UNIVERSITAS INDONESIA

TINJAUAN PUSTAKA I

EVALUASI & TATALAKSANA

JALAN NAFAS

Hario Tri Hendroko

1606969314

Pembimbing

Dr. Adhrie Sugianto, SpAn

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS I

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

JAKARTA

2018

1
 HALAMAN PERSETUJUAN

Judul : Evaluasi dan Tatalaksana Jalan Nafas

Nama : Hario Tri Hendroko

NPM : 1606969314

Tinjauan pustaka I ini telah diperiksa dan disetujui

Maret 2017

dr. Adhrie Sugianto, SpAn

Pembimbing Tinjauan Pustaka I

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................................1
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................................2
DAFTAR ISI.........................................................................................................................3
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................................4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................5
2.1. Anatomi Jalan Nafas.....................................................................................................5
2.2. Definisi dan Klasifikasi sulit jalan nafas....................................................................10
2.2.1. Kesulitan Ventilasi Sungkup Wajah..................................................................11
2.2.2. Kesulitan Ventilasi dengan Perangkat Supraglotik...........................................14
2.2.3 Kesulitan Laringoskopi dan Intubasi Endotrakeal............................................15
2.3. Tatalaksana Jalan Nafas..............................................................................................20
2.3.1. Persiapan Dasar pengelolaan Sulit Jalan Nafas.................................................20
2.3.2. Tehnik Ventilasi Pada Pengelolaan Jalan Nafas...............................................20
2.3.3 Tehnik Intubasi Pada Pengelolaan Jalan Nafas.................................................22
2.4. Algoritme Pengelolaan Jalan Nafas............................................................................26
2.4.1. Algoritme ASA..................................................................................................26
2.4.2. Algoritme Beunomof.........................................................................................29
2.4.2. Algoritme DAS..................................................................................................37
BAB 3. PENUTUP..............................................................................................................45
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................46

3
 BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu tanggung jawab utama dari seorang ahli anestesi adalah menjamin respirasi
yang adekuat bagi pasien. Unsur vital dalam menyediakan fungsi tersebut adalah jalan
nafas. Tidak ada anestesi yang aman tanpa melakukan usaha keras memelihara jalan
nafas yang lapang sehingga ventilasi berjalan dengan lancar serta teratur. Penilaian
dan pengelolaan jalan nafas menjadi salah satu bagian yang terpenting karena
beberapa efek dari obat anestesi mempengaruhi keadaan jalan napas pasien.

Udara mengalir dimulai dari hidung dan berakhir di bronkiolus diperlukan untuk
pengiriman gas pernafasan ke atau dari alveoli. Selama anestesi klinis, ahli anestesi
menggunakan jalur ini untuk menghantarkan gas anestesi ke alveoli, sementara pada
saat bersamaan, jalur ini digunakan untuk mempertahankan transportasi gas
pernapasan yang vital. Salah satu usaha untuk menjaga jalan napas pasien adalah
dengan melakukan tindakan intubasi endotrakheal atau perangkat lain yang secara
langsung dimasukkan ke saluran udara atas atau bawah jalan nafas pasien. Pasien
dianggap memiliki kesulitan jalan nafas jika anestesiolog mengalami kesulitan untuk
memberikan ventilasi dengan facemask pada jalan nafas bagian atas, kesulitan
mengintubasi trakea , atau keduanya.

Kegagalan dalam mengenal dan mengatasi kesulitan airway yang berpotensi

menimbulkan sumbatan jalan nafas, dapat menyebabkan ketidakcukupan ventilasi
yang adekuat, berakibat hipoksia yang mengancam nyawa dan komplikasi lainnya.
Pemahaman yang baik tentang evaluasi dan tatalaksana jalan nafas yang tepat
diperlukan untuk membangun dan mempertahankan tindakan anestesi aman antara
dokter dengan pasien.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

4
2.1 Anatomi Jalan Nafas

Pembagian jalan nafas dikelompokan menjadi dua yaitu jalan napas bagian atas, yang
membentang dari hidung, faring hingga laring, dan jalan napas bagian bawah, yang
mencakup mulai dari trakea, bronkus, bronkhiolus dan alveolus. Secara fisiologis
terdapat dua jalur masuk jalan nafas pada manusia yaitu hidung yang menuju
nasofaring (pars nasalis), dan mulut yang menuju orofaring (pars oralis). Pada rongga
mulut terdapat lidah, dua pertiga bagian anteriornya terletak di dalam mulut, dan
sepertiga bagian  posteriornya terletak di faring.1

Gambar 1. Anatomi jalan nafas

Saluran nafas atas dibagi menjadi 4 kelompok otot besar untuk

mempertahankan patensi jalan nafas atas yaitu otot yang mengatur posisi lidah
(genioglossus, hyoglossus, syloglossus), otot yang menyangga tulang hyoid
(hyoglossus, genioglossus, digastric, geniohyoid, sternohyoid), otot pada palatum
(tensor palatini, levator palatini) dan otot faringeal posterior (palatoglossus,
pharyngeal constrictors). 1-2

Palatum terdiri dari bagian yang keras 2/3 anteriornya disebut palatum durum dan 1/3
posterior yang lembut disebut palatum mole yang melanjutkan diri menjadi arcus
palatoglosus ( membentuk anterior pilar) dan arcus palatofaringeal ( membentuk
posterior pilar ) serta berakhir di ujungnya yaitu pada uvula. Palatum membentuk
dinding anterior faring. Terdapat 5 otot dalam 1 kantong fasia dalam mukosa palatum

5
mole. Semua sensorik dan motorik dipersyarafi nervus IX yaitu n.glosofaringeal
kecuali m.levator veli palatini dipersyarafi n.v n.vagus. Otot – otot tersebut terdiri
dari musculus levator veli palatini, musculus tensor veli palatini, musculus
palatoglossus, musculus uvulae dan musculus palatopharyngeus. Musculus levator
veli palatini dan musculus tensor veli palatini berfungsi untuk menegangkan dan
mengangkat palatum moll dengan tujuan mempertahankan patensi jalan nafas.1-2

Gambar 2. Anatomi Cavum orofaring

Faring terdiri dari 3 bagian yaitu nasofaring, orofaring dan laringofaring.

Antara nasofaring dan orofaring dipisahkan palatum pada bagian anterior, namun
bergabung kembali di posterior faring. Otot-otot faring tersusun dalam lapisan
melingkar (sirkuler) dan memanjang (longitudinal). Otot-otot sirkuler dipersarafi n
vagus, terdiri dari musculus konstriktor faring superior, media dan inferior. Fungsi
otot tersebut untuk mengecilkan lumen faring. Otot-otot yang longitudinal terdiri dari
musculus stilofaring dan musculus palatofaring. Otot-otot ini terletak di sebelah
dalam. M.stilofaring dipersarafi oleh N.IX, berkerja untuk melebarkan faring dan
menarik laring. Musculus palatofaring dipersarafi oleh N.X, berkerja untuk
mempertemukan ismus orofaring serta menaikkan bagian bawah faring dan laring.
Kedua otot ini penting untuk menaikan bagian bawah faring dan laring sehingga dapat
mencegah lidah jatuh ke posterior faring. Pada dasar lidah, terdapat struktur pertama
yang tampak sebelum epiglotis terlihat disebut dengan valekula. Dibawah valekula
terdapat epiglottis yang berfungsi untuk melindungi glottis dengan menutup ketika

6
saat menelan. Secara fungsional epiglotis memisahkan orofaring dari laringofaring
(atau hipofaring). 3

Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu
rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi vertebra
cervicalis IV – VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi.
Laring pada umumnya selalu terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang
menelan makanan. Secara keseluruhan laring dibentuk oleh sejumlah kartilago,
ligamentum dan otot-otot. Dengan adanya lipatan mukosa dari ligamentum vokale
dan ligamentum ventrikulare di laring, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara
asli) dan plika ventrikularis (pita suara palsu). Bidang antara plika vokalis kiri dan
kanan disebut rima glotis, sedangkan antara kedua plika ventrikularis disebut rima
vestibule. 3-4

Gambar 3. Anatomi Plika vokalis

Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu
vestibulum laring, glotik, dan subglotik. Vestibulum laring ialah rongga laring yang
terdapat diatas plika ventrikularis. Daerah ini disebut supraglotik. Bagian ini terdiri
dari epiglotis, plika ariepiglotis, kartilago aritenoid, plika vestibular (pita suara palsu)
dan ventrikel laringeal. Glotis adalah ostium antara pita suara dalam laring. Glotis
terdiri dari pita suara atau plika vokalis. Daerah subglotik adalah rongga laring
memanjang dari permukaan bawah pita suara hingga kartilago krikoid. Fungsi
respirasi dari laring adalah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila otot
krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago

7
aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka (abduksi), terjadilah
inspirasi. Ekspirasi menyebabkan plika vokalis berada pada posisi adduksi. 3-4

Gambar 4. Anatomi Laring

Terdapat tiga kelompok otot laring yaitu aduktor, abduktor dan tensor. Kelompok otot
aduktor berfungsi untuk menutup pita suara, terdiri dari M.tiroaritenoid,
M.krikoaritenoid lateral, M. Oblicus aritenoid dan M. interaritenoid. Persarafan dari
otot-otot aduktor oleh N. Laringeus rekuren. Otot-otot tensor berfungsi memberi
ketegangan pada pita suara serta juga pasif untuk memutar aritenoid ke arah medial
menyebabkan adduksi plika vokalis. Otot krikotiroid disarafi oleh cabang eksterna N.
laringeus superior. Otot abduktor berfungsi untuk membuka pita suara dan terdiri dari
Muskulus krikoaritenoid posterior yang disarafi cabang N.laringeus rekuren. 4

8
 Gambar 5. Otot – otot pada Laring

Otot laring dipersarafi oleh saraf laringeal rekuren (cabang dari saraf laringeal
superior) dengan pengecualian otot krikotiroid, yang dipersarafi oleh saraf laringeal
externa (motoris). Otot krikotiroid posterior mengabduksi pita suara, seraya otot
krikoaritenoid lateral adalah adduktor utama. Fonasi merupakan kerja yang simultan
dari beberapa otot laring. Kerusakan saraf motoris yang mempersarafi laring,
menyebabkan gangguan bicara (tabel 5-1). Gangguan persarafan unilateral dari otot
krikotiroid menyebabkan gangguan klinis. Kelumpuhan bilateral dari saraf laringeal
superior bisa menyebabkan suara serak atau suara lemah, tapi tidak membahayakan
kontrol jalan nafas.2

Paralisis unilateral dari saraf laringeal rekuren menyebabkan paralisis dari pita suara
ipsilateral, menyebabkan kemunduran dari kualitas suara. Pada saraf laringeal
superior yang intact, kerusakan akut saraf laringeal rekuren bilateral dapat
menyebabkan stridor dan distress pernafasan karena masih adanya tekanan dari otot
krikotiroid. Jarang terdapat masalah jalan nafas pada kerusakan kronis saraf laringeal
rekuren bilateral karena adanya mekanisme kompensasi (seperti atropi dari otot
laringeal). Kerusakan bilateral dari saraf vagus mempengaruhi kedua saraf laringeal
rekuren dan superior. Jadi, denervasi vagus bilateral menyebabkan pita suara flasid
dan midposisi mirip seperti setelah pemberian suksinilkolin. Walaupun fonasi
terganggu berat pada pasien ini, kontrol jalan nafas jarang terjadi masalah.2

2.2 Definisi dan Klasifikasi sulit jalan nafas.

Menurut petunjuk praktis managemen jalan nafas dari American Society of

Anesthesiologists, istilah sulit jalan napas didefinisikan sebagai suatu situasi klinis

9
dimana seorang ahli anestesi yang berpengalaman dan terlatih mengalami kesulitan
dari ventilasi jalan nafas atas dengan menggunakan sungkup wajah, kesulitan dalam
intubasi trakea atau keduanya. Kombinasi gabungan skenario tidak mampu intubasi
dan ventilasi dapat membawa risiko kerusakan otak yang tinggi atau kematian.
Kesulitan tersebut merupakan suatu proses interaksi komplek antara faktor pasien,
situasi klinis dan kemampuan ahli anestesi. Untuk lebih baik dalam menggambarkan
klasifikasi dari kesulitan jalan nafas, terdapat beberapa kategori yaitu, kesulitan
ventilasi dengan sungkup wajah, kesulitan ventilasi dengan SGA ,serta kesulitan
laringoskop dan intubasi.5

Gambar 6. Skema Derajat Kesulitan Jalan Nafas

2.2.1 Kesulitan Ventilasi Sungkup Wajah

Menurut American Society of Anesthesiologists (ASA) mendefinisikan sulit ventilasi

sungkup sebagai ketidakmampuan ahli anestesi tanpa bantuan asisten untuk menjaga
saturasi (SpO2) di atas 90 persen dengan menggunakan FiO2 100 persen dan ventilasi
tekanan positif dimana saturasi pasien di atas 90 persen sebelumnya.5

10
Menurut Langeron dan colleagues, definisi kesulitan ventilasi sungkup wajah adalah
ketidakmampuan mempertahankan saturasi oksigen > 92% dengan pulse oksimetri
atau tidak mampu mempertahankan adekuatnya ventilasi sungkup wajah dengan
tekanan positif saat general anestesi. Dalam studi mereka, ventilasi sungkup wajah
dianggap sulit bila ditemukan 1 atau lebih dari 6 kriteria berikut : 6
1. Ketidakmampuan anestesiologi tanpa bantuan untuk menjaga saturasi oksigen
> 92% dengan menggunakan oksigen 100% dan ventilasi sungkup tekanan
positif
2. kebocoran aliran gas pada sungkup wajah
3. Memerlukan menambah aliran gas sampai > 15 L / menit dan mengunakan
katup flush oksigen lebih dari dua kali
4. Tidak terdapat gerakan dada yang jelas
5. Memerlukan melakukan teknik ventilasi sungkupdengan dua tangan
6. Membutuhkan wajib pergantian operator.

Insidensi kesulitan ventilasi sungkup dari studi oleh Kheterpal dan rekannya
merupakan penelitian terbesar sampai saat ini mengenai topik tersebut. Kejadian sulit
ventilasi sungkup berkisar antara 1,4% pada 22.660 pasien dan 2,2% pada penelitian
selanjutnya terhadap 50.000 pasien. Langeron dan rekannya juga melaporkan 5%
kejadian sulit untuk ventilasi sungkup dan 0,07% tidak mungkin untuk dilakukan
ventilasi dari 1502 pasien.7

Han dan rekannya mengusulkan sebuah skala untuk menilai dan mengklasifikasikan
ventilasi sungkup wajah.. Ventilasi sungkup yang sulit dianggap sebagai ventilasi
grade 3. Grade 4 merupakan ventilasi sungkup yang tidak mungkin dilakukan.8

Tabel 1: Skala kesulitan Ventilasi

Klasifikasi Deskripsi

Grade 1 Ventilasi dengan sungkup biasa

Grade 2 Ventilasi dengan tambahan alat airway oral atau +/- obat
relaksan

11
 Grade 3 Sulit ventilasi meskipun dilakukan dua hal diatas, tidak
adekuat ataupun stabil, membutuhkan penolong.

Grade 4 Tidak mampu diventilasi dengan atau tanpa obat

relaksan otot

Ada dua penyebab utama ventilasi sungkup wajah tidak adekuat. Salah satunya adalah
ketidakmampuan untuk membuat segel yang memadai antara wajah dan masker,
sehingga berakibat kebocoran pada gas pernapasan. Penyebab kedua adalah tidak
adekuatnya patensi jalan napas pada tingkat nasofaring, orofaring, hypopharynx,
larynx, atau trakea, yang disebabkan adanya resistensi yang berlebihan pada input
atau output jalan nafas. Kondisi ini bermanifestasi dengan ketidakmampuan untuk
menggerakkan gas masuk dalam paru-paru meski memiliki tekanan yang cukup
memadai.

Lima kriteria independen untuk memprediksi kesulitan ventilasi sungkup, yaitu usia>
55 tahun, indeks massa tubuh > 26 kg / m2, kurangnya gigi pasien , adanya kumis
atau jenggot, dan riwayat mendengkur. Dengan adanya dua faktor risiko tersebut
mengindikasikan kemungkinan kesulitan ventilasi sungkup yang tinggi. Penting untuk
mengingat faktor-faktor risiko ini, karena beberapa di antaranya dapat dicegah.
Sebagai dengan mencukur janggut pasien, meninggalkan gigi palsu sebelum memulai
dan melakukan pemeriksaan dan merawat riwayat obstruktif sleep apneu yang
mungkin terjadi.9

Menurut Murphy and Walls’s Manual of Emergency Airway Management 3rd edition
(Lippincott Williams terdapat lima indikator sulit ventilasi bag-mask yang dengan
menggunakan mnemonik MOANS, sebagai berikut10 :

12
M : Mask Seal ( membutuhkan anatomi wajah yang normal, tidak ada rambut pada
wajah, sekret, darah, mutahan, fraktur, micrognatia, ukuran sungkup yang sesuai dan
kemampuan ahli anestesi untuk menggunakan secara benar membuat segel antara
hidung dan wajah)

O : Obesity/Obstruction ( indek masa tubuh > 26 dihubungkan sulit ventilasi karena

jaringan lemak yang berlebihan pada jalan nafas yang dapat meningkatkan resistensi
jalan nafas, berat dinding dada dan abdomen beserta isinya dapat menurunkan inflasi
diafragma saat ventilasi . Hamil trimester 3 juga menimbulkan keadaan serupa.
Obstruksi jalan nafas juga dapat mengganggu dari ventilasi karena dapat
meningkatkan aliran resistensi inspirasi dan ekspirasi

A : Age ( usia diatas 55 tahun akan menurukan elastisitas dari jaringan, menurunkan
tonus otot jalan nafas atas dan meningkatkan insiden restriktiv atau obstruktif pada
paru sehingga menimbulkan sulit untuk diventilasi

N : No teeth ( gigi menyediakan struktur untuk menyokong sungkup wajah,

sehingga tidak ada gigi akan menimbulkan kesulitan untuk membuat segel pada
sungkup wajah

S : Stiff ( gangguan obstruktif atau restriktif pada paru dapat menimbulkan

gangguan ventilasi pada sungkup, kekakuan pada leher akibat radiasi)

Tampak pada daerah wajah seperti janggut, air liur, darah, patologis anatomis
anatomi wajah seperti fraktur wajah dan retrognathia dapat menimbulkan
kesulitan sulit ventilasi yang penting. Tipe dan ukuran sungkup yang salah akan
menghasilkan ventilasi yang tidak adekuat. Trauma, luka bakar, pembengkakan,
infeksi, hematoma mulut, lidah, laring, faring, trakea atau leher bisa
menyebabkan ventilasi sungkup yang buruk. Keadaan sepetri penurunan
pengembangan paru, misalnya fibrosis paru, edema atau bronkospasme juga
dapat mengganggu dari ventilasi pasien yang berat. Mendengkur telah
diidentifikasi sebagai faktor risiko yang signifikan untuk sulit dilakukan
ventilasi.

Tanda-tanda ventilasi yang tidak memadai meliputi gerakan dada yang tidak ada atau
tidak memadai, tidak ada atau tidak adekuat suara nafas / vesikular, dengan auskultasi
terdengar obstruksi yang berat, sianosis, masuknya cairan lambung , penurunan atau

13
saturasi oksigen yang tidak adekuat (SpO2), tidak ada atau tidak meningkatnya
karbondioksida, tidak ada atau tidak adekuatnya dari aliran gas yang dihembuskan
dari pengukuran spirometrik, dan perubahan hemodinamik yang terkait dengan
hipoksemia atau hipercarbia, misalnya, hipertensi, takikardia dan aritmia

2.2.2 Kesulitan Ventilasi dengan Perangkat Supraglotik

Penelitian sebagian besar melaporkan kesulitan pada alat supraglotic berfokus pada
LMA. LMA telah terbukti memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi dan tingkat
komplikasi yang rendah. LMA juga telah terbukti menjadi penolong yang berguna
dalam kasus gagal ventilasi, intubasi dan pada pasien obesitas. Definisi sulit ventilasi
LMA adalah sebagai ketidakmampuan untuk menempatkan LMA sebanyak 3x
percobaan pada posisi yang memuaskan untuk memungkinkan ventilasi dan patensi
jalan napas yang memadai sehinga membutuhkan beberapa kali percobaan untuk
keberhasilan pemasangan dengan atau tanpa patologi trakea sebelumnya. Ventilasi
klinis yang adekuat didefinisikan lebih besar dari 7ml/kgbb dengan kebocoran
tekanan tidak lebih dari 15-20cm tekanan H2O. LMA tidak dapat menghasilkan
tekanan jalan nafas diatas 25 mmg sehingga tidak dapat digunakan pada pasien
dengan gangguan pengembangan paru.5

Ahli anestesi harus menilai kesesuaian dan kemungkinan keberhasilan perangkat jalan
napas supraglottik pada pasien, tidak hanya dipertimbangkan sebagai perangkat alat
jalan nafas pilihan, namun mungkin mampu menjadi perangkat untuk tatalaksana
penyelamatan dalam memberikan oksigenasi jika terjadi kegagalan ventilasi sungkup
dan intubasi endotrakeal. Insiden penyisipan LMA yang sulit telah dilaporkan antara
0,16 persen dan 0,9 persen.11

Faktor risiko kegagalan LMA telah diidentifikasi sebagai: usia lanjut, Indeks massa
tubuh meningkat (BMI), jenis kelamin laki-laki, berkurangnya jarak thyromental
distance (TMD), leher besar (lingkar leher), gigi kurang, merokok dan rotasi pada
meja bedah. Kegagalan LMA, meski jarang terjadi, bukan tanpa konsekuensi yang
berarti. Ramachandran dan rekan mengidentifikasi 170 kejadian kegagalan LMA pada
15.795 pasien menghasilkan sekitar 1,1 persen. Dari jumlah tersebut, ada 106 (60
persen) episode hipoksia yang signifikan, hiperkapni atau obstruksi jalan nafas,
sementara 42 persen melaporkan adanya ventilasi yang tidak memadai karena adanya
kebocoran. Meningkatnya resistensi faring, penyempitan saluran napas bagian atas,

14
penyumbatan dan OSA mungkin bertanggung jawab atas meningkatnya kejadian
ventilasi sungkup yang sulit dan gagal penyisipan LMA pada pasien.12

Menurut Murphy and Walls’s Manual of Emergency Airway Management 3rd edition
(Lippincott Williams terdapat empat indikator sulit penyisipan alat supraglotik dengan
menggunakan mnemonik RODS, sebagai berikut10 :

Tabel 2: Mnemonik RODS

R Reduced mouth Pembukaan mulut yang kecil akan membatasi

opening kemudahan untuk peletakan dari LMA

O Obstruction Obstruksi dari jalan nafas di atau dibawah glotis akan

berakibat kesulitan insersi perangkat supra glotik

D Distorted airway Anatomi jalan nafas yang abnormal dapat mencegah

peletakan LMA pada posisi yang tepat untuk ventilasi
yang memadai

Stiff neck or lungs Penurunan pengembangan paru, contoh asma akan

membuat ventilasi yang tidak mungkin dengan
supraglotik. Hati hati pada pasien dengan gangguan
keterbatasan leher dimana peletakan perangkat
supraglotik sulit untuk dalam posisi yang adekuat.

2.2.3 Kesulitan Laringoskopi dan Intubasi Endotrakeal

ASA mendefinisikan sulit intubasi sebagai intubasi yang membutuhkan lebih dari tiga
kali percobaan atau membutuhkan waktu lebih dari 10 menit untuk
menyelesaikannya. Sulit laringoskopi dapat digambarkan adanya kesulitan untuk
memvisualisasikan gambaran laring dan glotis yang sesuai untuk memungkinkan
dilakukannya intubasi. Penyebab saat laringoskopi langsung dapat berupa karena
adanya distorsi atau penyempitan pada laring atau trakea.5

Insiden tersebut dilaporkan 1,8 persen pada 18.205 pasien dan 1,9 persen pada 3325
pasien. Australian Critical Incident Monitoring Study (AIMS) mengidentifikasi empat
variabel yang terkait dengan intubasi yang sulit: terbatasnya pembukaan mulut,
obesitas, keterbatasan leher dan kurangnya pelaku anestesi yang terlatih. Insiden dari

15
gagal intubasi sekitar 8 kali lebih besar pada pasien kebidanan dan 13 kali lebih besar
peningkatan resiko kematian.13

Bebagai ciri pada pemeriksaan eksternal dapat menunjukkan kemungkinan sulit

laringoskopi seperti mandibula kecil atau sulit diraba, gigi kurang, leher pendek,
abnormalitas/patologi anatomi wajah, dan lidah besar adalah hanya sebagian dari
beberapa ciri yang dapat menunjukan sulit laringoskopi langsung. Tanda-tanda
obstruksi yang akan muncul dimana dapat mengganggu intubasi meliputi stridor,
perubahan suara dan kegagalan untuk menelan sekresi. Kehadiran stridor
menunjukkan bahwa diameter jalan napas telah berkurang menjadi 4.0mm atau
kurang.. Posisi kepala dan leher sangat penting seperti kemampuan untuk
dilakukannya sniffing position untuk laringoskopi langsung yang berhasil.
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan bertanya dan meminta pada pasien apakah dapat
melakukan fleksi dan extensi pada leher secara maksimal. Praktisi harus berhati-hati
pada pasien dengan ekstensi leher yang terbatas, misalnya pasien dengan cedera
tulang belakang servikalis, patologi seperti ankylosing spondylitis, perubahan servikal
akibat radiasi atau pasien dengan immobilisasi sevikal dengan collar neck.

Mnemonik lain yang dapat membantu dalam evaluasi jalan nafas berasal dari Murphy
dan Walls. LEMON adalah Panduan yang dapat digunakan ditempat tidur pasien
dalam memprediksi sulit intubasi. Sistem penilaian sederhana ini telah dirancang oleh
pelatihan US National emergency airway management negara Amerika Serikatk dan
ditujukan untuk digunakan di ruang gawat darurat. Skor dengan maksimal 10 poin
dihitung dengan menetapkan 1 poin untuk masing-masing kriteria LEMON, sebagai
berikut : 14

-
-
- L = look externarly
Lihatlah secara eksternal (trauma wajah, gigi seri besar, janggutatau
kumis, lidah besar
- E = Evaluasi 3-3-2
Pemeriksaan dimana jarak antara gigi seri minimal dengan tiga jari
Luasnya, jarak hyoid-mental tiga jari dan jaraktiroid-hyoid 2 jari
- M = Mallampati (skor Mallampati> 3).

16
 - O = Obstruksi (adanya kondisi apapun seperti epiglotitis, abses
peritonsillar, trauma).
- N = Mobilitas leher (mobilitas leher terbatas)

El-Ganzouri juga mempelajari 10.507 pasien berturut-turut dan membentuk Indeks

El-Ganzouri. Mereka menggabungkan dan mengelompokan tujuh variabel yang
berasal parameter dan pengamatan masing-masing terkait dengan intubasi yang sulit.
Indeks menghasilkan skor berkisar antara 0 sampai 12 seperti yang didefinisikan pada
tabel. Skor lebih dari tiga menyatakan kebutuhan ketersediaan laringoskop video,
sementara skor lebih dari tujuh menyarankan penggunaan tehnik intubasi terjaga
dengan penggunaan fibreoptik.

Tabel 3 : Indeks Al-Ganzour

17
 Bukaan mulut >4cm 0

4cm 1

<4cm 2

TMD >6cm 0

6-6.5cm 1

<6cm 2

Mallampati 1 0

2 1

3 2

Pergerakan Leher >90 degrees 0

80-90 degrees 1

<80 degrees 2

Prostusi rahang Yes 0

No 1

Berat badan <90kg 0

90-110kg 1

>110kg 2

Riwayat sulit None 0

intubasi
Questionable 1

Definite 2
Ada
beberapa skenario yang menjelaskan beberapa ketidaksesuaian antara laringoskopi
yang sulit dengan intubasi yang sulit. Pertama, beberapa pasien dengan pandangan
kelas 3 tetap dapat diintubasi pada pecobaan pertama dan berikutnya jika ujung distal
selang endotrakea dilengkungkan dengan benar oleh stylet yang mudah ditekuk
membentuk bentuk hockey-stick. Kedua, pandangan laringoskopi kelas 3 telah
banyak digambarkan karena melihat soft palatum dan puncak dari epiglotis, namun
dapat tetap diintubasi dengan penyesuaian seperti manipulasi laring dari eksternal

18
secara optimal. Ketiga, pandangan kelas 3 dengan pisau melengkung yang
ditempatkan di vallecula dapat merubah pandangan menjadi kelas 1 atau 2 atau jika
menggunakan blade yang lurus bila ditempatkan di posterior epiglotis dan kemudian
diangkat ke anterior.16

Gagal intubasi didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk menempatkan

endotrakeal tube setelah beberapa kali percobaan. Insidensinya diperkirakan 0,05-0,3
persen. Kegagalan intubasi sendiri bukanlah masalah namun kegagalan
mempertahankan oksigenasi dapat menjadi bencana besar. Sulit jalan nafas dapat
menyebabkan trauma jalan napas langsung, morbiditas dari hipoksia dan hipercarbia.
Insidensi kerusakan otak, serangan jantung, dan kematian akibat kesulitan jalan nafas
tampaknya menurun seiring dengan semakin berkembangnya tatalaksana jalan nafas.17

19
 2.3 Tatalaksana Jalan Nafas

Terdapat bukti yang kuat bahwa kesuksesan pengelolaan jalan napas perioperatif
bergantung pada strategi spesifik. Kesulitan jalan nafas dapat menimbulkan
manifestasi komplikasi, mencakup mulai dari trauma jalan nafas, kerusakan gigi,
trakeostomi yang tidak diperlukan, cedera otak, henti nafas/jantung hingga kematian.
Ahli anestesi tidak boleh melanjutkan dengan teknik yang sama bila sebelumnya tidak
berhasil.18

2.3.1 Persiapan Dasar pengelolaan Sulit Jalan Nafas

Persiapan dasar dari pengelolaan sulit jalan nafas meliputi dari : 5

1. Ketersediaan unit peralatan yang siap untuk pengelolaan sulit jalan

nafas
2. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan
resiko sulit jalan nafas, prosedur penanganannya dan komplikasinya.
3. Mempersiapkan seseorang asisten bila sulit jalan nafas terjadi untuk
membantu dalam peralatan dan pemberian obat.
4. Preoksigenasi dengan sungkup sebelum anestesi dimulai. Preoksigenasi
yang dilakukan selama 3 menit nafas biasa atau dengan nafas
maksimum sebanyak 4 kali selama 30 detik dapat mempertahankan s-
aturasi oksigen dan mencegah desaturasi lebih lama.
5. Secara aktif mengejar kesempatan untuk pemberian oksigen dalam
proses pengelolaan sulit nafas, yaitu dapat melalui nasal kanul,
sungkup, LMA dan lainnya

2.3.2 Tehnik Ventilasi Pada Pengelolaan Jalan Nafas

Terdapat beberapa karakteristik dari definisi pengelolaan ventilasi sungkup yang

optimal pada pasien yaitu meliputi :

- bila dilakukan oleh ahli anestesi yang mempunyai pengalaman kurang lebih 3
tahun lamanya.

20
- Kepala pasien ditempatkan pada sniffing potition optimal yang dapat dilakukan
dengan manuver head-tilt, chin-lift atau jaw thrust sehingga dapat meningkatkan
patensi jalan nafas saat ventilasi.
- Metode lain yang dapat digunakan melalui pemasangan nasopharyngeal atau
oropharyngeal airway. Alat tersebut dapat membuat celah untuk aliran udara
diantara jaringan lunak saluran nafas atas, mempertahankan dan meningkatkan
volume tidal.
- Jika ventilasi masih kurang adekuat, praktisi dapat memilih ukuran masker yang
berbeda, menggunakan teknik dua tangan atau dua orang, atau menggunakan
metode lain untuk menutup celah antara wajah dengan sungkup.
- Bila diperlukan dua orang, idealnya pelaku anestesi utama berdiri di kepala
pasien dan memulai jaw thrust dengan tangan kiri pada sudut mandibula kiri dan
sisi kiri sungkup, sementara tangan kanan memberikan kompresi pada kantung
reservoir. Penolong berdiri di sisi pasien pada tingkat bahu pasien, menghadap
anestesi utama, dengan tangan kanan menutupi tangan kiri anestesi utama dan
berkontribusi dengan jaw thust sisi kiri dan sungkup, kemudian tangan kiri
penolong memulai jaw thrust sisi kanan serta masker.

Tabel 3: Indeks El-Ganzour

Gambar 7: Ventilasi dengan 2 penolong

Dengan ini penolong melakukan upaya tanpa saling mengganggu. Serta dapat
mengawasi monitor secara terus menerus, memanipulasi laring secara eksternal, dan
dapat membantu memberikan kebutuhan peralatan dan opada anestesi utama. 19-20
Untuk setiap usaha tambahan percobaan, pertimbangkan modifikasi, seperti posisi

21
yang diperbaiki, teknik baru, atau meminta pertolongan keterlibatan ahli anestesi lain
yang jauh lebih berpengalaman.

Perlu diingat percobaan harus dibatasi dan pilihan berikutnya yang dapat
dipertimbangkan setelahnya :

(1) membangunkan pasien dan melakukan prosedur pada hari lain;

(2) lanjutkan anestesi dengan ventilasi LMA;

(3) melakukan pengelolaan jalan napas secara bedah seperti tracheostomi atau
cricothyrotomi bila diperlukan

Jika membangunkan pasien bukan pilihan, misalnya karena operasi darurat

(misal., Operasi caesar), dalam kasus keadaan mengancam jiwa dimana pasien tidak
akan mampu untuk diventilasi dengan sungkup ataupun untuk diintubasi trakea.,
prosedur alternatif penyelamatan yang telah ditetapkan adalah LMA, Combitube,
ventilasi jet transtracheal, bronkoskop rigid dan sampai krikotirotomi. Perkembangan
LMA merupakan kemajuan besar dalam pengelolaan intubasi dan ventilasi yang sulit.
LMA selain disarankan sebagai alat ventilasi, namun juga dapat digunakan untuk
saluran intubasi dengan fleksibel fiberoptik atau Fastrach intubating LMA. 21-22

Sebuah studi observasional melaporkan bahwa LMA berhasil dalam penyelamatan

ventilasi pada 94,1% pasien yang tidak bisa diventilasi sungkup dan diintubasi. LMA
juga dilaporkan dalam sebuah studi observational memberikan ventilasi yang adekuat
pada tumor laring dan faring.38-39 ProSeal LMA dan combitude menyediakan
ventilasi yang lebih baik dibandingkan LMA klasik. Dilaporkan komplikasi
penggunaan LMA meliput bronkospasme, sulit menelan, obstruksi saluran nafas,
cedera saraf laring, edema, dan kelumpuhan saraf hipoglosus.23

Namun LMA dan Combitube adalah alat ventilasi supraglotik, sehingga tidak
membantu jika terjadi penyumbatan jalan nafas terletak di glotis atau subglotis seperti
spasme, udema, tumor ataupun abses. Jika ada rintangan yang diduga ada di daerah
glotis atau subglotis, mekanisme ventilasi misalnya seperti ETT, TTJV, kaku ventilasi
bronkoskop, jalan napas bedah harus diposisikan di bawah tingkat lesi. Kemudian bila
dalam beberapa kasus, misal torakotomi, kasus kepala-leher , atau di mana pasien

22
berada dalam posisi tengkurap, jalan nafas pasien harus diamankan dengan
pembedahan atau invasif.

Penggunaan bronkoskop rigid mungkin diperlukan untuk mempertahankan jalan

napas yang paten karena memungkinkan ventilasi bahkan melewati obstruksi pada
tingkat ini. Jika sulit tersedia dan segera diperlukan untuk mempertahankan patensi
jalan nafas, krikotirotomi mungkin diperlukan, karena relatif mudah dilakukan dan
dapat menyelamatkan nyawa. Teknik ini dapat memberikan waktu sampai
dilakukannya manajemen saluran nafas definitif seperti intubasi trakea (melalui teknik
langsung atau fiberoptik) atau dengan trakeostomi.Namun terdapat beberapa risiko
yang signifikan seperti emfisema subkutan (jika kateter tidak sepenuhnya dalam
trakea) dan barotrauma (terlalu ventilasi yang terlalu dipaksakan atau terdapat
obstruksi jalan napas proksimal). Kendalanya kurang dari 50% ahli anestesi merasa
kompeten dalam melakukan prosedur tersebut, tetapi ketika dihadapkan dimana
situasi gagal ventilasi dan intubasi, pengelolalan secara bedah harus segera dimulai.
Meskipun keterbatasan pengalaman dengan prosedur ini, risiko teknik penyelamatan
invasif harus dipertimbangkan dengan risiko cedera otak hipoksia atau kematian.24-25

2.3.3 Tehnik Intubasi Pada Pengelolaan Jalan Nafas

Benumof mendefinisikan usaha terbaik laringoskopi yang optimal bisa dilakukan bila
dikerjakan oleh praktisi yang cukup terampil dan berpengalaman minimal 3 tahun,
menggunakan tipe dan panjang blade laringoskop yang sesuai, posisi "sniffing
position” yang optimal,traksi laringoskop ade kuat, serta juga penggunaan manipulasi
laring eksternal atau BURP ( backward upward rightward presure). Manuver ini
menerapkan tekanan eksternal di atas kartilago hyoid, tiroid, dan krikoid dengan
tangan kanan. Titik tekanan tersebut dapat memperbaiki pandangan laring dalam
hitungan detik. Setelah menemukan posisi yang memberi pandangan terbaik, ahli
anestesi harus meminta asistennya dengan hati-hati menekan tempat yang sama.

Manipulasi laringeal yang optimal oleh asisten harus diarahkan oleh pelaku
laringoskopi, meskipun asistennya terlatih sepenuhnya. Bila dihadapkan pada intubasi
sulit yang tak terduga, perlu dipastikan bahwa kondisi dan tehnik laringoskopi seperti
di atas sudah optimal dilakukan. Misalnya, penerapan tekanan laring eksternal dapat

23
mengurangi kejadian pada kelas 3 dari 9% menjadi antara 5,4% dan 1,3%. Saat usaha
laringoskopi dan intubasi dilakukan secara optimal,namun kegagalan terjadi dua kali,
rencana alternatif harus dipertimbangkan sebagai langkah berikutnya untuk
menghindari komplikasi lebih lanjut.26

Jika intubasi sulit telah diprediksikan, maka tehnik intubasi endotrakeal terjaga dapat
menjadi pilihan yang lebih aman bagi pasien. Intubasi terjaga pada umumnya lebih
menyita waktu bagi ahli anestesi dan pengalaman lebih tidak menyenangkan bagi
pasien.

Tehnik ini dapat diindikasikan karena tiga alasan, yaitu : (1) patensi jalan napas alami
lebih baik terpelihara pada kebanyakan pasien saat mereka terjaga (2) Visualisasi
struktur saluran napas bagian atas lebih mudah diidentifikasi pada pasien yang terjaga
(tonus otot tetap dipertahankan untuk menjaga dasar lidah, vallecula, epiglotis, laring,
oesofagus dan dinding faring posterior yang terpisah satu sama lain dan (3) laring
bergerak ke posisi yang lebih anterior karena induksi anestesi dan paralisis, yang
membuat intubasi konvensional lebih sulit. Teknik intubasi terjaga dapat bekerja
dengan baik pada pasien yang kooperatif dan pada laring yang tidak reaktif terhadap
rangsangan fisik. 27-28

Strategi yang direncanakan sebelum induksi terdiri dari berbagai macam intervensi
yang ditujukan untuk pengelolaan intubasi bila sulit jalan nafas terjadi. Strategi
bergantung pada prosedur pembedahan, kondisi pasien, kemampuan dan pengalaman
ahli anestesi. Studi observasional menunjukkan bahwa intubasi terjaga dengan
bantuan fiberoptik dapat berhasil 88-100% pada pasien sulit jalan nafas. Skenario lain
menggunakan intubasi blind dan perangkat supraglotis pada intubasi terjaga
dilaporkan juga dapat membantu dalam keberhasilan intubasi. Kombinasi keduanya
dapat menjadi alternatif terbaik seperti ILMA dan fiberoptik, karena dilaporkan
terbukti memiliki angka keberhasilan lebih tinggi dibandingkan intubasi fiberoptik
atau SGA biasa pada pasien sulit jalan nafas. 29-30

Alternatif lainnya disebutkan video laringoskopi dapat digunakan untuk intubasi

dengan hasil laringoskopi lebih baik dan frekuensi keberhasilan intubasi yang lebih
tinggi, dibandingkan laringoskopi langsung dalam sebuah studi meta analisis RCTs.
Komplikasi dapat berupa trauma jalan nafas,trauma bibir / gusi, atau sakit
tenggorokan. Disamping itu penggunaan stylet, lighted stylets/light wands dan tube

24
exchanger dapat juga disediakan sebagai alat bantu intubasi karena dilaporkan
memiliki angka keberhasilan intubasi tinggi pada 78-100% pasien sulit jalan nafas.
Komplikasi stylet yang dilaporkan dari pendarahan mukosa ringan dan sakit
tenggorokan, sedangkan komplikasi dari tabung exchanger adalah laserasi paru-paru
dan perforasi lambung. 31-32

Secara umum, persiapan komponen yang tepat untuk intubasi sadar adalah sebagai
berikut :

- Persiapan psikologis (intubasi yang terjaga berlangsung lebih mudah

bila pasien mengetahui dan setuju dengan apa yang akan terjadi)
- Pemantauan yang tepat (yaitu, elektrokardiografi, pemantauan tekanan
darah noninvasif, oksimetri nadi, dan kapnografi)
- Suplemen oksigen (misalnya kanula hidung, bronkoskop fiberoptik,
SGA, ILMA, kateter transtracheal)
- Vasokonstriksi membran mukosa hidung (jika melakukan intubasi
nasal)
- Administrasi obat drying agent
- Obat penenang ( namun tetap menjaga pasien dalam kontak kuat
dengan lingkungan)
- Blok jalan nafas topikal adekuat ( mempertimbangkan kinerja blok
saraf laring bilateral, menghalangi cabang lingual dari nervus
glossopharyngeal dan nervus laringeal superior)
- Pencegahan aspirasi
- Ketersediaan peralatan jalan napas yang sesuai

Intubasi terjaga terkadang mungkin gagal karena kurangnya kerjasama dengan

pasien, keterbatasan peralatan atau operator atau kombinasi keduanya. Rute
alternatif yang dapat dipilih bila menghadapi kendala tersebut meiputi sebagai
berikut28:

- Pembedahan dapat dibatalkan (misalnya,pasien memerlukan konseling

lebih lanjut, edema jalan nafas atau trauma telah terjadi, peralatan atau
personil yang berbeda diperlukan).

25
 - Anestesi umum dapat diinduksi (masalah mendasar harus
dipertimbangkan sebagai kurangnya kerja sama, dan ventilasi sungkup
harus dipastikan tidak bermasalah).
- Anestesi regional dapat dipertimbangkan (penilaian klinis yang cermat
diperlukan untuk mempertimbangkan risiko dan manfaat)
- Jalan napas bedah dapat dibuat (jika pembedahan sangat penting dan
anestesi umum dianggap tidak tepat sampai intubasi tercapai); Ini
mungkin pilihan terbaik untuk mengamankan jalan napas pada pasien
dengan fraktur/gangguan berat pada laring atau trakea, abses jalan
nafas atas, atau patah tulang rahang bawah rahang bawah.

Jika resiko regurgitasi atau muntah terjadi sewaktu-waktu selama usaha intubasi
endotrakeal pada pasien yang diberi anestesi, 5

- Segera posisikan trendelenburg.

- Balikkan kepala, dan mungkin tubuh ke kiri.
- hisap mulut dan faring dengan alat hisap besar.
- Cobalah intubasi endotrakeal sementara pasien berada dalam posisi lateral
(lidah mungkin akan tampak keluar dan memudahkan untuk intubasi namun
posisi ini tidak biasa bagi sebagian besar ahli anestesi).
- Jika tabung endotrakeal (ETT) telah masuk dalam oesofagus, mungkin dapat
bermanfaat untuk dekompresi lambung, dan membantu mengidentifikasi
jalur oesofagus selama usaha intubasi berikutnya , dimana yang merugikan
adalah mengganggu sungkup wajah yang adekuat.
- Setelah mengamankan jalan napas, pertimbangkan hisap trakea, ventilasi
mekanik dan menggunakan tekanan PEEP, steroid atau antibiotik.

26
2.4. Algoritma Pengelolaan Jalan Nafas

2.4.1 Algoritma Pengelolaan Jalan Nafas ASA

ASA memperkenalkan algoritme sebagai pedoman praktik klinis. Tujuan Algoritma

yang diterbitkan oleh American Society of Anesthesiologists (ASA) adalah untuk
memfasilitasi pengelolaan jalan napas yang sulit dan mengurangi kemungkinan
komplikasi buruk. Ahli anestesi harus memiliki rencana strategi sebelum melakukan
tindakan pada pasien sulit jalan nafas. Strategi yang direkomendasikan meliputi

- Penilaian kemungkinan dan dugaan klinis terhadap masalah dasar pasien

(1) kesulitan terhadap kerja sama atau persetujuan pasien

(2) kesulitan pada ventilasi sungkup

(3) sulit penempatan SGA

(4) sulit laringoskopi,

(5) sulit intubasi, dan

(6) sulit akses jalan napas melalui pembedahan

- Mempertimbangkan manajemen dasar yang akan dipilih berdasarkan

manfaat klinis dan kelayakan relatif :

(1) intubasi terjaga atau intubasi setelah induksi general anestesi,

(2) teknik noninvasif atau invasif untuk pendekatan awal intubasi

(3) laringoskopi dengan bantuan video

(4) mempertahankan atau menghilangkan ventilasi spontan.

Berbagai macam intervensi nonivansif telah dirancang dalam pengelolaan

skenario sulit jaan nafas, mulai meliputi dari intubasi terjaga, laringoskopi dengan
bantuan video, intubasi stylet atau tube exchanger, SGA untuk ventilasi,misal LMA,
SGA untuk intubasi, misal ILMA, blade laringoskop yang rigid dengan variasi desain

27
dan ukuran berbeda, intubasi yang dipandu fiberoptik dan lighted stylet atau light
wands

- Mengidentifikasi pendekatan yang dipilih

(1) intubasi terjaga

(2) pasien bisa diventilasi tapi sulit untuk diintubasi

(3) situasi yang mengancam nyawa pasien dimana tidak mampu

untuk diventilasi dan diintubasi.

- Identifikasi pendekatan alternatif bila pendekatan primer gagal ,

Pasien yang tidak koperatif atau pediatrik dapat membatasi pilihan

untuk manajemen jalan nafas yang sulit, terutama pilihan yang
melibatkan intubasi terjaga. Manajemen pasien seperti ini mungkin
memerlukan pendekatan upaya intubasi setelah induksi anestesi
umum dan tidak bisa dipertimbangkan sebagai pendekatan primer
seperti pada pasien koperasif.

Pelaksanaan operasi menggunakan bius lokal infiltrasi atau regional

dapat menjadi alternatif pengelolaan langsung pada jalan napas yang
sulit, tapi pendekatan ini tidak mewakili solusi pasti pada jalan napas
sulit, dan tidak meniadakan kebutuhan akan rencana strategi intubasi
pada jalan napas sulit.

- Konfirmasi intubasi trakea menggunakan capnografi atau pemantauan

karbon dioksida end-tidal.5

28
Gambar 8 : Algoritma Jalan Nafas ASA

29
 2.4.2 Algoritma Pengelolaan Jalan Nafas Benuomof

Berdasarkan literatur dan pengalaman klinis, dari benuomof diciptakan sebuah

algoritma baru yang komprehensif untuk pengelolaan jalan nafas dengan tujuan untuk
meningkatkan keamanan perioperatif bagi pasien. Algoritma jalan napas baru ini
mencakup beberapa subalgoritma yang membahas berbagai skenario klinis potensial
dan menyarankan prosedur yang jelas serta peralatan yang tersedia dalam
pemecahkan masalah. Algoritma utama terdiri dari empat subalgoritma A sampai D
menggambarkan manuver dan instrumen diperlukan untuk menyelesaikan berbagai
skenario sulit jalan nafas dan disusun bertingkat sesuai dengan ancaman resiko
skenario masing-masing. Selain itu, subalgoritma kelima (E) menyarankan
pendekatan standar untuk ekstubasi pasien sulit jalan nafas. Berikut pembagian dari
algoritmanya :

- Subalgoritma A = tidak dapat ventilasi dan intubasi

- Subalgoritma B = dapat ventilasi namun tidak dapat diintubasi melalui
laringoskopi
- Subalgoritma C = ventilasi dipertahankan melalui jalan napas subglotis,
memerlukan pilihan pengelolaan jalan nafas lebih lanjut
- Subalgoritma D = manajemen jalan nafas dengan pendekatan pembedahan
- Subalgoritma E = ekstubasi pasien dengan sulit jalan nafas yang diketahui
atau dicurigai sulit jalan nafas, dimana dapat membawa risiko signifikan dan
memerlukan pendekatan yang sistematis.

o Algoritma Utama

Algoritma ini ditujukan untuk dan terbatas pada operasi elektif di ruang operasi
dan tidak mencakup trauma jalan napas dan intubasi kecelakaan. . Jika kesulitan jalan
nafas telah diprediksi, pertimbangkan apakah operasi dengan anestesi regional dapat
dilakukan atau tidak. Namun terdapat beberapa faktor dari anestesi, pembedahan, dan
pasien yang memungkinkan anestesi regional tidak tepat untuk dilakukan. Jika
anestesi regional dianggap tepat dan berhasil dilakukan, maka operasi bisa
dilanjutkan. Namun, jika regional gagal, maka pilihan teknik pernafasan terjaga atau
induksi inhalasi harus dipertimbangkan.33

30
 Pilihan ventilasi spontan yang terjaga dengan yang tertidur tergantung pada
pengalaman ahli anestesi dan tingkat kerja sama pasien. Secara umum, teknik yang
terjaga adalah teknik yang paling aman. Namun, pada beberapa pasien (misalnya,
anak-anak, pasien yang mengalami keterbelakangan mental atau tidak mampu
berkoperatif), teknik terjaga mungkin tidak dapat dilakukan. Selain itu, pada pasien
dengan patologi tulang belakang servikal berisiko mengalami cedera neurologis,
teknik bangun dilakukan secara berhati - hati dan perhatian harus dilakukan untuk
mencegah gerakan servikal.

Gambar 9 . The main algorithm for airway management. BMV, Bag-mask ventilation; GA, general anes-
thesia; RA, regional anesthesia. (Courtesy of Ansgar Brambrink, MD, and Carin Hagberg, MD.)

31
Kegagalan teknik anestesi terjaga biasanya terbagi dalam tiga kategori: sedasi yang
berlebihan, gangguan pandangan pada daerah jalan nafas oleh darah atau sekresi, dan
kesulitan teknis pelaksanaannya. Jika pasien tersedasi terlalu dalam, patensi saluran
pernapasan bisa menjadi masalah. Jika ventilasi optimal sungkup berhasil, maka Jalur
B dapat diikuti. Namun, jika upaya optimal ventilasi sungkup gagal, ahli, harus segera
melanjutkan ke Jalur A. Bila ventilasi dengan sungkup sudah dianggap cukup,
relaksan otot kerja menengah atau kerja panjang dapat diberikan. Jika ventilasi
dengan sungkup diangkap tidak memadai meskipun sudah memiliki posisi dan
penempatan orofaringeal/nasofaringeal yang optimal, maka jalur Pathway A harus
diikuti. Jika laringoskopi berhasil, maka operasi bisa dilanjutkan. Namun, jika
laringoskopi langsung tidak berhasil dan ventilasi memadai, maka jalur Pathway B
harus diikuti secara langsung.33

o Subalgoritma A

Skenario dimana pasien tidak dapat diintubasi dan diventilasi adalah situasi
darurat dimana usaha optimal yang terbaik untuk ventilasi dan intubasi telah gagal.
Tindakan selanjutnya yang dapat dilakukan bila relaksan otot belum diberikan,
sebaiknya menggunakan laringoskop video bila tersedia atau laringoskop
konvensional. Jika intubasi trakea gagal, bantuan harus dipanggil. Keadaan tersebut
memberi peringatan kepada ahli anestesi untuk memilih pengelolaan jalan nafas yang
berbeda dengan pertimbangan adanya kemungkinan penyumbatan jalan nafas, misal
seperti tumor, kelumpuhan pita suara pada atau di bawah pita suara. Jika tidak
didapatkan adanya sumbatan pada atau di bawah pita suara pada pasien, alat jalan
napas supraglottik (SGA) dapat membantu ventilasi. Jika ventilasi tidak adekuat
melalui SGA, maka jalan napas bedah seperti jalur Pathway D harus
dipertimbangkan. Jika SGA dapat memberikan ventilasi yang adekuat, maka jalur C
direkomendasikan. 33

32
 o Subalgoritma B

Situasi algoritme ini menggambarkan dimana oksigenasi dan ventilasi dapat

diberikan secara adekuat pada pasien namun intubasi belum dapat dilakukan. Setelah
meminta bantuan dan mengulangi laringoskopi, pilihan tindakan selanjutnya adalah
menggunakan laringoskop video jika tersedia, mempertimbangkan penggantian jenis
dan ukuran blade laringoskop, atau menggunakan jenis laringoskop video atau stylet
untuk pengelolaan jalan nafas dengan pandangan Cormack-Lehane grade 2B atau 3.
Jika usaha tersebut berhasil, operasi dapat dilanjutkan. Namun bila percobaan tersebut
belum berhasil, adekuatnya ventilasi sungkup harus segera dinilai ulang, dan segera
mempertimbangkan apakah ventilasi memerlukan alat bantuan SGA atau tidak. Jika
ventilasi sungkup memadai, maka tindakan elektif selanjutnya seperti pemakaian
fiberoptik, atau tehnik retrograde intubasi sedapat dipertimbangkan Jika pengamatan
laringoscopic grade 4 ditemui, ahli anestesi harus memastikan apakah pasien dapat
diventilasi adekuat atau tidak. Bila ventilasi adekuat, dapat dipertimbangkan intubasi
serat optik (FOI) atau intubasi retrograde yang menentukan tindakan selanjutnya
apakah perlu menggunakan SGA atau ILMA pada tindakan selanjutnya. Bila pada
akhirnya pasien tidak dapat diventilasi dan diintubasi, pilihan jalur D harus segera
dipertimbangkan, sedangkan bila ventilasi dapat dipertahankan dengan SGA, maka
jalur C direkomendasikan.33

33
 Gambar 10. Pathway A: cannot ventilate, cannot Gambar 11 Pathway B: ventilation established through a
intubate. DL, Direct laryngoscopy; ETT, endotracheal tube; subglottic airway, further management options. FOI,
ILMA, intubating laryngeal mask airway; SGA, supraglottic Fiberoptic intubation; SGA, supraglottic airway
airway; VL, video laryngoscopy.

34
 o Subalgoritma C

Jalur C mewakili situasi di mana pasien dapat diberikan oksigenasi dan ventilasi
adekuat melalui SGA. Keputusan untuk intubasi selanjutnya tergantung pada
keperluan prosedur operasinya. Bila intubasi endotrakeal tidak dibutuhkan
intraoperatif, penggunaan SGA dapat dilanjutkan, namun bila intubasi endotrakeal
dibutuhkan perioperatif, maka intubasi dapat dilakukan dengan Fiberoptik kombinasi
dengan SGA. Sebagai alternatif, jika ILMA atau CTrach dapat dimasukkan sebagai
SGA, intubasi melalui alat ini dapat dilakukan. Operasi dapat dilanjutkan bila intubasi
berhasil. Bila intubasi tidak memungkinkan dapat dilakukan meskipun sudah
menggunakan kombinasi tersebut, bangunkan pasien untuk intubasi terjaga/sadar atau
tunda operasi berikutnya. 33

o Subalgoritma D

Situasi dimana semua upaya untuk pemberian oksigenasi dan ventilasi pasien
tidak berhasil sehingga pertimbangan pengelolaan jalan napas secara bedah menjadi
sangat penting dan terutama pada pasien berusia di atas 6 tahun karena membran
krikotiroid memiliki celah menuju jalan napas. Namun, jika pasien berusia di bawah 6
tahun, membran belum berkembang dengan baik sehingga tindakan bedah
trakeostomi yang disarankan. 33

o Subalgoritma E

Setelah terbentuk patensi jalan nafas, akan ada saatnya diperlukan ekstubasi.
Telah direkomendasikan strategi pada jalur E untuk ekstubasi pasein dengan kesulitan
jalan nafas. Jika pasien telah memenuhi kriteria ekstubasi, salah satu strategi ekstubasi
yang disebutkan dapat digunakan. Sebuah Tube exchanger dapat ditempatkan dan
ETT dapat dilepaskan, kemudian meninggalkan Tube exchanger di trakea. Jika
parameter ventilasi dan oksigenasi adekuat, maka tube exchanger dapat juga
dlepaskan, dengan catatan tidak ada bukti edema laring atau kesulitan pernafasan. Jika
ventilasi semenit, volume tidal, atau saturasi oksigen tidak memadai, insufflasi pasif
oksigen atau ventilasi jet dapat memperbaiki situasi. Jika perbaikan tidak terjadi,
reintubasi melalui Tube exchanger menggunakan laringoskopi langsung atau
laringoskopi video. Namun, terkadang reintubasi menggunakan tube exchanger
mungkin tidak berhasil karena berbagai alasan (mis., tube exchanger yang tertekuk,

35
ukuran tube exchanger yang salah, pelepasan tube exchanger yang tidak disengaja.
Jika reintubasi tidak berhasil, tube exchanger harus dilepas dan kecukupan ventilasi
harus dipastikan. Jika ventilasi memadai, ahli anestesi dapat mempertahankan patensi
jalan napas kembali melalui rencana Jalur B.. Jika ventilasi tidak memadai, situasi
telah menjadi gawat darurat dan ahli anestesi harus segera mengambil rencana jalur
A. 33

Gambar 12. Pathway C, Pathway D ( Surgical Airway ) dan Pathway E ( Eksubasi Pasien )

36
 2.4.3 Algoritma Pengelolaan Jalan Nafas Difficult Airway Society

Pedoman ini memberikan strategi untuk mengelola kesulitan jalan nafas yang
tidak diperkirakan sebelumnya. Panduan ini telah mencangkup kemajuan dalam
pemahaman manajemen krisis dari masalah jalan nafas. Algoritme tunggal yang
disederhanakan sekarang mencakup serangkaian rencana berurutan, yang digunakan
ketika terjadi kesulitan jalan nafas tak terduga seperti intubasi trakea gagal pada
intubasi rutin atau rapid sequence intubation. Perencanaan untuk intubasi gagal serta
keputusan tentang alternatif terbaik untuk mempertahankan oksigenasi harus dibuat
dan didiskusikan dengan asisten anestesi dari saat pra-induksi, khususnya untuk
operasi darurat.34

Pedoman ini bertujuan untuk mengenali kesulitan dalam pengambilan keputusan

selama keadaan darurat berlangsung sehingga dapat memberikan respon terstruktur
saat terjadi masalah klinis yang berpotensi mengancam nyawa. Penekanan
diperhatikan pada penilaian, persiapan, posisi, preoksigenasi, pemeliharaan
preoksigenasi dan meminimalkan trauma dari intervensi saluran napas. Disarankan
bahwa jumlah intervensi jalan napas terbatas untuk meminimalkan trauma dan
komplikasi35

Gambar 13. Management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Difficult Airway Society, 2015, by permission of
the Difficult Airway Society.

37
Gambar 14. Failed intubation, failed oxygenation in the paralysed, anaesthetized patient. Technique for scalpel
cricothyroidotomy. Difficult Airway Society, 2015, by permission of the Difficult Airway Society.

38
 Panduan dari DAS memberikan serangkaian rencana yang berurutan yang
digunakan ketika intubasi trakea gagal dan dirancang. Teknik blind menggunakan
bougie atau melalui perangkat jalan nafas supraglotis telah digantikan oleh intubasi
terpandu dengan video atau serat optik. Jika intubasi trakea gagal, perangkat jalan
nafas supraglotis direkomendasikan untuk menyediakan rute oksigenasi sementara,
saat mempertimbangkan dan evaluasi ulang pilihan alternatif berikutnya yang
direkomendasikan untuk tersedianya patensi jalan nafas.34

Ketika intubasi trakea dan supraclotik perangkat jalan napas insersi gagal,
membangunkan pasien adalah opsi pilihan dasar utama. Jika pada tahap ini,
oksigenasi dengan ventilasi sungkup tidak mungkin dilakukan dan telah mendapatkan
relaksasi otot, maka cricothyroidotomy harus segera dipertimbanglan. Skalpel
cricothyroidotomy direkomendasikan sebagai teknik penyelamatan yang disukai dan
harus dilakukan oleh semua ahli anestesi. Rencana tatalaksanadari panduan dirancang
agar sederhana dan mudah diikuti, serta memerlukan pelatihan secara teratur dan
akrab dengan seluruh tim.35

39
Rencana A. Ventilasi sungkup dan intubasi trakea

Tujuan pokok dari rencana A adalah untuk memaksimalkan peluangnya sukses

intubasi pada upaya pertama atau membatasi batas dan durasi upaya laringoskopi
untuk mencegah trauma dan perkembangan saluran nafas dalam kondisi tidak mampu
diventilasi atau intubasi. Semua pasien harus diposisikan secara optimal dan diberikan
preoksigenasi sebelum induksi anestesi dilakukan. 37

Blok neuromuskular dapat menjadi pilihan bila ingin digunakan untuk fasilitasi
ventilasi sungkup atau intubasi trakea untuk mencegah reflek laring. Setiap upaya
berulang pada intubasi trakea dapat mengurangi kemungkinan peluang penyelamatan
saluran napas yang efektif dengan alat supraglotik.. Panduan ini merekomendasikan
maksimum tiga percobaan intubasi dan upaya keempat oleh rekan yang lebih
berpengalaman masih dapat dipertimbangkan. Jika tidak berhasil, harus dinyatakan
dan pilihan rencana B dilaksanakan.38

Tabel 4: Komponen Rencana A

Key Features

• Maintenance of oxygenation is the priority

• Advantages of head-up positioning and ramping are
Highlighted
• Preoxygenation is recommended for all patients
• Apnoeic oxygenation techniques are recommended in
high-risk patients
• The importance of neuromuscular block is emphasized
• The role of videolaryngoscopy in difficult intubation is
recognized
• All anaesthetists should be skilled in the use of a
videolaryngoscope
• A maximum of three attempts at laryngoscopy are
recommended (3+1)
• Cricoid pressure should be removed if intubation is difficult

40
Rencana B. Mempertahankan oksigenasi dengan alat supraglotis

Penekanan rencana B adalah mempertahankan oksigenasi. Penempatan supraglotik

yang berhasil menciptakan peluang untuk ahli anestesi sejenak berhenti dan meninjau
kembali pertimbangan selanjutnya yang terbaik bagi pasien. Ada empat pilihan yaitu
membangunkan pasien; mencoba intubasi melalui SAD dengan bantuan
menggunakan fiber serat optik, memproses operasi dengan menggunakan jalan napas
supraglotis; atau (jarang) melanjutkan ke trakeostomi atau krikotiroidotomi. Faktor
pasien, urgensi operasi, dan keahlian dari operator juga mempengaruhi keputusan,
tetapi prinsip yang mendasarinya adalah menjaga oksigenasi sambil meminimalkan
risiko aspirasi. 39

Jika oksigenasi melalui Supraglotik tidak dapat dicapai setelah upaya maksimal dari
tiga percobaan, maka direkomendasi rencana C harus dilaksanakan. Upaya berulang
untuk memasukkan SAD meningkatkan kemungkinan trauma saluran napas,
menurunkan keberhasilan SAD serta dapat menunda keputusan untuk menerima
kegagalan dan terlambat untuk beralih ke teknik alternatif lain mempertahankan
oksigenasi.40

Tabel 5: Komponen Rencana B

Key Features

• Failed intubation should be declared

• The emphasis is on oxygenation via a SAD
• Second-generation SADs are recommended
• A maximum of three attempts at SAD insertion are
recommended
• During rapid sequence induction, cricoid pressure should
be removed to facilitate insertion of a SAD
• Blind techniques for intubation through a SAD are not
Recommended

Rencana C. Usaha terakhir dengan ventilasi Sungkup Wajah

41
Ventilasi sungkup mungkin mudah awalnya dilakukan, namun situasinya mungkin
dapat berisko berubah jika upaya rencana A dan B telah dilakukan, karena beresiko
menimbulkannya trauma jalan nafas. Ventilasi bisa saja tetap mudah, sulit atau
menjadi tidak mungkin bisa untuk dilakukan..

Jika ventilasi sungkup wajah menghasilkan oksigenasi yang adekuat, maka pasien
harus dibangunkan dalam semua keadaan kecuali yang luar biasa, dan ini akan
membutuhkan antagonisme penuh blok neuromuskular. Jika tidak mungkin
mempertahankan oksigenasi menggunakan sungkup wajah, mempertimbangkan
langkah selanjutnya sebelum hipoksia kritis berkembang, beralih pada penyelamatan
jalan nafas melalu rencana D. 39

Tabel 6: Komponen Rencana C

Key Features

•Failed SAD ventilation should be declared

• Attempt to oxygenate by face mask
• If face-mask ventilation is impossible, paralyse
• If face-mask ventilation is possible, maintain oxygenation
and wake the patient up
• Declare CICO and start Plan D
• Continue attempts to oxygenate by face mask, SAD, and
nasal cannulae

42
Rencana D: Krikotiroidektomi

Situasi tidak bisa diintubasi dan diventilasi muncul ketika upaya untuk mengelola
jalan napas melalui intubasi trakea, ventilasi masker wajah, dan SAD telah gagal.
Komplikasi kerusakan otak dan kematian hipoksia akan terjadi jika situasinya tidak
cepat terselesaikan.

Tabel 7: Komponen Rencana D

Key Features

• CICO and progression to front-of-neck access should be

declared
• A didactic scalpel technique has been selected to promote
standardized training
• Placement of a wide-bore cuffed tube through the
cricothyroid membrane facilitates normal minute
ventilation with a standard breathing system
• High-pressure oxygenation through a narrow-bore
cannula is associated with serious morbidity
• All anaesthetists should be trained to perform a surgical
airway
• Training should be repeated at regular intervals to ensure
skill retention

43
 Ekstubasi Pasien dengan Sulit jalan nafas harus dinilai dan dilakukan dengan
hati-hati. Ahli anestesi harus mengembangkan strategi untuk ekstubasi yang aman
pasien, tergantung pada jenis operasi, kondisi pasien, keterampilan dan preferensi ahli
anestesi masing - masing. Pertimbangan tambahan meliputi: pertimbangan manfaat
dan resiko ekstubasi sadar atau ekstubasi sebelum sadar, apakah terdapat gejala klinis
yang berpotensi mengganggu ventilasi (misalnya pertukaran gas abnormal, edema
jalan nafas, kemampuan pasien untuk membersihkan sekret, fungsi neuromuskular
yang sudah kembali adekuat) persiapam pengelolaan jalan nafas jika pasien tidak
mampu menjaga ventilasi yang memadai, penggunaan tube exchanger atau jet stylet
secara jangka pendek untuk ventilasi dan panduan reintubasi. Peralatan yang harus
segera tersedia untuk ekstubasi sulit jalan nafas adalah semua yang diperlukan untuk
intubasi keadaan sulit jalan nafas. 5

Tabel 8: Kriteria Ekstubasi

Routine Extubation Criteria

Awake, alert, able to follow Adequate reversal of neuromuscular
commands blockade

• Sustained eye opening for pediatric • TOF 4/4, sustained tetany at 50 Hz

patients or patients unable to
understand commands • Strong hand grip
Vital signs stable • Unassisted head lift (>5 sec)
• Blood pressure, pulse rate, Arterial blood gases reasonable with
temperature FiO2 40%

• Respiratory rate ≤30 breaths/min • pH > 7.30

• O2 saturation • PaO2 ≥ 60 mm Hg
Protective reflexes returned • PaCO2 < 50 mm Hg
• Gag Respiratory mechanics adequate

• Swallow • Tidal volume > 5 mL/kg

• Cough • Vital capacity > 15 mL/kg

• NIF > −20 cm H2O

For patients at risk for laryngeal edema,
consider cuff leak test and airway
inspection

• FOB evaluation

BAB III
PENUTUP

44
 Sulit jalan nafas merupakan suatu proses interaksi komplek antara faktor
pasien, situasi klinis dan kemampuan ahli anestesi. Pemahaman yang baik tentang
evaluasi dan tatalaksana jalan nafas yang tepat diperlukan dalam mempertahankan
tindakan anestesi yang aman antara dokter dan pasien. Kegagalan dalam
mengidentifikasi dan mengatasi kesulitan jalan nafas berpotensi menimbulkan cedera,
komplikasi yang berat hingga kematian.. Ahli anestesi harus memiliki rencana strategi
terencana dan sistematis dalam tatalaksana pasien dengan sulit jalan nafas. Tidak ada
anestesi yang aman tanpa melakukan usaha keras memelihara jalan nafas yang lapang
sehingga ventilasi berjalan dengan lancar serta teratur.

DAFTAR PUSTAKA

45
1. Isaacs RS, Sykes JM: Anatomy and physiology of the upper airway.
Anesthesiol Clin North Am 20:733–745, 2002.
2. Morgan GE et al. Clinical Anesthesiology. 4th edition. New York: Lange
Medical Book. 2006.
3. Guyton AC and Hall JE. 2006. Textbook of Medical Physiology. 11th ed.
Elsevier Inc, Philadelphia.
4. Ballenger, J.J. Anatomy of the larynx. In : Diseases of the nose, throat, ear,
head and neck. 13th ed. Philadelphia,Lea & Febiger. 1993
5. Practice guidelines for the management of the difficult airway: A report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the
Difficult Airway. Anesthesiology 2003
6. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al: Prediction of difficult mask
ventilation. Anesthesiology 92:1229–1236, 2000.
7. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al: Incidence and predictors of difficult
and impossible mask ventilation. Anesthesiology 105:885–891, 2006.
8. Han R, Tremper KK, Kheterpal S, O’Reilly M: Grading scale for mask
ventilation. Anesthesiology 101:267, 2004.
9. Langeron O, Masoo E, Huraux C, et al: Prediction of difficult mask
ventilation. Anesthesiology 92:1229–1236, 2000.
10. The airway management algorithms cited in this review are reproduced with
permission from: The Difficult Airway Course™: Emergency, and Walls RM,
Murphy MF. Manual of Emergency Airway Management, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2008, and 4th ed, 2012.
11. Brimacombe JR: Laryngeal mask anesthesia: Principle and practice, ed 2,
Philadelphia, 2005, Saunders.
12. Ramachandran SK, et al. Predictors and clinical outcomes from failed
laryngeal mask airway unique: a study of 15,795 patients. Anesthesiology,
2012. 116(6): pp. 1217-26.
13. Williamson JA, et al. The Australian Incident Monitoring Study. Difficult
intubation: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care, 1993.
21(5): pp. 602-7.

46
14. Reed MJ, Dunn MJ, and McKeown DW. Can an airway assessment score
predict difficulty at intubation in the emergency department? Emerg Med J,
2005. 22(2): pp. 99-102.
15. Caldiroli D, and Cortellazzi P. A new difficult airway management algorithm
based upon the El-Ganzouri Risk Index and GlideScope(R)
videolaryngoscope: a new look for intubation, Minerva Anestesiol, 2011.
77(10): pp. 1011-7.
16. Arino JJ, Velasco JM, Gasco C, Lopez-Timoneda F: Straight blades improve
visualization of the larynx while curved blades increase ease of intubation: A
comparison of the Macintosh, Miller, McCoy, Belscope and Lee-Fiberview
blades. Can J Anaesth 50:501–506, 2003.
17. Hawthorne L, et al. Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching
maternity unit.Br J Anaesth, 1996. 76(5): pp. 680-4.
18. Salem R, Baraka A: Confirmation of tracheal intubation. In Hagberg CA,
editor: Airway management: Principles and practice, ed 2, Philadelphia, 2007,
Mosby
19. Practice Guidelines for the Management of the Difficult Airway: An updated
report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on the
Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 98:1269–1277, 2003.
20. Benumof JL: Difficult laryngoscopy: Obtaining the best view. Can J Anaesth
41:361–365, 1994.
21. Kihara S, Watanabe S, Brimacombe J, Taguchi N, Yaguchi Y, Yamasaki Y:
Segmental cervical spine movement with the intubating laryngeal mask during
manual in-line stabilization in patients with cervical pathology undergoing
cervical spine surgery. Anesth Analg 2000; 91:195–200
22. Mark L, Foley L, Michelson J: Effective dissemination of critical airway
information: The Medical Alert National Difficult Airway/Intubation Registry.
In Hagberg CA, editor: Airway management: Principles and practice, ed 2,
Philadelphia, 2007, Mosby.
23. Allen JG, Flower EA: The Brain laryngeal mask. An alternative to difficult
intubation. Br Dent J 1990; 168:202–4
24. Hawthorne L, et al. Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching
maternity unit.Br J Anaesth, 1996. 76(5): pp. 680-4.

47
25. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK: Prediction and outcomes of
impossible mask ventilation: A review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology
110:891–897, 2009
26. Benumof JL. Intubation difficulty scale: anticipated best use. Anesthesiology,
1997. 87(6):pp. 1273-4.
27. Fink RB: Respiration, the human larynx: A functional study, New York, 1975,
Raven Press.
28. Benumof JL: Management of the difficult airway: With special emphasis on
awake tracheal intubation. Anesthesiology 75:1087–1110, 1991.
29. Dimitriou VK, Zogogiannis ID, Liotiri DG: Awake tracheal intubation using
the Airtraq laryngoscope: A case series. Acta Anaesthesiol Scand 2009;
53:964–7
30. Wong JK, Tongier WK, Armbruster SC, White PF: Use of the intubating
laryngeal mask airway to facilitate awake orotracheal intubation in patients
with cervical spine disorders. J Clin Anesth 1999; 11:346–8
31. Enomoto Y, Asai T, Arai T, Kamishima K, Okuda Y: Pentax- AWS, a new
videolaryngoscope, is more effective than the Macintosh laryngoscope for
tracheal intubation in patients with restricted neck movements: A randomized
comparative study. Br J Anaesth 2008; 100:544–8
32. Kidd JF, Dyson A, Latto IP: Successful difficult intubation. Use of the gum
elastic bougie. Anaesthesia 1988; 43:4378
33. Ansgar M, BraMBrinK, Carin A. HagBerg : The ASA Difficult Airway
Algorithm. Analysis and presentation of a new algorithm - Benumof and
hagberg’s Airway management Third edition, chapter 10, pp. 222-239, 2013.
34. Black AE, Flynn PER, Smith HL, Thomas ML, Wilkinson KA. Development
of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in
pediatric practice. Paediatr Anaesth 2015; 25: 346–62
35. .Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, et al. Obstetric
Anaesthetists’Association and Difficult Airway Society guidelines for the
management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics.
Anaesthesia 2015; 70: 1286–1306
36. PopatM, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult
Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation.
Anaesthesia 2012; 67: 318–40
48
37. 37. Connelly NR, Ghandour K, Robbins L, Dunn S, Gibson C. Management of
unexpected difficult airway at a teaching institution over a 7-year period. J
Clin Anesth 2006; 18: 198–204
38. Sakles JC, Chiu S, Mosier J,Walker C, Stolz U. The importance of first pass
success when performing orotracheal intubation in theemergency department.
Acad Emerg Med 2013;
39. 39. Ramachandran SK, Mathis MR, Tremper KK, Shanks AM, Kheterpal S.
Predictors and clinical outcomes from failed Laryngeal Mask Airway
UniqueTM: a study of 15,795 patients. Anesthesiology 2012; 116: 1217–26
40. Saito T, LiuW, ChewSTH, Ti LK. Incidence of and risk factors for difficult
ventilation via a supraglottic airway device in a population of 14 480 patients
from South-East Asia. Anaesthesia 2015; 70: 1079–83

49