ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBERSIHAN DAN PERAWATAN DIRI

OLEH:

Kelompok 4

Nama –nama Anggota:

1. VINNY W. M. SELAN
2. GUTLINS M. HURU LUDJI
3. SABDAWATI A. SAFAN
4. MARSELINA BAHUS
5. MARSELA MNANU
6. MIRSA CARVALHO
7. FITRATUN NISA
8. ESTER KOSAT
9. ROSLI SNIUT
10. RIZKI BANUNAEK
11. OTNIAL KAUSE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANTHA

KUPANG
2022
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
tuntunanan-Nya, kami dapat menyelesaikan askep kami yang berjudul “gangguan kebersihan dan
perawatan diri” dengan baik dan tepat waktu.
kami menyadari bahwa dalam menyusun askep jauh dari kesempurnaan.oleh karena itu,
kritik dan saran yang membangun dari pembaca kami harapkan demi penyempurnaan askep ini.

kupang, Mei 2022

penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................iii
Latar Belakang.....................................................................................................................1
Rumusan Masalah................................................................................................................2
Tujuan..................................................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................3
1. Devinisi
2. klasifikasi
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. patway
6. Manifestasi Klinis
7. Komplikasi
8. pemeriksaan penunjang
9. Penatalaksanaan Medis

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................6

3.1 Pengkajian keperawatan...................................................................................6
3.2 Observasi dan peemeriksaan fisik....................................................................7
BAB IV PENUTUP............................................................................................................29
4.1. Kesimpulan.......................................................................................................29
4.2. Saran.................................................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................30
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan
saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak. Stroke adalah sindrom
yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal (atau
global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung
lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, selain menyebabkan kematian stroke juga
akan mengakibatkan dampak untuk kehidupan. Dampak stroke diantaranya, ingatan jadi
terganggu dan terjadi penurunan daya ingat, menurunkan kualitas hidup penderita juga
kehidupan keluarga dan orang-orang di sekelilingnya, mengalami penurunan kualitas
hidup yang lebih drastis, kecacatan fisik maupun mental pada usia produktif dan usia
lanjut dan kematian dalam waktu singkat (Junaidi, 2011).
Stroke masih menjadi masalah kesehatan yang utama karena merupakan
penyebab kematian kedua di dunia. Sementara itu, di Amerika Serikat stroke sebagai
penyebab kematian ketiga terbanyak setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker. Sekitar
795.000 orang di Amerika Serikat mengalami stroke setiap tahunnya, sekitar 610.000
mengalami serangan stroke yang pertama. Stroke juga merupakan penyebab 134.000
kematian pertahun (Goldstein dkk., 2011).
Penelitian Ghani dkk (2016) menyebutkan bahwa faktor risiko dominan penderita
stroke di Indonesia adalah umur yang semakin meningkat, penyakit jantung koroner,
diabetes melitus, hipertensi, dan gagal jantung. Namun demikian stroke juga sudah
muncul pada kelompok usia muda (15-24 tahun) sebesar 0,3% di Indonesia dan demikian
juga di negara lain. Dalam penelitian Miah (2012) disimpulkan bahwa pada kelompok
usia muda ditemukan faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan stroke yaitu,
merokok, serangan stroke, hipertensi, penyakit jantung, dan menggunakan pil kontrasepsi
oral sedangkan pada kelompok usia tua faktor risiko yang signifikan untuk
pengembangan stroke yaitu merokok, serangan stroke, hipertensi, penyakit jantung,
diabetes mellitus, dan dislipidemia.
Serangan stroke dengan faktor risiko yang terjadi pada usia muda akan
mengakibatkan ada penurunan parsial/total gerakan lengan dan tungkai, bermasalah
dalam berpikir dan mengingat, menderita depresi, dan mengalami kesulitan bicara,
menelan, serta membedakan kanan dan kiri. Stroke tak lagi hanya menyerang kelompok
lansia, namum kini cenderung menyerang generasi muda yang masih produktif. Jika
stroke sudah menyerang usia muda yang produktif, hal itu akan berdampak terhadap
menurunnya tingkat produktifitas serta dapat mengakibatkan terganggunya sosial
ekonomi keluarga.
1.2. RUMUSAN MASALAH
1. Apa Devinisi Penyakit Stroke?
2. Bagaimana klasifikasi Penyakit streke?
3. Bagaimana Etiologi Penyakit Streke?
4. Bagaimana Patofisiologi Penyakit Streke?
5. Bagaimana patway peyakit stroke?
6. bagaiamana Manifestasi Klinis penyakit stroke?
7. Bagaiamana Komplikasi Penyakit Stroke?
8. Bagaiamana pemeriksaan penunjang Penyakit Stroke?
9. Bagaimana Penatalaksanaan Medis penyakit Stroke?
10. Bagaimana Pengkajian Keperawatan?
11.bagaimana Observasi dan Pemeriksaan fisik?
1.3. TUJUAN
setelah membaca makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan:
1. Devinisi Penyakit Stroke
2. klasifikasi Penyakit streke
3. Etiologi Penyakit Streke
4. Patofisiologi Penyakit Streke
5. patway peyakit stroke
6. Manifestasi Klinis penyakit stroke
7. Komplikasi Penyakit Stroke
8. pemeriksaan penunjang Penyakit Stroke
9. Penatalaksanaan Medis penyakit Stroke
10. Pengkajian Keperawatan
11.Observasi dan Pemeriksaan fisik
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

2.2. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin,
2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebra
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
 Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-
cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya
keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat
disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24
jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.

2.3. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
a. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi
melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
 ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

2.4. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang 
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan
lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik,
atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi.
Thrombus dapat

pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.
Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah
yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema
pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika
tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh  embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika
sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah
atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus,
talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya
 tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah
yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-
60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

2.5. PATHWAY

Stroke Non Hemoragi

Stroke Hemoragi

Peningkatan Tekanan
Sistemik Trombus/ Emboli
di cerebal

Aneurisme
Suplai darah ke jaringan
cerebal tidak adekuat
Perdarahan
Arakhnoid/Ventrikel

Vasospasme Perfusi jaringan

Hematoma Cerebal
arteri cerebal cerebal tidak
efektif
PTIK/ Herniasi cerebal
Iskemik infark
Penurunan Penekanan
kesadaran saluran Deficit neurologi
pernafasan
Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Pola Nafas Tidak Hemiparese/ hemiplegi Hemiparese/hemiplegi

Efektif kiri kanan
Area grocca

Kerusakan fungsi
N.VII
 Deficit Resiko Hambatan
perawatan diri kerusakan mobilitas fisik
integritas kulit
Gangguan Resiko trauma
komunikasi
verbal
Resiko aspirasi

Resiko jatuh

2.6. MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5.  Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.  Gangguan persepsi
9.  Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

2.7. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
 2. Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
 c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur
turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri

2.9. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
 paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 10 maret 2022 Jam Masuk :09:00 wita

Tanggal Pengkajian : 11 maret No. RM :23.84.19
Jam Pengkajian : 10:00 wita Dokter : dr. N
Diagnosa Masuk : Stroke

3.1.1 IDENTITAS
1. Nama Pasien :Tn. S Penanggung jawab Biaya :
2. Umur :75 tahun Nama :Ny. M
3. Suku/ Bangsa :Timor Alamat : cabang empat
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :SD
6. Pekerjaan :buruh bangunan
7. Alamat : cabang empat

3.1.2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama: Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Bayangkara
pada tanggal 10 Maret 2022 pukul 12.07 WIB diantar oleh tetanga dengan
keluhan tidak sadarkan diri,pingsan di kamar mandi

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien tersebut didiagnosa stroke . saat ini keadaan umum
pasien lemah, kesadaran apatis, pasien mengalami kelumpuhn diseluruh ekstremitas,
tidak bisa menggerakan tubuhnya sama sekali, rambut tanpa kotor dan lepek, gigi
berwarna kekuningan, bibir pecah-pecah, bau napas pasien kurang baik dan meyengat,
kulit kering dan keriput, kuku pasien panjang dan kehitaman, pakaian lusuh dan jarang
diganti, pasien tidak mampu kekamar mandi, untuk BAK dan BAB dibantu dengan alat,
RR 28x/menit, TD 180/120 mmH2, HR 122x/menit, suhu 39c

3. Keluhan saat dikaji:

 saat ini keadaan umum pasien lemah, kesadaran apatis, pasien mengalami kelumpuhn
diseluruh ekstremitas, tidak bisa menggerakan tubuhnya sama sekali, rambut tanpa kotor dan
lepek, gigi be
rwarna kekuningan, bibir pecah-pecah, bau napas pasien kurang baik dan meyengat, kulit
kering dan keriput, kuku pasien panjang dan kehitaman, pakaian lusuh dan jarang diganti,
pasien tidak mampu kekamar mandi, untuk BAK dan BAB dibantu dengan alat, RR
28x/menit, TD 180/120 mmH2, HR 122x/menit, suhu 39c.

3.1.3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……

diagnosa :

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……

Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi ya tidak jenis………………
4. Riwayat operasi ya tidak kapan………

3.1.4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………......

Genogram (3 generasi):

 = laki-laki
K = perempuan

=klien

= meninggal

=garis perkawinan
=garis keturunan

3.2.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3.2.1. Tanda tanda vital
S : 39,0c N :122x/menit TD :180/120mmHg RR :28x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
Lain-lain :
3.2.2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : sesak nyeri waktu napas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Lain-lain :

Masalah Keperawatan : gangguan pola

napas

3.2.3. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
 b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT :.....<2.........detik
e. Akral hangat panas dingin keringbasah
f. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :-

3.2.4 Sistem Persyarafan

a. GCS :15 , E= 4 , V= 5 , M= 6
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaranya tidak Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……..
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ....................
lain-lain :

Masalah Keperawatan :-

3.2.5. Sistem perkemihan

 a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : ……400-2000…….. ml/hari Warna :kuning Bau:
d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : …3500…… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : .........
Lain-lain :

Masalah Keperawatan:-

3.2.6.Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :.................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
f. BAB : .........1.............x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
 h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.3......x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :-

3.2.7.Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot 1 1
1 1
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
Lain-lain:

Masalah Keperawatan : ada masalah kep (gangguan

mobilisasi dini )

3.2.8.Sistem Endokrin
b. Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
c. Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
d. Hipoglikemia ya tidak
e. Hiperglikemia ya tidak
f. Luka gangren ya tidak
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :
3.2.9. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain:

Masalah keperawatan :

3.2.10. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :.2 x/hari f. Ganti pakaian :.2 x/hari
b. Keramas :.1.x/hari g. Sikat gigi :2 x/hari
c. Memotong kuku :tidak
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
lain-lain :

Masalah Keperawatan : gangguan kebersihan dan perawatan

diri

3.2.11. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
lain-lain :

Masalah Keperawatan :
 FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien :Tn. S No. RM :23.84.19
Umur :75 thn Diagnosa
Masuk : stroke
Jenis kelamin :laki-laki Ruangan
:
NO HARI/TGL DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1 11 maret DS:Pasien Gangguan Adanya massa di

2022 mengatakan sesak pertukaran gas paru

nafas (Oksigenasi)

DO: pasien tampak

Gangguan
lemah ,RR 28x/menit,
TD 180/120 mmH2, perpindahan O2 dan
HR 122x/menit, suhu
39c. Suara CO2 di paru
tambahan :apatis

Nafas berat dan

sesak

Gangguan

pertukaran gas

2. DS : pasien Defisit perawatan Ketidak mmpuan

mengatakan tidak melakukan aktivitas

mengerakan tubuhnya diri

sama sekali
Ketidak mampuan

DO :rambut tampak kebersihan diri

kotor dan lepek,gigi
berwarna
kekuningan,bibir
Defisit perawatan diri
pecah-pecah, bau
nafas pasien bau dan
menyengat, kulit
kering dan keriput,
kuku pasien tampak
panjang dan
kehitaman
 3 DS : pasien Ketidakefektifan Stroke hemoragi

mengatakan pusing perfusi jarigan penurunan suplai

serebra darah dan 02 keotak

DO: pasien tampak

lemah ,RR 28x/menit,

TD 180/120 mmH2,

HR 122x/menit, suhu

39c.

