BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :14/BASTB/BLUD-RS/KNW/X/2020

Pada hari ini,Rabu tanggal Dua Puluh LimaBulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : MG INTI APRI CARITAS
Jabatan : Direktur PT. COBRA DENTAL INDONESIA
Alamat : JL. PAKUNINGRATAN 69, YOGYAKARTA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : MARHAENA, SKM

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran BLUD RS Konawe
Alamat : Jl. P. Diponegoro No. 301 Kec. Unaaha, Kab. Konawe, Sulawesi Tenggara

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama (I) telah menyerahkan Barang kepada Pihak Kedua (II) dan selanjutnya Pihak Kedua
(II) telah menerima barang dari Pihak Pertama (I) sebagaimana tersebut dalam Daftar Lampiran
Serah Terima Barang.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)
BLUD RS KONAWE PT. COBRA DENTAL INDONESIA
Kuasa Pengguna Anggaran

MARHAENA, SKM MG INTI APRI CARITAS

NIP. 19720411 199202 2 005 Direktur
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR :14/BASTB/BLUD-RS/KNW/X/2020

NO NAMA BARANG JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN

1. 42000000-AKS-004700612 Dental Surgical 10Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN

Instrument-Mouth Mirror
2 42000000-AKS-004700623 Dental Surgical 1 set BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Tooth Forceps Set 12 pcs
3 42000000-AKS-004700024 Dental Surgical 20 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument Explorers / Sonde ECO-1056/Fiq 9
4 42000000-AKS-004700622 Dental Surgical 3 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument- Scissor
5 42000000-AKS-004700621 Dental Surgical 3 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Root Elevator set / Bein
6 42000000-AKS-004719554 Dental Surgical 1 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Root Elevator / Cryer T 780-2
7 42000000-AKS-004719549 DENTA SURGICAL 1 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
INSTRUMENT - ROOT ELEVATOR / CRYER T
8 780/1
42000000-AKS-004700615 Dental Surgical 1 Set BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Pedodontic Tooth Forceps Set
9 42000000-AKS-004700613 Dental Surgical 10 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Mouth Mirror Handle
42000000-AKS-004700663 DENTAL SURGICAL
10 20 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
INSTRUMENT - COTTON AND DRESSING
PLIERS 786-617 FIG.1

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

BLUD RS KONAWE PT. COBRA DENTAL INDONESIA
Kuasa Pengguna Anggaran

MARHAENA, SKM MG INTI APRI CARITAS

NIP. 19720411 199202 2 005 Direktur