KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
Jl. Pucang Jajar Tengah Nomor 56 Surabaya-602282 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5027058 Fax (031) 5028141 Email: admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id

NOTA DINAS
Nomor : UM.01.02/3/13104/2021

Yth. : 1. Ketua Jurusan

2. Ketua Program Studi Luar Lokasi Surabaya
Dari : Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya
Hal : Pelaksanaan Kegiatan LDKM Mhs Tingkat 1 dan 2
Tanggal : 26 November 2021

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan LDKM tahun 2021 dengan Tema
“Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa Membentuk Sikap dan Etika Kepemimpinan yang
Responsif, Kompeten dan Berkarakter”, dengan peserta mahasiswa D3 dan Sarjana Terapan
Jalur Reguler tahun masuk 2020/2021 dan 2021/2022 serta pendamping dari masing masing Prodi,
maka seluruh peserta diwajibkan untuk mengikuti Rapid Test Antigen yang dilaksanakan satu hari
sebelum kegiatan LDKM. Teknis pelaksanaan Rapid Test Antigen akan dilaksanakan di kampus
masing-masing pada pukul 10.00 Wib untuk Prodi dalam kota Surabaya, Sidoarjo dan Bangkalan.
Bagi Prodi yang diluar Kota Surabaya untuk kampus Magetan, Bojonegoro dan Tuban berdasarkan
Lab. yang telah di tunjuk
Tempat penyelenggaraan di HOTEL KARTIKA RAYA Jl. Raya Songgoriti No.17,
Songgokerto, Kec.Batu, Kota Batu Jawa Timur. Daftar Peserta dan pendamping serta Jadwal
pelaksanaan kegiatan LDKM Terlampir

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bambang Hadi Sugito

 DATA JUMLAH PESERTA DAN PENDAMPING LDKM
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
TAHUN 2021
JUMLAH PESERTA
GEL TANGGAL ANGKATAN
NAMA PRODI JUMLAH TOTAL PENJEMPUTAN

Tahun 2020 D3 Sanitasi Surabaya 72

Tahun 2021 D3 Sanitasi Surabaya 76

Pendamping 2
GEL Tahun 2020 S Tr Sanitasi Lingkungan 68
1 - 3 Desember 2021 293 DIREKTORAT
1 Tahun 2021 S Tr Sanitasi Lingkungan 68

Pendamping 4
TIM PEMBUKAAN Direktorat 3
JUMLAH : 293
Tahun 2020 D3 Teknologi Elektro-medis 76
Tahun 2021 D3 Teknologi Elektro-medis 73

Pendamping 5
GEL S Tr Teknologi Rekayasa Elektro-
3 - 5 Desember 2021 Tahun 2020 69 267 DIREKTORAT
2 medis
S Tr Teknologi Rekayasa Elektro-
Tahun 2021 40
medis
Pendamping 4
JUMLAH : 267
D3 Gizi 112
Tahun 2020
D3 Kesehatan Gigi 48
DIREKTORAT
Tahun 2021 D3 Gizi 95

GEL Pendamping 6
5 - 7 Desember 2021 338
3 Tahun 2020 D3 Kebidanan Bangkalan 2020 30
Tahun 2021 D3 Kebidanan Bangkalan 2021 45 Kampus
Pendamping Bangkalan
2
JUMLAH : 338
TAHUN
D3 Keperawatan Sidoarjo 96
2020 Kampus
GEL TAHUN
7 - 9 Desember 2021 D3 Keperawatan Sidoarjo 49 301 Keperawatan
4 2021 Sidoarjo
Pendamping 3
 Tahun 2020 D3 TLM 45 Kampus TLM
Tahun 2021 D3 TLM 47 Surabaya

tahun 2021 D3 Kesehatan Gigi 57

Pendamping 4 DIREKTORAT

JUMLAH : 301
Tahun 2020 S Tr Keperawatan 90
Kampus
Tahun 2021 S Tr Keperawatan 131 Keperawatan
Sutomo Surabaya
Pendamping 3
GEL 9 - 11 Desember
Tahun 2020 S Tr TLM 60 319
5 2021
Tahun 2021 S Tr TLM 33 Kampus TLM
Surabaya
Pendamping 2
JUMLAH : 319
Tahun 2020 D3 Kebidanan Sutomo 69
Tahun 2021 D3 Kebidanan Sutomo 73

Pendamping 2 Kampus
GEL 11 - 13 Desember
Tahun 2020 S Tr Kebidanan 84 279 Kebidanan
6 2021
Sutomo Surabaya
Tahun 2021 S Tr Kebidanan 49

Pendamping 2
JUMLAH : 279
TAHUN
D3 Keperawatan Sutopo 94
2020
TAHUN
D3 Keperawatan Sutopo 98 Kampus
2021
Keperawatan
Pendamping 2 Sutopo Surabaya
GEL 13 - 15 Desember
286
7 2021 Tahun 2020 S Tr Terapi Gigi 44
Tahun 2021 S Tr Terapi Gigi 46
DIREKTORAT
Pendamping 2

JUMLAH : 286
Tahun 2020 D3 Sanitasi Magetan 77
Kampus Sanitasi
Tahun 2021 D3 Sanitasi Magetan 86
Magetan
GEL 17 - 19 Desember Pendamping 2
287
8 2021 Tahun 2020 D3 Kebidanan Magetan 55
Kampus
Tahun 2021 D3 Kebidanan Magetan 65 Kebidanan
Magetan
Pendamping 2
 JUMLAH : 287
Tahun 2020 D3 Keperawatan Soetomo 94
Kampus
Tahun 2021 D3 Keperawatan Soetomo 92 Keperawatan
TIM Penutupan Direktorat 5 Soetomo
Surabaya
Pendamping 5
GEL 19 - 21 Desember
Tahun 2020 D3 Keperawatan Tuban 37 298
9 2021
Tahun 2021 D3 Keperawatan Tuban 50 Kampus
Tahun 2021 D3 Kebidanan Bojonegoro 11 Keperawatan
Tuban
Pendamping 4
JUMLAH : 298
JUMLAH : 2.668

Direktur

drg. Bambang Hadi Sugito, M.Kes

NIP. 196204291993031002
 DAFTAR NAMA PESERTA PENDAMPING DAN JADWAL LDKM
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
TAHUN 2021

NO GELOMBANG TANGGAL PENDAMPING KETERANGAN

Bapak Wadir 3
Kajur Gizi
Kajur Kesehatan Lingkungan
Ka.Prodi D3 Sanitasi Surabaya Acara
1 Gelombang 1 1 - 3 Desember 2021 Ka.Prodi STr Sanitasi Lingkungan Surabaya Pembukaan
LDKM
Koord. Kemahasiswaan Kesling Surabaya
Edi Yulianto
Budi Setiawan
Driver Mobil Wadir 3
Kajur Tekmed
Ka.Prodi D3 Tekmed
Ka.Prodi D4 Tekmed
Koord. Kemahasiswaan
2 Gelombang 2 3 - 5 Desember 2021 Ibu Wadir 2
Ibu Novianasari
Citra Mahaputri
Rizki Rahmawati
Driver Mobil Wadir 2
Ketua Panitia /Kajur KesGi
Erni Sri Rejeki
Shinta Sisca
Nisa Kamila
3 Gelombang 3 5 - 7 Desember 2021
Ka. Prodi D3 Kebidanan Bangkalan
Koord. Kemahasiswaan Kebidanan BGKL
Koord. Kemahasiswaan Gizi
Driver Mobil Ketua
Bapak Wadir 1
4 Gelombang 4 7 - 9 Desember 2021 Ka.Prodi D3 Kep. Sidoarjo
Ka.Prodi D3 Kesehatan Gigi
 Ka. Prodi D3 TLM
Koord. Kemahasiswaan Kep. Sidoarjo
Koord. Kemahasiswaan TLM
Driver Mobil Bapak Wadir 1
Kajur TLM
Ka.Prodi D4 TLM
5 Gelombang 5 9 - 11 Desember 2021 Ka. Prodi STr Keperawatan
Sahlan
Suparman
Kajur Kebidanan
11 - 13 Desember Ka.Prodi D3 Kebidanan Sutomo
6 Gelombang 6
2021
Ka. Prodi STr. Kebidanan
Koor. Kemahasiswaan Kebidanan
Ka. Prodi D3 Keperawatan Sutopo
13 - 15 Desember Ka. Prodi STr. Terapi Gigi
7 Gelombang 7
2021
Koor. Kemahasiswaan Kep. Sutopo
Koor. Kemahasiswaan Kesgi
Ka.Prodi D3 Keb. Magetan
17 - 19 Desember Ka. Prodi D3 Sanitasi Mgtn
8 Gelombang 8
2021
Koord. Kemahasiswaan Keb. Magetan
Koord. Kemahasiswaan
Direktur
Bapak Wadir 3
Ketua Panitia
Kajur Keperawatan
Ka. Prodi D3 Kep. Sutomo Acara
19 - 21 Desember
9 Gelombang 9 Ka. Prodi D3 Kep. Tuban Penutupan
2021
LDKM
Koord. Kemahasiswaan Kep. Sutomo
Koord. Kemahasiswaan Tuban
Ka. Prodi D3 Kebidanan Bojonegoro
Koord. Kemahasiswaan Kebidanan BJN
Miadi
Pringgo Kusumo
Driver Bapak Direktur
Driver Bapak Wadir 3

