Nomor :

Lampiran :
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth . Direktur Jenderal pajak

u.b. Kepala KPP Pratama

Yang Bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : Bendahara
NPWP :
Alamat :
No. Telepon : ( ) ...............
Bertindak selaku : Penyetor/Wajib Bayar

v Pemungut Pajak
Menyatakan telah melakukan Pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :
Nama :
NPWP :
Alamat :
Jenis Pajak :
Masa /Tahun Pajak :
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah Bayar/Setor : Rp.

Terhadap Pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada
:
Nama : PT Cobra Dental Indonesia
NPWP : 02.336.156.1-541.000
Alamat : Jl. Pakuningratan 69 Yogyakarta 55233
Jenis Pajak :
Masa /Tahun Pajak :
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah yg dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp.

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya......................................

..................., Agustus 2020

( Nama Terang Bend Instansi )