Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Nama :
NIM :
Prodi :
Kelas :
Semester :
Kegiatan :
No Hari / Tanggal Jam Nama Pasien Alamat Kegiatan Jumlah Tanda Tangan
Pembimbing
Lahan Pendidikan
PEMBIMBING PENDIDIKAN PEMBIMBING LAHAN
----------------------------------------- ------------------------------------
MENGETAHUI,
KAPRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN