PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

Nama Pegawai : RINI RESTIWI, Amd

NIP : 19701027 199503 2 002
Pangkat Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit Organisasi : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah
JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : RINI RESTIWI, Amd
b. NIP : 19701027 199503 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
d. Jabatan : Sanitarian Penyelia
e. Unit Organisasi : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr NIKEN YULIANI UNTARI
b. NIP : 19780813 200701 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Penunjang Medis
e. Unit Organisasi : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Organisasi :
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr NIKEN YULIANI UNTARI 1 Nama RINI RESTIWI, Amd
2 NIP 19780813 200701 2 008 2 NIP 19701027 199503 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis dan 4 Jabatan Sanitarian Penyelia
5 Unit Organisasi Penunjang Medis
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 5 Unit Organisasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/ WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan pelaksanaan Kegiatan Kesehatan 0.1 13 Dokumen 100MUTU 12 Bulan $ -
Lingkungan ,menyusun rencana tahunan dan bulanan

2 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan ,melakukan 0.2 12 Dokumen 100 12 Bulan $ -

pemeriksaan objek kelompok II secara canggih

3 Tindak lanjut pengawasan menentutan diagnosa dan traetment 0.18 300 Kali 100 12 Bulan $ -
interversi objek kelompok II secara canggih

4 Melakukan pengamatan Kesehatan lingkungan Melakukan 0.01 15 Dokumen 100 12 Bulan $ -

Pengumpulan data secara sekunder
5 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan melakukan 0.07 36 Sampel 100 12 Bulan $ -
pengambilan sampel dan objek kelompok II secara konvensional
6 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan,melakukan 0.08 20 Dokumen 100 12 Bulan $ -
pemeriksaan objek kelompok II secara convensional

7 Kegiatan penunjang tugas sanitaian,mengikuti seminar di 1 1 Sertifikat 100 12 Bulan $ -

bidang kesehatan lingkungan /kesehatan sebagai peserta

JUMLAH 0 0
Surakarta, 04 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr NIKEN YULIANI UNTARI RINI RESTIWI, Amd

NIP.19780813 200701 2 008 NIP.19701027 199503 2 002
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGA

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
Kuant/Output Kual/ Waktu
1 2 3 4 Mutu
5 6
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1 TUGAS TAMBAHAN
2 KREATIFITAS
Nilai Capaian SKP
AN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : RINI RESTIWI, Amd

NIP : 19701027 199503 2 002
TARGET AK REALISASI
Waktu Biaya Kuant/Output Kual/ Waktu Biaya
6 7 8 9 Mutu
10 11 12
0 0 0.1 7 Dokumen 80 6 Bulan $ -

0 0 0.2 6 Dokumen 80 6 Bulan $ -

0 0 0.18 150 Kali 80 6 Bulan $ -

0 0 0.09 8 Dokumen 80 6 Bulan $ -

0 0 0.07 18 Sampel 80 6 Bulan $ -

0 0 0.08 10 Dokumen 80 6 Bulan $ -

0 0 1 1 Sertifikat 78 6 Bulan $ -

Nilai Capaian SKP

Surakarta, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

dr NIKEN YULIANI UNTARI

NIP.19780813 200701 2 008
 PENGHI NILAI
TUNGAN CAPAIAN Persen WaPersen Bia Kuantitas Kualitas Waktu
SKP
13 14
0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0
0

0
0
0
sember 2021
enilai,

ANI UNTARI
00701 2 008
Biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : RINI RESTIWI, Amd

NIP : 19701027 199503 2 002

No Tanggal Uraian
1 2 3

1 01 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021 0

Orientasi Pelayanan = 78 0
Integritas = 79 0
Komitmen = 79.5 0
Disiplin = 79 0
Kerjasama = 80 0
Kepemimpinan = 0
Jumlah = 0
Nilai Rata-Rata = 0 0
PNS

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
4

Kepala Seksi Pelayanan Medis

dan Penunjang Medis

dr NIKEN YULIANI UNTARI

NIP. 19780813 200701 2 008
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN
01 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI
a. Nama RINI RESTIWI, Amd
b. NIP 19701027 199503 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
d. Jabatan Sanitarian Penyelia
e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama dr NIKEN YULIANI UNTARI
b. NIP 19780813 200701 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
d. Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis dan
e. Unit Organisasi Penunjang Medis
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat/Gol.Ruang
d. Jabatan
e. Unit Organisasi
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 0 x 60% 0
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 0 0
2. Integritas 0 0
3. Komitmen 0 0
4. Disiplin 0 0
5. Kerjasama 0 0
6. Kepemimpinan 0 0
Jumlah 0
Nilai Rata-rata 0 0
Nilai Perilaku Kerja 0 X 40 % 0
0
Nilai Prestasi Kerja
0
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal 03 Januari
2022
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal 03 Januari
2022

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal 04 Januari
2022
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL 03 Januari

2022 PEJABAT PENILAI

dr NIKEN YULIANI UNTARI

NIP : 19780813 200701 2 008

10. DITERIMA TANGGAL 04 Januari

2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

RINI RESTIWI, Amd

NIP : 19701027 199503 2 002

11. DITERIMA TANGGAL, 05

Januari 2022PEJABAT YANG
ATASAN
MENILAI

NIP :