribu)
dari setiap hari keterlambatan, atau setinggi-tingginya 5 % dari harga.
5. Pembayaran atas pekerjaan ini dibebankan pada DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Tahun 2015.

Demikian Surat Perjanjian Sewa Menyewa ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan Hotel ”ALMADANI”
Kabupaten Kapuas, Kuala Kapuas,

Dr.ADELINA YUNUS AHMAD EFFENDI

NIP. 19581129 1989022 002 Manager

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :/TU – 3/04.2015

Pada hari ini SelasaTanggalTiga BulanApril Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama :AHMAD EFFENDI
Jabatan : Manager Hotel ” ALMADANI ” Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : Hotel ” ALMADANI ”
Alamat : Jl. Patih Rumbih No.14 Kuala Kapuas
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : MASRAN, S.Sos
Nip : 19670520 198703 1 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas nomor : 027/TU-2/000/01.2015 tgl 02 Januari 2015
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)
Dasar :
a. SPSM nomor : /TU-3/04.2015 Tanggal 14 April 2015
b. Surat Permohonan Pemeriksaan dari Pengelola Hotel “ALMADANI”
Nomor : /HT-Almadani/Kps/10/2014 tanggal 3 April 2014.

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan dari :

Program : Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan: Pelayanan Masyarakat Miskin
Kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah melakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama dengan
Kondisi baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut :

Spesifikasi
Harga Satuan Jumlah Berdasarkan SPB
No Nama Barang/Jasa Banyaknya Keterangan
(Rp) (Rp) Tidak
Sesuai
Sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8
Baik & Lengkap
1. Penginapan Peserta 16 kmr x 1 hr 200.000,- 3.200.000,- 

JUMLAH 3.200.000,-
Terbilang :// Tiga juta dua ratus ribu rupiah//

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) : PIHAK PERTAMA (I) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Hotel ”ALMADANI”

MASRAN, S.SOS AHMAD EFFENDI

NIP. 19670520 198703 1 005 Manager

Mengetahui,

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. ADELINA YUNUS ADI PURNOMO, SKM,MM

NIP. 19581129 198902 2 002 NIP 19660118 198801 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :/TU – 3/04.2015

Pada hari ini SelasaTanggal Empat BelasBulanApril Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : MASRAN, S.Sos
NIP : 19670520 198703 1 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas nomor : 027/TU-2/000/01.2015 tgl 02 Januari 2015
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I), bertindak sebagai Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.
2. Nama : RICO SULISMANTO, S.KEP
Nip : 1984011 1200501 1 002
Jabatan : Penyimpan Barang/Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan melalui :

Program : Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan: Pelayanan Masyarakat Miskin

Kepada Pihak Kedua dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )

( Rp. )

1. Penginapan Peserta 16 kamar x 1 hr 200.000,- 3.200.000,-

Jumlah 3.200.000,-
(Terbilang : Tiga juta dua ratus ribu rupiah)
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTAMA (I) : PIHAK KEDUA (II) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Penyimpan Barang/Pengurus Barang

MASRAN, S.SOS RICO SULISMANTO, S.KEP

NIP. 19670520 198703 1 005 NIP. 1984011 1200501 1 002

Mengetahui,

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. ADELINA YUNUS ADI PURNOMO, SKM,MM

NIP. 19581129 198902 2 002 NIP 19660118 198801 1 001

HOTEL – ALMADANI
Jln. Patih Rumbih N0. 14 Telp. (0513) 23312
KUALA KAPUAS ( KAL – TENG )

Kuala Kapuas, 14 April 2015

Nomor : /HT-Almadani/Kps/10/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Pemeriksaan Barang

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas
Di –
Kuala Kapuas

Dengan ini mohon diadakan pemeriksaan Barang terhadap Pengadaan kamar

penginapan pada Kegiatan Pelayanan Masyarakat Miskin Tahun Anggaran 2015,
berdasarkan Surat Perjanjian Sewa Menyewa No. /TU-3/04. 2015 tanggal 14 April
2015, berkas terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang bermohon,
 AHMAD EFFENDI

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /TU-3/10.2014

Pada hari ini Senin tanggal Enambulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : dr. ADELINA YUNUS
NIP : 19581129 1989022 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AHMAD EFFENDI

Jabatan : Manager Hotel ” ALMADANI” Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : Hotel “ALMADANI”Kuala Kapuas
Alamat : Jl. Patih Rumbih No.14Kuala Kapuas

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian serta Sesuai Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan pada:
Program : Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat (Askessos)
Bahwa barang yang diserahkan sudah 100% dalam keadaan baik dan lengkap, maka Pihak Pertama dapat
melakukan pembayaran atas pekerjaan yang telah dilaksanakan Pihak Kedua berdasarkan :
1. DPA SKPD
Nomor : 2/DPA-SKPD/II/TAHUN 2015
Tanggal : 25 Agustus 2014
 Rekening : 1.02.1.02.01.28.01 5.2.2.07.02
2. Surat Perjanjian Sewa Menyewa
Nomor : /TU-3/10.2014
Tanggal : 1 April 2014
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : /TU-3/10.2014
Tanggal : 3 April2014

Maka Pelaksana Pekerjaan berhak atas pembayaran 100% x Rp. 3.200.000,-

(Tiga juta dua ratus ribu rupiah)

Demikian BERITA ACARA Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hotel “ALMADANI” Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Kuala Kapuas, Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,

AHMAD EFFENDI Dr. ADELINA YUNUS

Manager NIP.19581129 198902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

No. /TU-3/10.2014

Pada hari ini Rabu Tanggal SatuBulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. ADELINA YUNUS
NIP : 19581129 1989022 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Jalan Kenanga No.42 Kuala Kapuas
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : AHMAD EFFENDI
Jabatan : Manager Hotel” ALMADANI” Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : Hotel ”ALMADANI”
Alamat : Jl. Patih Rumbih No.14 Kuala Kapuas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dalam hal ini PIHAK PERTAMA (I) memberi Perintah kepada PIHAK KEDUA (II) untuk Pengadaan Ruangan
Aula untuk Kegiatan Kegiatan Pelayanan Masyarakat Miskin Tahun Anggaran 2015 dengan perincian
sebagai berikut :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Ruangan Aula 1 Ruangan x 2 hr 750.000,- 1.500.000,-

Jumlah 1.500.000,-
(Terbilang : Satu juta lima ratus ribu rupiah)

Dengan Perjanjian sebagai berikut :

1. Ruangan Aula `yang dipesan diserahterimakan kepada Panitia Format Laporan, Pedoman, Peraturan
Perundangan, Permenkesdll terkait dengan Program BPJS Kes.Tahun Anggaran 2015
2. Ruangan Aula yang dipesan harus sesuai dengan jumlah tersebut diatas, dalam keadaan BAIK/CUKUP
dan segala biaya ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
3. Ruangan Aula tersebut diserahkan pada saat pelaksanaan Pertemuan, selambat-lambatnya pada
tanggal 14 April 2015.
4. Kelalaian penyediaan barang kepada PIHAK KEDUA di kenakan denda sebesar 1 o/oo (satu per seribu)
dari setiap hari keterlambatan, atau setinggi-tingginya 5 % dari harga.
5. Pembayaran atas pekerjaan ini dibebankan pada DPA-SKPDDinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Tahun 2015.

Demikian Surat Perjanjian Sewa Menyewa ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan Hotel ”ALMADANI”
Kabupaten Kapuas, Kuala Kapuas,

Dr.ADELINA YUNUS AHMAD EFFENDI

NIP. 19581129 1989022 002 Manager
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :/TU – 3/04.2015

Pada hari ini SelasaTanggalTigaBulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :AHMAD EFFENDI
Jabatan : Manager Hotel ” ALMADANI ” Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : Hotel ” ALMADANI ”
Alamat : Jl. Patih Rumbih No.14 Kuala Kapuas
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : MASRAN, S.Sos
Nip : 19670520 198703 1 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas nomor : 027/TU-2/000/01.2015 tgl 02 Januari 2015
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)
Dasar :
a. SPSM nomor : /TU–3/04.2015 tanggal 07 April 2015
b. Surat Permohonan Pemeriksaan dari Pengelola Hotel “ALMADANI”
Nomor : /HT-Almadani/Kps/10/2014 tanggal 14 April 2015.

