FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes 1 Nama RUYANA
2 NIP 19740127 199303 2 002 2 NIP 19730801 201407 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1, Gol III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.1, II/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Wonggeduku Barat 4 Jabatan Pengadministrasi Kesehatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mengurus Administrasi surat menyurat 0 340 Kegiatan 100 12 bulan
2 Merekap Semua Laporan 0 340 Kegiatan 100 12 bulan
3 Memantau catatan medis 0 340 Kegiatan 100 12 bulan
4 Menata rekam medis pasien dan memastikannya terupdate sesuai keadaan pasien 0 340 Kegiatan 100 12 bulan
5 Melakukan pencatatan, pengarsipan dan pengumpulan data pasien 0 340 Kegiatan 100 12 bulan
6 Membuat laporan terkait administrasi 0 340 Kegiatan 100 12 bulan

Jumlah 0

Puday, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes RUYANA

19740127 199303 2 002 19730801 201407 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Desember 2020
TARGET REALISASI PENGHITUNG NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mengurus Administrasi surat menyurat 0 340 Laporan 100 12 bulan 0 0 300 Laporan 80 12 bulan 244.24 81.41
2 Merekap Semua Laporan 0 340 Laporan 100 12 bulan 0 290 Laporan 80 12 bulan 241.29 80.43
3 Memantau catatan medis 0 340 Tindakan 100 12 bulan 0 300 Tindakan 80 12 bulan 244.24 81.41
4 Menata rekam medis pasien dan memastikannya terupdate sesuai 0 340 Tindakan 100 12 bulan 0 290 Tindakan 80 12 bulan 241.29 80.43
keadaan pasien

5 Melakukan pencatatan, pengarsipan dan pengumpulan data pasien 0 340 Tindakan 100 12 bulan 0 294 Tindakan 80 12 bulan 242.47 80.82
6 Membuat laporan terkait administrasi 0 340 Tindakan 100 12 bulan 0 306 Tindakan 80 12 bulan 246.00 82.00

Jumlah 0 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
81.08
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Puday, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes

19740127 199303 2 002
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.08 x 60% 48.65 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 81 (Baik)
4. Disiplin 81 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan (Buruk)
7. Jumlah 405 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40 PENILAI ATAS KEBERATAN
81.05
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI
Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes
19740127 199303 2 002
10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
RUYANA
19730801 201407 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
drg. MAWAR TALIGANA, M.Kes
19660726 200212 1 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2020
1. YANG DINILAI
a.      N a m a RUYANA
b.      N I P 19730801 201407 2 001
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Muda Tk.1, II/b
d.      Jabatan/Pekerjaan Pengadministrasi Kesehatan
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Hj. ROSNANI, SKM.,M.Kes
b.      N I P 19740127 199303 2 002
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.1, Gol III/d
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Wonggeduku Barat
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a drg. MAWAR TALIGANA, M.Kes
b.      N I P 19660726 200212 1 001
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.1, IV/b
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe