MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN CEREBROVASCULAR

ACCIDENT (CVA)
Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat
Dosen pengampu: Suyamto, A.Kep, MPH.

Disusun Oleh:
Adela Dwi Anggita P. 2820173042 Darma Andini 2820173050
Agnee Susiana Putri 2820173043 Della Niha Astuti 2820173051
Alfian Tri Khusnawan 2820173044 Devie Diana P. 2820173052
Annisa Endra Pratiwi 2820173045 Dian Fitriani S. 2820173053
Ardiana Pratiwi 2820173046 Dian Kusuma W. 2820173054
Arif Baharudin Yusuf 2820173047 Dicha Anggun F. 2820173055
Auliya Sholekhatun N. 2820173048 Dinda Asiffa W. 2820173056
Ayu Selviana 2820173049
Kelas 3B

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2018/2019

0
 KATA PENGANTAR

Segala Puji bagi Allah SWT karena atas petunjuk dan hidayah-Nya serta
dorongan dari semua pihak sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini
dengan baik dan seksama. Makalah mengenai “Asuhan Keperawatan pada Pasien
dengan Gangguan Sistem Persyarafan: Cerebrovascular Accident (CVA)”.
Makalah ini disusun dengan sistematis untuk memenuhi salah satu tugas dari mata
kuliah Keperawatan Gawat Darurat dan Manajemen Bencana.
Dengan selesainya makalah ini, maka tidak lupa kami mengucapkan terima
kasih kepada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan laporan ini. Kami
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari
kekurangan-kekurangan, baik dari segi materi maupun teknis penulisan. Oleh
karena itu saran dan kritik yang membangun dari rekan-rekan pembaca sangat
dibutuhkan untuk penyempurnaanya.

Yogyakarta , 09 September 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1

A. Latar Belakang ............................................................................................. 1

B. Tujuan .......................................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN .........................................................................................3

A. Definisi ......................................................................................................... 3

B. Etiologi ......................................................................................................... 3

C. klasifikasi...................................................................................................... 5

D. patofisiologi .................................................................................................. 6

E. Pathway ........................................................................................................ 9

F. Manifestasi Klinis....................................................................................... 10

G. Komplikasi ................................................................................................. 10

H. Pemeriksaan Penunjang .............................................................................. 11

I. Penatalaksanaan.......................................................................................... 12

J. Diagnosa Keperawatan ............................................................................... 12

K. Rencana Keperawatan ................................................................................ 14

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................20

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi
secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak.
Insiden stroke meningkat secara eksponensial dengan bertambahnya usia dan
1,25 kali lebih besar pada pria dibanding wanita.
Kecenderungan pola penyakit neurologi terutama gangguan susunan saraf
pusat tampaknya mengalami peningkatan penyakit akibat gangguan pembuluh
darah otak, akibat kecelakaan serta karena proses degenerative sistem saraf
tampaknya sedang merambah naik di Indonesia. Walaupun belum didapat
data secara konkrit mengenai hal ini.
Faktor penyebab munculnya masalah ini adalah adanya perkembangan
ekonomi dan perubahan gaya hidup terutama msayarakat perkotaan.
Kemampuan masyarakat untuk memenuhi kebutuhan hidup terlihat semakin
mudah sehingga meningkatkan hasrat mereka untuk terus berjuang mencapai
tujuan dengan penuh persaingan dalam perjuangan tersebut, benturan-
benturan fisik maupun psikologis tidak pernah dipikirkan efek bagi kesehatan
jangka panjang. Usia harapan hidup di Indonesia kian meningkat sehingga
semakin banyak terdapat lansia. Dengan bertambahnya usia maka
permasalahan kesehatan yang terjadi akan semakin kompleks. Salah satu
penyakit yang sering dialami oleh lansia adalah stroke.Usia merupakan faktor
resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke (Mutaqin, 2008).

B. Tujuan
1. Mengetahui definisi Stroke.
2. Mengetahui etiologi Stroke.
3. Mengetahui manifestasi klinik dari Stroke.
4. Mengetahui patofisiologi Stroke.
5. Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan pada pasien Stroke.

1
6. Mengetahui komplikasi Stroke.
7. Mengetahui penatalaksanaan Stroke.
8. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien Stroke.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke cerebro adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak, penyakit ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama
beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008), antara lain :
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada
orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk
pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosi
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu

3
 penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti
koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan
dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang
dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.

4
 4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
e. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan
ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat
pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi
infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
2. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
3. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

C. KLASIFIKASI
Menurut Muttaqin (2008), stroke dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya.
a. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebra

5
 Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,
dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan
serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
a) Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya keruang
subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
b) Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat
timbul edema sekunder, kesadaran umumnya baik.

D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat
berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,

6
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia
karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa
jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema
pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak
fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis.
Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal
ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.Jika sirkulasi serebral terhambat,
dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia
serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan

7
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah
dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam
dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar
75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.
(Muttaqin 2008).

8
E. Pathway

9
F. MANIFESTASI KLINIS
Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala
sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisi  nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

10
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berikut ini beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk
pemeriksaan pada pasien stroke menurut Smeltzer, dkk (2002), yaitu:
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.

11
 e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

I. PENATALAKSANAAN
Pengobatan pada pasien dengan stroke dapat dilakukan dengan :
1. Pengobatan Konservatif
a.Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intra arterial.
c.Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
2. Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
b. b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak

12
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.

13
K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan: Serebral
Perfusi jaringan (0406)
serebral b.d Tujuan : Setelah dilakukan
aliran darah ke tindakan keperawatan selama 3
otak terhambat. x 24 jam, diharapkan suplai
aliran darah keotak lancar
dengan kriteria hasil:
1. mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan
a. Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
b. Tidak ada
ortostatikhipertensi
c. Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
14
Intervensi (NIC)
Manajemen edema serebral
(2540)
1. Monitor tekanan perfusi
serebral
2. Catat respon pasien
terhadap stimuli
3. Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap
aktivitas
4. Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
5. Monitor intake dan output
cairan
6. Restrain pasien jika perlu
7. Monitor suhu dan angka
WBC
8. Kolaborasi pemberian
antibiotik
9. Posisikan pasien pada
posisi semifowler
10. Minimalkan stimuli dari
lingkungan
 memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
2 Kerusakan Tujuan : Setelah dilakukan
komunikasi tindakan keperawatan selama
verbal b.d 3 x 24 jam, diharapkan klien
penurunan mampu untuk berkomunikasi
sirkulasi ke otak lagi dengan kriteria hasil:
1. dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat
2. dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
melalui gambar
3. dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3 Defisit Tujuan : Setelah dilakukan
perawatan diri; tindakan keperawatan selama
mandi,berpakaia 3x 24 jam, diharapkan
n, makan, kebutuhan mandiri klien
toileting b.d terpenuhi, dengan kriteria
kerusakan hasil:
neurovaskuler 1. Klien terbebas dari bau
badan
15
1. Dengarkan setiap ucapan
klien dengan penuh
perhatian
2. Gunakan kata-kata
sederhana dan pendek
dalam komunikasi dengan
klien
3. Dorong klien untuk
mengulang kata-kata
4. Berikan arahan / perintah
yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
6
1. Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
 2. Menyatakan kenyamanan 3. Sediakan bantuan sampai
terhadap kemampuan untuk klien mampu secara utuh
melakukan ADLs untuk melakukan self-
3. Dapat melakukan ADLS care.
dengan bantuan 4. Dorong klien untuk
- melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Kerusakan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitoring vital sign
mobilitas fisik tindakan keperawatan selama sebelm/sesudah latihan
b.d kerusakan 3x24 jam, diharapkan klien dan lihat respon pasien
neurovaskuler dapat melakukan pergerakan saat latihan

16
 fisik dengan kriteria hasil :
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
5 Pola nafas tidak Tujuan : Setelah dilakukan
efektif tindakan perawatan selama 3 x
berhubungan 24 jam, diharapkan pola nafas
dengan pasien efektif dengan kriteria
17
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
1. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
penurunan hasil : memaksimalkan ventilasi
kesadaran 1. Menujukkan jalan nafas 3. Identifikasi pasien
paten ( tidak merasa perlunya pemasangan alat
tercekik, irama nafas jalan nafas buatan
normal, frekuensi nafas 4. Pasang mayo bila perlu
normal,tidak ada suara 5. Lakukan fisioterapi dada
nafas tambahan jika perlu
2. Mendemonstrasikan batuk 6. Keluarkan sekret dengan
efektif dan suara nafas yang batuk atau suction
bersih, tidak ada sianosis 7. Auskultasi suara nafas,
dan dyspneu (mampu catat adanya suara
mengeluarkan sputum, tambahan
mampu bernafas dengan 8. Lakukan suction pada
mudah, tidak ada pursed mayo
lips). 9. Berikan bronkodilator bila
3. Menunjukkan jalan nafas perlu
yang paten (klien tidak 10. Berikan pelembab udara
merasa tercekik, irama 11. Kassa basah NaCl
nafas, frekuensi pernafasan Lembab
dalam rentang normal, tidak 12. Atur intake untuk cairan
ada suara nafas abnormal mengoptimalkan
4. Tanda Tanda vital dalam keseimbangan.
rentang normal (tekanan 13. Monitor respirasi dan
darah, nadi, pernafasan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas
yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen

18
 5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
6 Resiko Tujuan : Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk
kerusakan tindakan perawatan selama 3 x menggunakan pakaian
integritas kulit 24 jam, diharapkan pasien yang longgar
b.d immobilisasi mampu mengetahui dan 2. Hindari kerutan padaa
fisik mengontrol resiko dengan tempat tidur
kriteria hasil : 3. Jaga kebersihan kulit agar
1. Integritas kulit yang baik tetap bersih dan kering
bisa dipertahankan (sensasi, 4. Mobilisasi pasien (ubah
elastisitas, temperatur, posisi pasien) setiap dua
hidrasi, pigmentasi) jam sekali
2. Tidak ada luka/lesi pada 5. Monitor kulit akan adanya
kulit kemerahan
3. Perfusi jaringan baik 6. Oleskan lotion atau
4. Menunjukkan pemahaman minyak/baby oil pada
dalam proses perbaikan derah yang tertekan
kulit dan mencegah 7. Monitor aktivitas dan
terjadinya sedera berulang mobilisasi pasien
5. Mampu melindungi kulit 8. Monitor status nutrisi
dan mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan 9. Memandikan pasien
perawatan alami dengan sabun dan air
hangat

19
Kuisioner:
1. seorang laki-laki usia 50 aun dibaga ke UGD karena kejang saat dirumah
sampai lidahna berdarah karena tergigi. saat di UGD pasien kejang
lagi.pada pemeriksaan fisik ditemukan luka dikaki, dokter mendiagnosis
pasien terkena tetanus. apakah tindakan keperawatan prioritas pada kasus
tersebut?
a. melakukan perawatan luka
b. memasang pengganjal lidah
c. menempatkan pasien dikamar elap
d. memberika oksigen 4l/menit
e. memberikan suntikan anti tetans

2. seorang laki-laki usia 30 tahun dirawat dengan cidera pada tulang

belakang kesadaran compos mentis, lumpuh pada kedua kakinya, tidak
bisa mengontol BAK BAB. apakah prioritas tindakan pencegahan cidera
pada pasien?
a. menjaga kebersihan tempat tidur dan program mika miki tiap 2 jam
b. memasang penghalang tempatidur dan menempatkan bel dekat klien
c. mengatur posisi prone (telungkup) dan massase punggung tiap 2 jam
d. memasang kateter urine dan memasang diapers
e. mendudukan klien tiap setengah jam sekali
3. seorang laki-laki 75 tahun menderita CVA dirawat di RS. klien memiliki
kelemahan sisi kiri dan tidak ada GAG releks. dia mengompol dan
fefesnya berwarna hitam seperti TAR/ aspal. tekanan darah 90/50 mmHg ,
dan kadar Hb 10g/dl. apakah prioritas tindakan yang dilakukan untuk
pasien?
a. menjaga kulit bersih dan kering
b. memeriksa tinja yang tedapat darah
c. melakukan latihan ROM ekstermitas sebelah kiri
d. meninggikan kepala tempat tidur sampai 30 derajat
e. melakukan pemasangan restraipada kaki dan kanan
4. seorang laki-laki usia 80 tahun, datang ke UGD dengan keluhan ektermitas
bagian kiri teasa lemas dan tidak bisa digerakkan setelah terjatuh di kamar
mandi. saat diakukan pengkajian, didapatkan teanan darah 150/100
mmHg, nadi 84x/menit, mengeluh kaku pada tengkuk. manakah masalah
keperawatan utama yang muncul pada pasien diatas?
a. nyeri akut
b. intoleransi aktivitas
c. gangguan mobilitaa fisik
d. gangguan perfusi jangan serebral

20
 e. ganguan perfusi jaingan perifer
5. Seorang laki-laki berusia 65 tn den stroke. keluhan saat ini nyeri kepala,
skala nyeri 6, mulut mencong. merasakan sesulian menelan. tekanan darah
140/90mmHg, suhu 37°C, nadi 80x/ menit, RR 20x/ menit, hasil T-Scan
diperoleh gamran adnya intra serebral homoragis (ICH). Apakah posisi ya
tepat pada pasien tersebut?
a. supinasi
b. pronasi
c. semi fowler
d. elevasi kepala
e. trendelenburg

21
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi

Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo

20