Diagnosa kep:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan perpindahan O2 dan CO2
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidak mampuan melakukan aktivitas
3 ketidakefektifan perfusi jaringan serebra berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. S No. RM :23.84.19
Umur :75 thn Diagnosa
Masuk :stroke
Jenis kelamin :laki-laki Ruangan :mawar
NO HARI/ DIAGNOSA SLKI (OUTCOME SIKI(INTERVENSI DAN
TGL KEPERAWATAN DAN INDIKATOR SKALA )
1 11 Gangguan pertukaran Sesetelah di berikan Pemantauan respirasi
maret gas (Oksigenasi) intervensi Tindakan
2022 berhubungan dengan
perubahan membram keperawatan selama Observasi:
alveolus-kapiler 3x24 jam di harapkan
1. Monitor frekuensi, irama,
pertukaran gas kedalaman dan upaya napas.
ekspetasi : 2. Monitor pol napas (seperti
bradipnea, takipnea,
meningakat.
hiperventilasi, kussmaul,
kriteria hasil: cheyne-srokes, biot, ataksik)
3. Monitor adanya sumbatan
 Tingkat jalan napas.
4. Auskultasi bunyi napas
kesadaran
5. Monitor saturasi oksigen
cukup
Terapeotik:
meningkat (4)
Atur interval pemantauan respirasi
 Dispnea
sesuai kondisi pasien
cukup
Edukasi:
menurun(4)
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
 Bunyi napas
pemantauan
tambahan 2) Informasikan hasil
cukup pemantauan, jika perlu
menurun(4)
 Pusing cukup
menurun(4)
 Gelisah cukup
 menurun(4)
 PCO2 cukup
membaik(4)
 Sianosis
cukup
membaik(4)
 Pola napas
cukup
membaik(4)
 Warna kulit
cukup
membaik(4)
 Defisit perawatan diri
2 Sesetelah di berikan Dukungan perawatan diri
berhubungan dengan intervensi Tindakan
Ketidak mampuan keperawatan selama Observasi:
3x24 jam di harapkan
kebersihan diri 1). Identifikasi kebiasaan aktivitas
defisit prawatan diri perawatan diri sesuai sesuai
ekspetasi : 2).Monitor tingkat mandirian
meningakat. 3).Identivikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
kriteria hasil:
dan makan.
 Kemampuan Terapeotik :
mandi cukup
1). Sediakan lingkungan yang
meningakat(4) terapeotik (mis. Suasana hangat,
 Kemampuan privasi, rileks)
mengenakan
pakaian cukup 2). Siapkan keperluan pribadi(mis.
meningkat(4) Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
 Kemampuan 3). Dampingi dalam melakukan
makan cukup perawatan diri sampai mandiri.
meningkat(4)
4). Fasilitas untuk menerima keadaan
 Kemampuan ketergantungan
ketoilet (BAB
dan BAK) 5). Fasilitas kemandirian, bantu jika
cukup tidak mampu melakukan perawatan
diri.
meningkt(4)
 Melakukan 6). Jadwalkan rutinitas perawatan
perawatan diri diri.
cukup Edukasi:
meningkat(4)
 Minat 1). Anjurkan melakukan perawatan
melakukan diri secara konsisten sesuai
perawatan diri kemampuan
cukup
meningkat(4)
 Mempertahan
kan
 kebersihan
diri cukup
meningkat(4)
 Mempertahan
kan
kebersihan
mulut cukup
meningkat (4)
 Sesetelah di berikan
3 Ketidakefektifan intervensi Pemantauan tekanan intracranial
perfusi jaringan keperawatan selama Tindakan
serebra berhubungan
dengan Stroke 3x24 jam di harapkan
Observasi:
hemoragi penurunan perfusi serebral
suplai darah dan 02 1). Identifikasi penyebab
ekspetasi : peningkatan tik (mis. Lesi
keotak
meningakat. menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral,
kriteria hasil: peningkatan tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal, hipertensi
 Tingkat intracranial idiopatik).
kesadaran 2). Monitor peningkatan TD
kognitif cukup 3). Monitor pelebaran tekanan
meningakat(4) nadi(selisih TDS dan TDD).
 Tekanan intra 4) monitor penurunan frekuensi
jantung.
cranial cukup
meningkat(4) 5). Monitor ireguleritas irama napas

 Sakit kepala 6). Monitor tingkat kesadaran

cukup 7). Monitor perlambatan atau ketidak

simetrisan respon pupil.
meningakat(4)
8). Monitor kadar C02 dan
 Gelisah cukup
pertahankan dalam rentang yang
meningkat(4) diindikasikan.
 Kecemasan 9). Monitor tekanan perfusi selebral
cukup
10). Monitor jumlah, kecepatan, dan
meningkat(4) karakteristik drainase cairan
serebrospinal
 Demam cukup
meningkat(4) 11). Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK
 Nilai rata-rata
tekananan
Terapeotik:
darah
kesadaran 1). Ambil sampel drainase cairan
 cukup serebropinal
meningakat(4) 2). Kalibrasi transduser
 Tekanan 3). Pertahankan sterilitas sistem
darah sistolik pemantauan
cukup 4). Pertahankan posisi kepala dan
meningkat(4) leher netral.

 Tekanan 5). Bila sistem pemantauan, jika

perlu.
darah
6) atur interval pemantauan sesuai
diastolok
kondiri pasien.
cukup
7). Dokumentasikan hasil
meningkat(4) pemantawan.
 Refleks saraf Edukasi:
cukup
1).Jelaskan tujuan dan prosedur
meningkat(4) pemantauan
2). Informasikan hasil pemantauan
jika perlu.
1.
 FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. S No. RM :23.48.19
Umur :75 thn Diagnosa
Masuk :stroke
Jenis kelamin : laki-laki Ruangan :mawar
NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
(SOAP)
1 11 maret Gangguan Tindakan S: pasien mengatakan
pertukaran gas
2022 Observasi: sudah tidak sesak napas
(Oksigenasi)
berhubungan 1). mengmonitor frekuensi, irama,
dengan kedalaman dan upaya napas. lagi
perubahan
membram 2). mengmonitor pol napas (seperti
O: pasien tampak ceria
alveolus-kapiler bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-srokes, biot, ataksik)
A: masalah teratasi
3)mengmonitor adanya sumbatan jalan
napas.
P: intervensi selesai
4)mengAuskultasi bunyi napas
5) mengmonitor saturasi oksigen