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan dari :

Program : Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan: Pelayanan Masyarakat Miskin

Kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah melakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama dengan
Kondisi baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )

( Rp. )

1. Ruangan Aula 1 Ruangan x 2 hr 750.000,- 1.500.000,-

Jumlah 1.500.000,-
(Terbilang : Satu juta lima ratus ribu rupiah)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) : PIHAK PERTAMA (I) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Hotel ”ALMADANI”

MASRAN, S.SOS AHMAD EFFENDI

NIP. 19670520 198703 1 005 Manager

Mengetahui,

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. ADELINA YUNUS ADI PURNOMO, SKM,MM

 NIP. 19581129 198902 2 002 NIP 19660118 198801 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :/TU – 3/04.2015

Pada hari ini SelasaTanggal Empat BelasBulanApril Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
3. Nama : MASRAN, S.Sos
NIP : 19670520 198703 1 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
: Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas nomor : 027/TU-2/000/01.2015 tgl 02 Januari 2015
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I), bertindak sebagai Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.
4. Nama : RICO SULISMANTO, S.KEP
Nip : 1984011 1200501 1 002
Jabatan : Penyimpan Barang/Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan melalui :

Program : Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan: Pelayanan Masyarakat Miskin

Kepada Pihak Kedua dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )

( Rp. )

1. Ruangan Aula 1 Ruangan x 2 hr 750.000,- 1.500.000,-

Jumlah 1.500.000,-
(Terbilang : Satu juta lima ratus ribu rupiah)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTAMA (I) : PIHAK KEDUA (II) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Penyimpan Barang/Pengurus Barang

MASRAN, S.SOS RICO SULISMANTO, S.KEP

NIP. 19670520 198703 1 005 NIP. 1984011 1200501 1 002

Mengetahui,

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. ADELINA YUNUS ADI PURNOMO, SKM,MM

NIP. 19581129 198902 2 002 NIP 19660118 198801 1 001
 HOTEL – ALMADANI
Jln. Patih Rumbih N0. 14 Telp. (0513) 23312
KUALA KAPUAS ( KAL – TENG )

Kuala Kapuas, 14 April 2015

Nomor : /HT-Almadani/Kps/10/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Pemeriksaan Barang

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas
Di –
Kuala Kapuas

Dengan ini mohon diadakan pemeriksaan Barang terhadap Pengadaan Ruangan

Aula pada Kegiatan Kegiatan Pelayanan Masyarakat Miskin Tahun Anggaran 2015,
berdasarkan Surat Perjanjian Sewa Menyewa No. /TU-3/10/2014 tanggal 1berkas
terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

AHMAD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /TU-3/10.2014

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : dr. ADELINA YUNUS
NIP : 19581129 1989022 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AHMAD EFFENDI

Jabatan : Manager Hotel ” ALMADANI” Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : Hotel “ALMADANI”Kuala Kapuas
Alamat : Jl. Patih Rumbih No.14Kuala Kapuas

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian serta Sesuai Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan pada:
Program : Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan: Pelayanan Masyarakat Miskin

Bahwa barang yang diserahkan sudah 100% dalam keadaan baik dan lengkap, maka Pihak Pertama dapat
melakukan pembayaran atas pekerjaan yang telah dilaksanakan Pihak Kedua berdasarkan :
1. DPA SKPD
Nomor : 2/DPA-SKPD/II/TAHUN 2015
Tanggal : 25 Agustus 2014
Rekening : 1.02.1.02.01.28.01 5.2.2.07.03
2. Surat Perjanjian Sewa Menyewa
Nomor : /TU-3/10.2014
Tanggal : 1 April 2014
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : /TU-3/10.2014
Tanggal : 3 April2014

Maka Pelaksana Pekerjaan berhak atas pembayaran 100% x Rp. 1.500.000,-

( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ).

Demikian BERITA ACARA Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hotel “ALMADANI” Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Kuala Kapuas, Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,
AHMAD EFFENDI Dr. ADELINA YUNUS
Manager NIP.19581129 198902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

No. /TU-3/04.2015

Pada hari ini SelasaTanggalEmpat BelasBulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. ADELINA YUNUS
NIP : 19581129 1989022 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Jalan Kenanga No.42 Kuala Kapuas
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : AHMAD EFFENDI
Jabatan : Manager Hotel” ALMADANI” Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : Hotel ”ALMADANI”
Alamat : Jl. Patih Rumbih No.14 Kuala Kapuas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dalam hal ini PIHAK PERTAMA (I) memberi Perintah kepada PIHAK KEDUA (II) untuk Pengadaan Kamar
Penginapan Kegiatan Kegiatan Pelayanan Masyarakat Miskin Tahun Anggaran 2015 dengan perincian
sebagai berikut :
No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )
( Rp. )

1. Penginapan Peserta 16 kamar x 1 hr 200.000,- 3.200.000,-

Jumlah 3.200.000,-

(Terbilang : Tiga juta dua ratus ribu rupiah

Dengan Perjanjian sebagai berikut :

1. Kamar Penginapan yang dipesan diserahterimakan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.
2. Kamar Penginapan yang dipesan harus sesuai dengan jumlah tersebut diatas, dalam keadaan
BAIK/CUKUP dan segala biaya ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
3. Kamar Penginapan tersebut diserahkan pada saat pelaksanaan Kegiatan Pertemuan, selambat-
lambatnya pada tanggal 15 April 2015.
4. Kelalaian penyediaan barang kepada PIHAK KEDUA di kenakan denda sebesar 1 o/oo (satu per seribu)
dari setiap hari keterlambatan, atau setinggi-tingginya 5 % dari harga.
5. Pembayaran atas pekerjaan ini dibebankan pada DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Tahun 2015.

Demikian Surat Perjanjian Sewa Menyewa ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan Hotel ”ALMADANI”
Kabupaten Kapuas, Kuala Kapuas,

Dr.ADELINA YUNUS AHMAD EFFENDI

 NIP. 19581129 1989022 002 Manager

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :/TU – 3/04.2015

Pada hari ini RabuTanggalLima BelasBulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : AHMAD EFFENDI
Jabatan : Manager Hotel ” ALMADANI ” Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : Hotel ” ALMADANI ”
Alamat : Jl. Patih Rumbih No.14 Kuala Kapuas
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama : MASRAN, S.Sos

Nip : 19670520 198703 1 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas nomor : 027/TU-2/000/01.2015 tgl 02 Januari 2015
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)
Dasar :
a. SPSM nomor : /TU-3/04.2015 Tanggal 14 April 2015
b. Surat Permohonan Pemeriksaan dari Pengelola Hotel “ALMADANI”
Nomor : /HT-Almadani/Kps/10/2014 tanggal 3 April 2014.

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan dari :

Program : Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan: Pelayanan Masyarakat Miskin
Kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah melakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama dengan
Kondisi baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut :

Spesifikasi
Harga Satuan Jumlah Berdasarkan SPB
No Nama Barang/Jasa Banyaknya Keterangan
(Rp) (Rp) Tidak
Sesuai
Sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Penginapan Peserta 16 kmr x 1 hr 200.000,- 3.200.000,-


Baik & Lengkap

3.200.000,-
JUMLAH
Terbilang :// Tiga juta dua ratus ribu rupiah//

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) : PIHAK PERTAMA (I) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Hotel ”ALMADANI”

MASRAN, S.SOS AHMAD EFFENDI

NIP. 19670520 198703 1 005 Manager

Mengetahui,

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelakasana Teknis Kegiatan (PPTK),

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
 dr. ADELINA YUNUS ADI PURNOMO, SKM,MM
PEMERINTAH
NIP. 19581129 198902 2 002 KABUPATENNIP
KAPUAS
19660118 198801 1 001

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :/TU – 3/04.2015

Pada hari ini SelasaTanggal Empat BelasBulanApril Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
5. Nama : MASRAN, S.Sos
NIP : 19670520 198703 1 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas nomor : 027/TU-2/000/01.2015 tgl 02 Januari 2015
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK PERTAMA (I), bertindak sebagai Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.
6. Nama : RICO SULISMANTO, S.KEP
Nip : 1984011 1200501 1 002
Jabatan : Penyimpan Barang/Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Selanjutnya disebut Sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Bahwa Pihak Pertama menyerahkan hasil pekerjaan melalui :

Program : Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan: Pelayanan Masyarakat Miskin

Kepada Pihak Kedua dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah ( Rp. )

( Rp. )

1. Penginapan Peserta 16 kamar x 1 hr 200.000,- 3.200.000,-

Jumlah 3.200.000,-
(Terbilang : Tiga juta dua ratus ribu rupiah)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut maka Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTAMA (I) : PIHAK KEDUA (II) :

Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Penyimpan Barang/Pengurus Barang

MASRAN, S.SOS RICO SULISMANTO, S.KEP

NIP. 19670520 198703 1 005 NIP. 1984011 1200501 1 002

Mengetahui,

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. ADELINA YUNUS ADI PURNOMO, SKM,MM

NIP. 19581129 198902 2 002 NIP 19660118 198801 1 001
 HOTEL – ALMADANI
Jln. Patih Rumbih N0. 14 Telp. (0513) 23312
KUALA KAPUAS ( KAL – TENG )

Kuala Kapuas, 14 April 2015

Nomor : /HT-Almadani/Kps/10/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Pemeriksaan Barang

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas
Di –
Kuala Kapuas
Dengan ini mohon diadakan pemeriksaan Barang terhadap Pengadaan kamar
penginapan pada Kegiatan Kegiatan Pelayanan Masyarakat Miskin Tahun Anggaran 2015,
berdasarkan Surat Perjanjian Sewa Menyewa No. /TU-3/04. 2015 tanggal berkas
terlampir

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

AHMAD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 – 23364 – 23340
Fax. (0513) 23364, E-mail: dinkeskapuas@telkom.net, Kuala Kapuas 73514

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /TU-3/10.2014

Pada hari ini Senin tanggal Enambulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : dr. ADELINA YUNUS
NIP : 19581129 1989022 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AHMAD EFFENDI

Jabatan : Manager Hotel ” ALMADANI” Kuala Kapuas
Nama Perusahaan : Hotel “ALMADANI”Kuala Kapuas
Alamat : Jl. Patih Rumbih No.14Kuala Kapuas

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian serta Sesuai Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan pada:
Program : Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat (Askessos)
Bahwa barang yang diserahkan sudah 100% dalam keadaan baik dan lengkap, maka Pihak Pertama dapat
melakukan pembayaran atas pekerjaan yang telah dilaksanakan Pihak Kedua berdasarkan :
4. DPA SKPD
Nomor : 2/DPA-SKPD/II/TAHUN 2015
Tanggal : 25 Agustus 2014
Rekening : 1.02.1.02.01.28.01 5.2.2.07.02
5. Surat Perjanjian Sewa Menyewa
Nomor : /TU-3/10.2014
Tanggal : 1 April 2014
6. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : /TU-3/10.2014
Tanggal : 3 April2014

Maka Pelaksana Pekerjaan berhak atas pembayaran 100% x Rp. 3.200.000,-

(Tiga juta dua ratus ribu rupiah)

Demikian BERITA ACARA Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hotel “ALMADANI” Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Kuala Kapuas, Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,

AHMAD EFFENDI Dr. ADELINA YUNUS

Manager NIP.19581129 198902 2 002