Direktur

drg. Bambang Hadi Sugito, M.Kes

NIP. 196204291993031002
RUNDOWN - LDKM POLTEKES KEMENKES
1. Event : LDKM Poltekes Kemenkes
2. City : Malang
3. Venue : Hotel Kartika Raya, Batu
4. Time : 01 - 21 Desember 2021

TIME
NO. DUR ACTIVITY DESCRIPTION LOC PIC AUDIO PROPERTY REMARKS
START END

DAY 1
1 - - 1.00 Final Peparation Check All Kebutuhan Campus All Involve Check List All Item All Item Standby
Absensi / Recap
2 - - - Departure Bus Loading & Trip To Malang - Group A & B Campus LO Hospitality
Peserta
3 11:00 12:00 1:00 Arrival Kedatangan Peserta & Bus Loading - Group A & B Hotel LO
Absensi / Recap
Check In / Sharing Room - Cewek & Cowok
Peserta
4 12:00 13:00 1:00 Ishoma Sholat Dzuhur Hotel Crew

Istirahat & Makan Siang

5 13:00 13:30 0:30 Preparation Kegiatan Mengingatkan Peserta Hotel All Involve
Team Menyiapkan Semua Kebutuhan
6 13:30 14:30 1:00 Pembukaan Kegiatan Kesiapan Barisan Tiap Fakultas
Tujuan Kegiatan Pemimpin Upacara Menyiapkan Pasukan / Peserta
Laporan kepada Pemimpin Upacara
Out
Amanat - Membuka Sekaligus Serah Terima All Involve Live
Door
Doa
Pengumuman - Pengumuman
Pasukan Dibubarkan

Pendahuluan Bela Perspektif Bela Negara Serta Wawasan (Maksud & Trainer +
7 14:30 16:00 1:30 In Door Live Alat Tulis & Notebook
Negara Tujuan) Crew
Peranan Mahasiswa Dalam Bela Negara (Dari Masing2 Peserta)
Mahasisa Sebagai Garda Pertahanan
8 16:00 19:00 3:00 Ishoma Sholat Mahgrib & Isya Hotel Crew
 Istirahat & Makan Malam
Pengetahuan Dasar Bela Trainer +
9 19:00 21:30 2:30 Santi Aji Pancasila In Door Live Alat Tulis & Notebook
Negara Crew
Proxy War (Dari Masing2 Peserta)
Wawasan Nusantara / Kebangsaan
Kepemimpinan
4 Pilar Berbangsa & Bernegara
Pendamping
10 21:30 22:00 0:30 Evaluasi Harian Pembagian Tugas Esok In Door
+ Crew
Penulisan Refleksi Harian
Laporan Harian, Nilai2 Apa Yg Didapat
All Team
Menyiap
11 22:00 3:30 5:30 Istirahat Kegiatan Bebas Hotel All Involve kan
Kebutuh
an Besok

Hari ke 2……… hal 2

DAY 2
1 3:00 3:30 0:30 Morning Call Membangunkan Peserta Hotel Crew
Team Menyiapkan Semua Kebutuhan
2 3:30 5:30 2:00 Ibadah Muslim Sholat Subuh Hotel Crew
Non Muslim Ibadah pagi
Preparation Kegiatan
Out Trainer + Play
3 5:30 6:00 0:30 Olah Raga Pagi Stretching, Senam Komando, Poco Poco
Door Crew Back
4 6:00 7:30 1:30 Bersih Diri & Sarapan Laporan Peserta, Doa, Sarapan Bersama Hotel Crew
Preparation Kegiatan
5 7:30 8:00 0:30 Apel Pagi Laporan, Amanat, Pengumuman In Door Crew
Out Trainer +
6 8:00 9:00 1:00 Pra Kondisi Tugu Pahlawan Live
Door Crew
Personal & Inter Personal
Grouping - Yel Yel
Block
Komitment Tiap Kelompok
Membuka Personal & Inter Personal Antar Peserta
Mensimulasikan Kaidah Kaidah
Membangun Nilai Nilai Kelompok
Out Trainer +
7 9:00 12:00 3:00 Aktifitas 1 - Rolling Group A : Live Property Game Fun Game :
Door Crew
Peraturan Baris Berbaris (Dari Panitia) Pengembangan
Potensi Pribadi &
Team, Dengan
Mendahulukan
Tata Upacara Penaikan & Penurunan Bendera Kerja sama &
Kebersamaan
Yang Fun & Refresh
Group B : Jas Hujan
Akan Dibagi 5 Pos
Bommber (Dari Masing2 Peserta) Besar. Tiap Pos 6
Game Yang Sama
Save Boom
Empati Seragam / Baju Senam
Crazy Stick (Dari Masing2 Peserta)
Ball And Pipe
 Soccer Game
Transfer Media
Webs Transfer
Hand Ring
Istirahat & Makan Siang All Involve
8 12:00 13:30 1:30 Ishoma Hotel
Sholat Dzuhur
Out Trainer +
9 13:30 16:30 3:00 Aktifitas 2 - Rolling Group A Ke Group B Live
Door Crew
Group B Ke Group A

Pendamping
10 16:30 17:00 0:30 Apel Sore Laporan, Amanat, Pengumuman In Door
+ Crew

11 17:00 20:00 3:00 Ishoma Kegiatan Bebas, Bersih Diri Hotel All Involve
Istirahat & Makan Malam
Sholat Mahgrib & Isya
Mental Thoughness For The Winner On Hypercompetitif Trainer +
12 20:00 22:30 2:30 Leadership - NLP In Door Live Alat Tulis & Notebook
Era Crew
Garis Besar : Menyiasati Potensi Pribadi Dan Bersama (Dari Masing2 Peserta)
Kondisi Terkini
Siapa Kita
Belief & Mentality
Kunci Sukses
Role Play
Pendamping
13 22:30 23:00 0:30 Evaluasi Harian Pembagian Tugas Esok In Door
+ Crew
Penulisan Refleksi Harian
Laporan Harian, Nilai2 Apa Yg Didapat
All Team
14 23:00 3:30 4:30 Istirahat Kegiatan Bebas Hotel All Involve Menyiapkan
Kebutuhan Besok

Hari ke 3……hal. 3.
DAY 3
1 3:00 3:30 0:30 Morning Call Membangunkan Peserta Hotel Crew

Team Menyiapkan Semua Kebutuhan

2 3:30 5:30 2:00 Ibadah Muslim Sholat Subuh Hotel Crew
Non Muslim Ibadah pagi
Preparation Kegiatan
Out Trainer + Play
3 5:30 7:00 1:30 Olah Raga Pagi Gemu Famire, Follow Your Leader
Door Crew Back
Pendamping
4 7:00 9:00 2:00 Bersih Diri & Sarapan Laporan Peserta, Doa, Sarapan Bersama Hotel
+ Crew

Preparation Kepulangan

Pendamping
5 9:00 10:00 1:00 Apel Pagi - Closing Kegiatan Laporan, Amanat, Pengumuman In Door Live
+ Crew
Serah Terima Kaliandra Ke Poltekes Kemenkes
Penutupan Resmi
Doa
Absensi / Recap
6 10:00 11:00 1:00 Kepulangan Check Out Hotel All Involve
Peserta
Serah Terima Kunci, Dll
Bus Loading & Trip To Kota Asal - Group A & B
 PLOTTING TRANSPORTATION
LDKM MAHASISWA POLTEKES KEMENKES
1. Name of Client : PT. Argo Pesona Indonesia
2. Event / Program : LDKM Mahasiswa Poltekes Kemenkes
3. Time : 01 Des - 21 Des 2021
4. Venue : Hotel Kartika Raya, Batu

ARMADA MEETING POINT

NO ITEM DATE PERSON REMARKS
QTY DUR START FINISH
3 TRANSPORTATION
3.1 Gelombang 1 (Big Bus)
D3 Sanitasi Surabaya 09.00 WIB 11.00 WIB
Prepare 1 Jam
STr Sanitasi Lingkungan 01 Des - 03 Des 293 5 Unit 1 Trips Surabaya Batu Sebelum
Keberangkatan
Pendamping Direktorat Hotel Kartika Raya

3.2 Gelombang 2 (Big Bus)

D3 Teknologi Elektro-
09.00 WIB 11.00 WIB
medis Prepare 1 Jam
S Tr Teknologi Rekayasa 03 Des - 05 Des 267 5 Unit 1 Trips Sebelum
Surabaya Batu
Elektro-medis Keberangkatan
Pendamping Direktorat Hotel Kartika Raya

3.3 Gelombang 3 (Big Bus) 09.00 WIB 11.00 WIB

Prepare 1 Jam
D3 Kesehatan Gigi Surabaya Batu Sebelum
262 5 Unit 1 Trips Keberangkatan
D3 Gizi Direktorat Hotel Kartika Raya
Pendamping
D3 Kebidanan Bangkalan 05 Des - 07 Des 08.00 WIB 11.00 WIB
Prepare 1 Jam
D3 Kebidanan Bangkalan Bangkalan Batu
Sebelum
78 2 Unit 1 Trips Hotel Kartika Raya Keberangkatan
Pendamping Kampus Bangkalan
3.4 Gelombang 4 (Big Bus) 09.00 WIB 11.00 WIB
Prepare 1 Jam
D3 Keperawatan Sidoarjo Sidoarjo Batu Sebelum
148 3 Unit 1 Trips Kampus Keberangkatan
Pendamping Keperawatan
Hotel Kartika Raya
07 Des - 09 Des
D3 TLM 09.00 WIB 11.00 WIB
Prepare 1 Jam
D3 Kesehatan Gigi 153 3 Unit 1 Trips Surabaya Batu Sebelum
Kampus TLM + Keberangkatan
Pendamping Hotel Kartika Raya
Direktorat
3.5 Gelombang 5 (Big Bus) 09.00 WIB 11.00 WIB
Prepare 1 Jam
S Tr Keperawatan Surabaya Batu
Sebelum
224 4 Unit 1 Trips Kampus Keberangkatan
Keperawatan Hotel Kartika Raya
Pendamping 09 Des - 11 Des
Soetomo
S Tr TLM 09.00 WIB 11.00 WIB
Prepare 1 Jam
Pendamping 95 2 Unit 1 Trips Surabaya Batu Sebelum
Keberangkatan
Kampus TLM Hotel Kartika Raya
3.6 Gelombang 6 (Big Bus)
D3 Kebidanan Sutomo 09.00 WIB 11.00 WIB
Prepare 1 Jam
S Tr Kebidanan 11 Des - 13 Des 279 5 Unit 1 Trips Surabaya Batu Sebelum
Kampus Kebidanan Keberangkatan
Pendamping Hotel Kartika Raya
Soetomo

3.7 Gelombang 7 (Big Bus) 09.00 WIB 11.00 WIB

Prepare 1 Jam
D3 Keperawatan Sutopo Surabaya Batu Sebelum
194 3 Unit 1 Trips Kampus Keberangkatan
Pendamping Keperawatan Sutopo
Hotel Kartika Raya
13 Des - 15 Des
S Tr Terapi Gigi 09.00 WIB 11.00 WIB
Prepare 1 Jam
Pendamping 92 2 Unit 1 Trips Surabaya Batu Sebelum
Keberangkatan
Direktorat Hotel Kartika Raya
3.8 Gelombang 8 (Big Bus) 06.00 WIB 11.00 WIB
D3 Sanitasi Magetan Magetan Batu
Prepare 1 Jam
165 3 Unit 1 Trips
Pendamping 17 Des - 19 Des Kampus Sanitasi Hotel Kartika Raya Sebelum
Keberangkatan
D3 Kebidanan Magetan Magetan Batu
122 2 Unit 1 Trips
Pendamping Kampus Kebidanan Hotel Kartika Raya
3.9 Gelombang 9 (Big Bus) 09.00 WIB 11.00 WIB
D3 Keperawatan Soetomo Surabaya Batu
Prepare 1 Jam
TIM Penutupan Direktorat Sebelum
196 3 Unit 1 Trips Keberangkatan
Kampus
Pendamping 19 Des - 21 Des Keperawatan Hotel Kartika Raya
Soetomo
D3 Keperawatan Tuban 06.00 WIB 11.00 WIB
Prepare 1 Jam
D3 Kebidanan Bojonegoro 100 2 Unit 1 Trips Tuban Batu Sebelum
Kampus Keberangkatan
Pendamping Keperawatan
Hotel Kartika Raya