Terapeotik:
mengAtur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi:
1)menJelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2)mengInformasikan hasil
pemantauan, jika perlu
 S: pasien mengatakan
2 11 maret Defisit sudah membiasakan
Tindakan
mandi secara teratur
2022 perawatan diri Observasi: yaitu 2 kali dalam
sehari, karena dapat
berhubungan 1). mengidentifikasi kebiasaan membuat badan segar
aktivitas perawatan diri sesuai sesuai
dengan Ketidak O: pasien memiliki
2).mengmonitor tingkat mandirian keinginan untuk mandi
mampuan
3).mengidentivikasi kebutuhan alat A: pasien sudah bersdia
bantu kebersihan diri, berpakaian, untuk mandi, tetapi
kebersihan diri
berhias, dan makan. harus diarahkan
Terapeotik : P: intervensi dihentikan
1). menyeediakan lingkungan yang
terapeotik (mis. Suasana hangat,
privasi, rileks)
2). menyiapkan keperluan pribadi(mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
3). mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri.
4). memfasilitas untuk menerima
keadaan ketergantungan
5). memfasilitas kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri.
6). menjadwalkan rutinitas perawatan
diri.
Edukasi:
1). menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
 Tindakan
3 11 maret Ketidakefektifan
Observasi: S: pasien mengatakan
2022 perfusi jaringan 1). mengidentifikasi penyebab sudah tidak merasa
pusing lagi
peningkatan tik (mis. Lesi menempati
serebra
ruang, gangguan metabolisme, edema O: pasien tampak rileks.
berhubungan serebral, peningkatan tekanan vena, TD: 120/80 mmHg.
obstruksi aliran cairan serebrospinal,
A:masalah teratasi
dengan Stroke hipertensi intracranial idiopatik).
P: intervensi dihentikan
2). memonitor peningkatan TD
hemoragi
3). memonitor pelebaran tekanan
penurunan nadi(selisih TDS dan TDD).

suplai darah dan 4) memonitor penurunan frekuensi

jantung.
02 keotak
5). memoonitor ireguleritas irama
napas
6). memoonitor tingkat kesadaran
7). memoonitor perlambatan atau
ketidak simetrisan respon pupil.
8). memonitor kadar C02 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan.
9). memoonitor tekanan perfusi
selebral
10). memonitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
11). memonitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeotik:
1). mengambil sampel drainase cairan
serebropinal
2). mengalibrasi transduser
3). memertahankan sterilitas sistem
pemantauan
4). mempertahankan posisi kepala dan
leher netral.
5). membilas sistem pemantauan, jika
perlu.
6) mengatur interval pemantauan
sesuai kondiri pasien.
7). mendokumentasikan hasil
pemantawan.
Edukasi:
1).menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2). menginformasikan hasil
pemantauan jika perlu.
 BAB IV
PENUTUP
4.1. KESIMPULAN
Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk
mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis (Alimul, 2006).
Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulit merupakan
garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi. Dengan implementasi tindakan
hygiene pasien, atau membantu anggota keluarga untuk melakukan tindakan itu maka
akan menambah tingkat kesembuhan pasien (Potter & Perry, 2005).
Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan dan
kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Seseorang dikatakan
memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut dapat menjaga kebersihan
tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan
telinga,kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya.
4.2. SARAN
Diharapakan kepada mahasiswa untuk memahami konsep askep gangguan
kebersihan dengan baik agar pada saat melakukan tindakan kepada pasien tidak terjadi
kesalahan.
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul H, A Aziz. 2006. Pengantar KDM Aplikasi Konsep & Proses Keperawatan.
Salemba Medika. Jakarta

Bulechek G.M., Buthcer H.K., Dochterman J.M., Wagner C.M. (2013) Nursing
Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam. Yogyakarta: Mocomedia

Hidayat, A.A & Musrifatul U. (2015). Pengantar Kebutuhan dasar Manusia . Jakarta:
SalembaMedika.

Herdman T.H., Kamitsuru S. (2018) NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi &

Klasifikasi 2018-2020 Edisi 11. Jakarta: EGC

Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. (2013) Nursing Outcome
Classification (NOC) Edisi Kelima.Yogyakarta: Mocomedia