ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PASIEN DENGAN COMBUSTIO

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu: Ns. Diah Tika Anggraeni, S.Kep., M. Kep

Disusun Oleh :

Ariyana Pramitha 1710711013

Afifah Jihan R 1710711014
Siva Herawati 1710711016
Nenden Purwaningsih 1710711017
Ririn Alfiah Rianti 1710711018
Arkianti Putri 1710711019

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2020
A. Pengertian
Luka bakar adalah cedera yang terjadi dari kontak langsung ataupun paparan
terhadap sumber panas, kimia, listrik, atau radiasi. Cedera luka bakar terjadi karena
energi dari sumber panas dipindahkan ke jaringan tubuh. Kedalaman cedera berhubungan
dengan suhu dan rentang waktu paparan atau kontak (Brunner & Suddart, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi (Moenjar,
2002). Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia, atau
radioaktif (Wong, 2003).

B. Klasifikasi
1. Klasifikasi dan Derajat
a. Klasifikasi Luka Bakar berdasarkan Penyebab
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Luka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi
6) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

b. Klasifikasi Cedera Luka Bakar berdasarkan Kedalaman Cedera

Organ yang Jenis Luka Derajat Perjalanan

Penampakan Sensasi
terlibat Luka Penyembuhan
Luka Luka
Luka
 Saluran LUKA Derajat 1  Epidermis Nyeri  Rasa tidak
kelenjar BAKAR tetap utuh nyaman
keringat KETEBAL dan tanpa berlangsung
 Pembuluh AN- lepuh selama 48-72
kapiler SEBAGIAN  Kemerahan; jam.
kulit  Deskuamasi
memucat bila terjadi dalam
 ditekan 3-7 hari
 Kelenjar  Basah, Nyeri Luka bakar
sebaseus berkilau, dan ketebalan
 Ujung permukaan Sangat sebagiam
saraf “becek” sensitive superfisial
 Folikel  Lepuh terhadap sembuh dalam <
rambut  Luka sentuhan 21 hari.
memucat dan Luka bakar
bila ditekan aliran dalam
udara membutuhkan >
Derajat 2 21 hari untuk
penyembuhan.
Laju
penyembuhan
berbeda
bergantung pada
kedalaman luka
bakar dan
ada/tidaknya
infeksi.
 Kelenjar LUKA Derajat 3  Warna Mati rasa Dibutuhkan
keringat BAKAR beragam (sensasi autograf untuk
 Lemak KETEBAL (misalnya, tusukan proses
 Pembuluh AN- merah tua, jarum penyembuhan
darah PENUH putih, hitam, menurun
cokelat). )
 Permukaan
kering
 Pembuluh
darah yang
mengalami
trombosis
 terlihat
 Tidak ada
kepucatan
 Tulang  Warna Mati rasa Kemungkinan
beragam terjadi amputasi
 Arang terlihat ekstremitas.
pada daerah Penggunaan
Derajat 4 yang paling autograf
dalam dibutuhkan untuk
 Gerakan penyembuhan.
ekstremitas
terbatas

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a) HDL
 Hematokrit (Ht)
 Ht yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
 Hemoglobin (Hb)
Hb turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak
sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera
 Leukosit
Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
b) Gas Darah Arteri
Gas Darah Arteri (GDA) adalah suatu pemeriksaan melalui darah arteri
untuk mengetahui keseimbangan asam basa, kadar oksigen dan karbondioksida
dalam tubuh.
Pada pasien combustio, pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui
adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau
peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi
karbon monoksida.
c) Elektrolit Serum
 Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan
dan penurunan fungsi ginjal.
 Natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan,
hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat
terjadi bila mulai diuresis.
2. Pemeriksaan Penunjang
 Loop aliran volume
Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.
 EKG (Elektrokardiogram)
Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
 Fotografi luka bakar
Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
D. Pendidikan Kesehatan
 1. Pengertian
Pendidikan kesehatan sebagai suatu bentuk tindakan mandiri keperawatan untuk
membantu klien baik individu, kelompok, maupun masyarakat dalam mengatasi
masalah kesehatannya melalui kegiatan pembelajaran
2. Langkah-langkah memberikan pendidikan kesehatan :
 Tahap I : Perencanaan dan pemilihan
 Tahap II: Memilih saluran dan materi/media.
 Tahap III: Mengembangkan materi dan uji coba
 Tahap IV: Implementasi
 Tahap V: Mengkaji efektifitas
 Tahap VI: Umpan balik untuk evaluasi program
3. Pendidikan kesehatan yang dapat diberikan untuk pasien dan keluarga :
a) Jelaskan pengertian, patofisiologi, etiologi, dan tanda gejala agar dapat
meningkatkan pemahaman klien dan keluarga terkait penyakit
b) Jelaskan setiap tindakan atau terapi yang akan diberikan kepada pasien,
termasuk obat-obatan
c) Jelaskan untuk konsumsi makanan tinggi protein dan vitamin C
d) Jika sudah diperbolehkan pulang, sebelum pulang ajarkan cara perawatan luka
dengan teknik steril, diet pasien.
E. Discharge Planning
Discharge planning adalah proses mempersiapkan pasien yang dirawat di rumah
sakit agar mampu mandiri merawat dirinya pasca perawatan.
Discharge planning diberikan dengan tujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan
spesifik pasien agar dapat mempertahankan atau mencapai fungsi maksimal setelah
pulang.
Point Penting dalam pemberian Discharge Planning :
 Program pengobatan lanjutan
 Obat yang diberikan dan harus diminum
 Diet yaitu konsumsi makanan tinggi protein dan vitamin C
 Perawatan luka dengan teknik steril, dan
 Tanda dan gejala yang berkaitan dengan adanya perburukan kondisi klien atau terjadinya
komplikasi, misalnya infeksi.
F. Pathway Luka bakar
Luka bakar termal Luka bakar kimia Luka bakar listrik Luka bakar radiasi

Seperti api, cairan Seperti asam kuat Seperti tersambat Seperti matahari
panas, benda dan basa kuat petir dan sinar UV
panas, dan uap air (senyawa organik)

Pengalihan energy
dari sumber panas
ke tubuh

Trauma kulit

Combustio

Pada wajah Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Pengeluaran

Penguapan PD terbuka Kehilangan
meningkat barrier kulit histamine,
bradikinin
Edema laring PD kapiler Respon fisiologis
Dx: Kerusakan
integritas kulit Perangsangan
Obstruksi jalan Proses Inflamasi nosiseptor
Ekstravasasi cairan
napas

Saraf Afferen
Gagal napas Cairan Respon Risiko
Intravaskular sistemik infeksi
Medula spinalis
Dx: Jalan napas
Hipovolemik Respon
tidak efektif
hipotalamus Perangsang nyeri

Dx: Kekurangan
Sesak napas Volume Cairan Gg. Dx: Nyeri Akut
Dx: Hipertermi
Termoregulasi
 Di ruang tertutup

Keracunan Gas CO

CO meningkat di
Hb

Hb tidak mampu
mengikat O2

Hipoksia otak

Kelemahan

G. Alogoritma Luka Bakar

Pasien datang dengan luka bakar

Tindakan utama

1) Lepaskan sumber panas (baju&aksesoris)

2) Dinginkan luka ±30 menit
3) Keringkan&selimuti luka dengan kain bersih

Airway&Breathing Circulation Disability&Exposure

1) Kaji adanya trauma 1) Identifikasi adanya 1) Kaji tingkat

inhalasi perdarahan kesadaran
2) Kaji tanda-tanda 2) Hentikan perdarahan 2) Kaji suhu
hipoksia 3) Pasang IV akses 3) Tentukan luas
3) Kaji tanda-tanda 4) Resusitasi cairan luka bakar dan
keracunan karbon RL/24 jam = 4 x derajatnya
monoksida BB x % luas LB
4) Berikan oksigenasi Pemberiannya 1/2
10 L/menit dalam 8 jam pertama
5) Berikan intubasi dan ½ dalam 16 jam
6) Escharatomy untuk selanjutnya
luka bakar dada 5) Monitor output urin
 Kapan pasien harus di transfer ke Pasien rawat jalan :
pusat luka bakar :
 Managemen nyeri
 Luka bakar grade II – III  Profilaksis tetanus
> 10 % luas permukaan  Perawatan luka awal
tubuh  Pendidikan / penyuluhan
 Luka bakar grade II – III kesehatan
yang mengenai wajah,
mata, telinga, tangan,
kaki, genitalia,
perineum/kulit sendi
utama
 Luka grade III tanpa
melihat ukuran maupun
usia pasien
 Luka bakar listrik
 Luka bakar kimia
 Trauma inhalasi
 Luka bakar pada pasien
yang memiliki penyakit
khususnya dapat
mempersulit penanganan

Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan.
Hal-hal yang harus diperhatikan :

 Managemen nyeri : analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan.

 Profilaksis tetanus : Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak
dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang
tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus diberikan
tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus
toxoid.

 Perawatan luka awal: Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka
(cleansing) yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat
kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan
balutan secara steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan
tentang perawatan luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat
segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya
 melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi
sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan
terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus
dibicarakan dengan klien pada waktu itu.

 Pendidikan / penyuluhan kesehatan : Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan,

komplikasi, pencegahan komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di
masyarakat yang dapat di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang
relevan perlu dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri.

Penanganan pasien di bagian emergency (Secondary Survey):

 Pemasangan nasogastric tube (NGT) : Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau
lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya
aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien
tahap dini setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral
harus dibatasi pada waktu itu.

 Pemeriksaan vital signs dan laboratorium : Vital signs merupakan informasi yang
penting sebagai data tambahan untuk menentukan adekuat tidaknya resusitasi.
Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN (blood
ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri
(analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi.
Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x- ray untuk mengetahui adanya
fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG
terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya jika
disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang mempunyai
riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.

 Management nyeri : Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik
intravena, seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atau subcutan tidak
dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode ini bila
hipovolemia dan perpindahan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga
pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya
disfungsi gastrointestial.

 Perawatan luka : Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat
mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian.
Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam
jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling
ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan membantu
menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat
terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal
 sangatlah penting untuk dilakukan. Perawatan luka dibagian emergensi terdiri dari
penutupan luka dengan sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas
tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi
kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal
sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan
pembentukan edema dependent.

Fase Akut

Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler
membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah
injuri. Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut :

Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka sehari-
hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.

 Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiridari
merendam(immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan selama30 menit atau
kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium
(karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama
hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai
macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan
haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk
mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk
dilakukan hidroterapi umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang
baru dilakukan skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan
dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.

 Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan
penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen
luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindakan
pembedahan.
 Debridemen mekanik : Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati
dengan menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat
eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan
debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara menggunakan
balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering kepada balutan
kering(wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat menimbulkan rasa nyeri
yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk
mengatasi nyeri yang lebih efektif.

 Debridemen enzymatic : Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan

menggunakan preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk- produk
 ini secara selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah
pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar
menjadi lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka. Nyeri dan
perdarahan merupakan masalah utama dengan penanganan ini dan harus dikaji
secara terus- menerus selama treatment dilakukan.

 Debridemen pembedahan : Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi

jaringan devitalis (mati). Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Tangential
Excision dan Fascial Excision. Pada tangential exccision adalah dengan
mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat
jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adalah mengangkat
jaringan luka dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk
LB yang sangat dalam.

 Balutan
 Penggunaan penutup luka khusus : Luka bakar yang dalam atau full thickness
pada awalnya dilakukan dengan menggunakan zat / obat antimikroba topikal.
Obat ini digunakan 1 - 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka.
Perawat perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau
adanya reepitelisasi dan adanya tanda – tanda infeksi. Umumnya obat–obat
antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu
obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan
luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal
awal untuk luka bakar.
 Metode terbuka dan tertutup : Luka pada LB dapat ditreatmen dengan
menggunakan metode/tehnik balutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode
terbuka digunakan / dioleskancream antimikroba secara merata dan dibiarkan
terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat diulang
penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat
tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah
diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi
lebih sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah
meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada
klien karena seringnya dilihat.
 Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam- macam tipe
balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada
cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai
dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu.
Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan
panas dari permukaan luka, balutan juga membantu dalam debridemen.
Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan
efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya
dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja.
  Penutupan luka : Penutupan Luka Sementara sering digunakan sebagai pembalut
luka. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus.
Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan
fase penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu
dipertimbangkan bila akan memilih penutup luka yang lebih tepat.

Terapi fisik
Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur meliputi :

 Posisi Terapeutik : Tabel dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan
terapeutik untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode
tidak ada aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut
mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya
kontraktur atau deformitas.

 Exercise : Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk
mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping
itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan
fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada
ekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM
pasif termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan
latihan ROM aktif.

 Pembidaian (Splinting) : Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan

mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali
digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi.
Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif
yang tidak dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic
splint. Dinamic splint dapat melatih persendian yang terkena.

 Pendidikan : Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya
melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar,
tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien
dan dapat menjadi lebih kooperatif.

H. Asuhan Keperawatan Luka Bakar

Ny.k (30 tahun) dirawat di Ruang ICU dikarenakan menjadi korban ledakan gas. Riwayat
masuk RS : Pasien datang ke IGD karena sesak dan terdapat luka bakr pada wajah serta
ekstrimitas kiri atas dan dada. Pada saat pengkajian di IGD, ditemukan rambut hidung
hangus, jelaga hitam di hidung dan mulut, GCS 15 pada saat datang ke RS, SpO2 : 82%,
terdengar suara stridor, kemudian pasien diintubasi di IGD. Kemudian pasien dipindahkan ke
ICU untuk mendapatkan support ventilasi mekanik. Diketahui BB pasien : 50 kg.
TTV : TD: 112/58 mmHg, HR: 90-134x/menit, RR: 14-36x/menit, SpO2 : 97% on ventilasi
mekanik dengan FiO2 70%. GCS saat ini E3M5V ETT. Pupil : +2/+2. Pengkajian didapatkan :
2% TBSA luka bakar ketebalan parsial superfisial ke ekstremitas kiri atas, luka bakar
superfisial di dada bagian atas, luka bakar wajah superfisial di anterior dengan pengelupasan
kulit serta telinga. Pasien direncanakan akan dilakukan bronkoskopi.

Hasil AGD :
PH : 7,30
PCO2 : 55 mmHg
HCO3: 26 mmol/L
PO2: 89 mmHg
SpO2 : 87%%

A. Pengkajian
1. Identitas
A. Identitas Pasien

Nama : Ny. K

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Kenanga No.36 Blok II

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Tanggal Masuk RS : 09-10-2020

Tanggal Pengkajian : 09-10-2020

No. Rekam Medis : 71172

Diagnosa Medis :-

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 35 tahun

Hub. Dengan Pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD karena sesak dan terdapat luka bakar pada wajah
serta ekstrimitas kiri atas dan dada. Pada saat pengkajian di IGD, ditemukan rambut
hidung hangus, jelaga hitam di hidung dan mulut. Hasil pengkajian : GCS 15 pada saat
datang ke RS, SpO2 : 82%, terdengar suara stridor, kemudian pasien diintubasi di IGD
b. Riwayat Saat Masuk RS : Pasien dirawat di Ruang ICU dikarenakan menjadi korban
ledakan gas
c. Riwayat kesehatan sekarang: Diketahui BB pasien : 50 kg. TTV : TD: 112/58 mmHg,
HR: 90-134x/menit, RR: 14-36x/menit, SpO2 : 97% on ventilasi mekanik dengan FiO2
70%. GCS saat ini E3M5VETT. Pupil : +2/+2. Pengkajian didapatkan : 2% TBSA luka
bakar ketebalan parsial superfisial ke ekstremitas kiri atas, luka bakar superfisial di dada
bagian atas, luka bakar wajah superfisial di anterior dengan pengelupasan kulit serta
telinga. Pasien direncanakan akan dilakukan bronkoskopi.
d. Keluhan penyakit dahulu: -
e. Riwayat penyakit keluarga: -

3. Pemeriksaan Fisik

a.Keadaan Umum : Kesadaran composmentis

b.Tanda-Tanda Vital

1.Tekanan Darah

• Sistolik : 112 mmHg

• Diastolik : 58 mmHg

• Heart Rate : 90-134 x/menit

• Respirasi : 13-36 x/menit

• Suhu : 38,3 C (Data tambahan)

d. Pemeriksaan Sistem Tubuh

Sistem Perepsi sensori : tidak anemis, tidak ikterus, Refleks pupil : +/2+2.

Sistem Pernapasan : Terdengar suara stridor, Nafas pasien tidak stabil, pasien tampak sesak,
terdapat jelaga hitam di mulut dan hidung

Sistem Pencernaan : tidak ada masalah.

 Sistem Perkemihan : warna urin kemerahan (Dt)

Sistem Neurologis : GCS 15 => E3M5VETT. Pupil : +2/+2, kesdaran Composmentis

Sistem Muskuloskeletal : tidak ada masalah

Sistem Integumen : CRT>2 detik

Aspek Sosial
Pasien aktif kegiatan masyarakat
Aspek Spiritual
Pasien beragama Islam dan sering beribadah ke masjid dan ikut pengajian setiap jum’at

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium (Anilisis gas darah arteri)

Tanggal dan Jam Pemeriksaan

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
RUTIN
1 Hemogoblin g/dl 13.5 - 17.5 Normal
2 Hematokrit % 33 - 45 Tinggi
3 Leukosit Ribu/UI 4.5 - 11.0 Tinggi
4 Trombosit Ribu/UI 150 – 450 Normal
5 Eritrosit Ribu/UI 4.50 – 5.90 Normal
ELEKTROLIT
1 Natrium darah Mmol/L 132 – 146
2 Kalium darah Mmol/L 3.7 – 5.4
ANALISA GAS
DARAH
1 PH 7,30 7.33 – 7.43 Asidosis
2 PO2 89 mmHg 80 – 100 Normal
3 PCO2 55 mmHg 35 – 45 Tinggi
4 HCO3 26 mEq/L 22 - 26 Normal
5 SpO2 87 % 95-100 Rendah

b. Hasil Radiologi : Rencana Bronkoskopi

5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator : ON

Mode :-
 Triger :-
FiO2 : 70%
PEEP :
RR : 14-36x/menit
b. Obat-obatan (Data tambahan)
Nama Obat Dosis Cara Indikasi Side effects
Pemberian
Ringer Sesuai IV Sebagai cairan Nyeri dada, TD
Laktat kebutuhan hidrasi dan menurun, detak
cairan tiap meringankan luka jantung abnormal
pasien bakar
amoksisilin 15 Oral Mencegah infeksi Mual, muntah,
oral mg/kgBB/dosi bakteri sakit kepala, diare
s 3 kali sehari
Antibiotik Topikal menghentikan Demam,
perak- pertumbuhan menggigil, nyeri
sulfadiazin bakteri yang dapat tubuh, gejala flu.
menginfeksi luka.
Paracetamol 10–15 Oral penurun demam Demam, ruam,
mg/kgBB dan pereda nyeri sakit tenggorokan,
setiap 6 jam sariawan, nyeri
punggung dll

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Combustio

Data Fokus:

Data Subjektif Data Objektif

Keluarga Pasien mengatakan pasien tepapar  TD ; 112/58 mmHg HR: 90-

ledakan gas 134x/menit , RR : 14-36 X/menit, ,
E3M5VETT
 BB pasien 50 kg
 Pengkajian :
2% TBSA luka bakar ketebalan parsial
superfisial ke ekstremitas kiri atas, luka
bakar superfisial di dada bagian atas,
luka bakar wajah superfisial di anterior
dengan pengelupasan kulit serta telinga

Maka, luas luka bakar (baxter) :

 4,5% Wajah anterior + 9 % (extremitas
atas kiri) + 18% dada = 31,5 %

DT:
 Refleks terhadap cahaya : +2/+2
 Kesadaran CM
 Pasien tampak lemah
 suhu : 38,3˚C,
 CRT > 2 detik

Analisa Data

No Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi

DS : Ketidakefektifan Terpajan
 Pasien mengatakan mengalami ledakan Bersihan Jalan Nafas Asap
gas (00031)

DO :
 Pasien sesak dan terdapat luka bakar di
wajah serta ekstremitas dan dada
 Hasil Pengkajian ditemui rambut hidung
hangus
 Terdapat jelaga hitam di hidung dan
mulut
 SpO2 82%
1.  Suara napas stridor
 TTV = TD 112/58 mmHg , HR 90-134
x/menit , RR 14-36x/menit , SpO297%
on ventilasi mekanik dengan FiO2 70%
 Hasil AGD Asidosis Respiratorik Murni

DT :
 Pasien tampak gelisah
 Pasien kesulitan berbicara
 Pasien mengalami perubahan pola nafas
sehingga dipasang ventilasi mekanik
 Pasien terdapat pernafasan cuping hidung

2. DS : Resiko kekurangan Kehilangan

 Keluarga Pasien mengatakan pasien volume cairan (NANDA cairan
tepapar ledakan gas – 00028 Domain 2. melalui
Nutrisi Hal 194) rute
 DO : abnormal
 TD ; 112/58 mmHg HR: 90-134x/menit , (Evaporasi
RR : 14-36 X/menit, , E3M5VETT akibat
 BB pasien 50 kg kebakaran)
 Pengkajian :
2% TBSA luka bakar ketebalan parsial
superfisial ke ekstremitas kiri atas, luka
bakar superfisial di dada bagian atas, luka
bakar wajah superfisial di anterior dengan
pengelupasan kulit serta telinga

Maka, luas luka bakar (baxter) :

4,5% Wajah anterior + 9 % (extremitas atas
kiri) + 18% dada = 31,5 %

DT:
 Refleks terhadap cahaya : +2/+2
 Kesadaran CM
 Pasien tampak lemah
 suhu : 38,3˚C,
 CRT > 2 detik

3. DS : Kerusakan Integritas Cedera

 Pasien mengatakan mengalami ledakan Kulit (00046) Kimiawi
gas Kulit
(Luka
DO : Bakar)
 Pasien terdapat luka bakar di wajah serta
ekstremitas dan dada
 Didapatkan 2% TBSA
 Terdapat luka bakar ketebalan parsial
superfisial ke ekstremitas kiri atas
 Terdapat luka bakar superfisial di dada
bagian atas
 Terdapat luka bakar wajah superfisial di
anterior dengan pengelupasan kulit serta
telinga
 TTV = TD 112/58 mmHg , HR 90-134
x/menit , RR 14-36x/menit , SpO297%
on ventilasi mekanik dengan FiO2 70%

DT :
 Pasien tampak gelisah
  Pasien tampak meringis
 Pasien mengalami kerusakan kulit

Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf

Ditemukan Teratasi
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Nafas (00031) berhubungan
dengan Terpajan Asap
2. Domain 2. Nutrisi
(00028) Resiko kekurangan
Volume Cairan d.d Kehilangan
cairan melalui rute abnormal
(Evaporasi akibat kebakaran)
3. Kerusakan Integritas Kulit
(00046) berhubungan dengan
Cedera Kimiawi Kulit (Luka
Bakar)

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas
Bersihan Jalan Nafas Kepatenan Jalan Nafas  Pastikan Pasien untuk
(00031) berhubungan  Frekuensi Memaksimalkan
dengan Terpajan Asap Pernafasan (12- Ventilasi
20x/menit)  Identifikasi kebutuhan
 Irama Pernafasan pasien untuk membuka
(Teratur) jalan nafas
 Pernafasan Cuping  Motivasi pasien untuk
Hidung (Tidak Ada) bernafas pelan
 Auskultasi suara nafas
Respon Ventilasi Mekanik :
Dewasa  Lakukan intubasi
 Tingkat Pernafasan  Posisikan untuk
(12-20x/menit) meringankan sesak
 Irama Pernafasan nafas
(Teratur)
Manajemen Ventilasi
 FiO2 Mekanik : Invasif
 PaO2 (80-  Monitor apakah terjadi
 100mmhg) gagal nafas
 PaCO2 (35-45  Mulai aplikasikan
mmhg) ventilator
 Saturasi Oksigen  Pastikan alarm
(95-100%) ventilator menyala
 Kesulitan Bernafas  Cek secara teratur
dengan Ventilator sambungan ventilator
(Tidak memerlukan  Monitor factor yang
alat bantu) dapat meningkatkan
 Kegelisahan (Tidak kerja pernapasan oasien
Ada)  Mulai teknik relaksasi
 Hipoksia
Monitor Tanda Tanda Vital
 Kesulitan
 Monitor Tekanan darah,
Mengutarakan
nadi, suhu, pernafasan
Kebutuhan
(Berbicara Lancar)

Tanda – Tanda Vital

 Suhu Tubuh (36,5-
37,5 C)
 Denyut Nadi (80-
100x/m)
 Tekanan Darah
(120/80)
 Tingkat Pernafasan
(12-20x/m)

2. Domain 2. Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Monitor Cairan (NIC 229 )

(00028) Resiko keperawatan diharapkan 1. Tentukkan jumlah dan jenis
kekurangan Volume tidak terjadi kekurangan intake/asupan cairan dan
Cairan d.d Kehilangan volume cairan dengan kebiasaan eliminasi
cairan melalui rute kriteria hasil: Rumus Baxter :
abnormal (Evaporasi L. Luka bakar % X BB x 4 ml
akibat kebakaran) • Keseimbangan RL
Cairan (NOC 192) = 36 % X 50 kg X 4 = 6300
V Tekanan darah sistolik ml/24 jam pertama
dalam batas nornal (110-130 => Cairan yg dibutuhkan 6300
mmHg) ml RL
V Tekanan darah diastolik 2. Tentukkan fakto-faktor yang
dalam batas normal (70-80 menyebabkan kehilangan
mmHg) cairan (mis. luka bakar)
V Denyut perifer teraba kuat 3. Tentukan apakah pasien
V Keseimbangan intake dan mengalami kehauan
ouput
V Turgor Kulit elastis
V Serum elektrolit dalam
batas normal (natrium
104,67 mEq/L)
V Hematokrit normal (33 –
45%)
• Hidrasi (NOC 102)
V Tekanan nadi kuat dan
dalam batas normal (60-
100x/menit)
V Suhu dalam batas normal
(36,5-37˚C)
V Intake Cairan tercukupi
Rumus Baxter :
L. Luka bakar % X BB x 4
ml RL
= 31,5 % X 50 X 4 = 6300
ml
 Keseimbangan
elektrolit asam
basa (NOC 193)
V Frek.Pernafasan normal
(16-20x/menit)
V Kadar Protein urin
sewaktu dalam batas normal
(<10 mg/dl)
V Ph dalam batas normal
(7.33 – 7.43)
V Warna urin jernih
V Pasien tidak tampak
lelah
V Kesadaran
Composmentis
V Pasien dapat beristirahat
V tidak terjadi penurunan
BB
4. Monitor isi ulang kapiler
(CRT < 2 detik)
5. Monitor turgor kulit,
membran mukosa
6. Monitor Berat badan secara
berkala
7. Monitor kadar serum dan
elektrolit urin
8. Monitor kadar protein
9. Catat asupan dan
pengeluaran
10. Monitor warna, kuantitas,
dan berat jenis urin
11. Pastikan bahwa IV berjalan
dengan benar
Monitor Tanda-tanda vital
(NIC 237)
1.Monitor tekanan
darah,nadi,suhu,dan status
pernafasan dengan tepat
Manajemen elektrolit /
cairan (NIC 167)
1. Pantau kadar serum
elektrolit
2. Monitor adanya tanda tanda
dehidrasi
3. Dapatkan suplemen
laboratorium (HT,
Protein,natrium)
4. Berikan cairan yang sesuai
(RL, Nacl 0,9%)
5. Monitor status CVP
Perawatan luka : luka bakar
(NIC )
1. Dinginkan luka dengan
cairan normal saline
2. Tingkatkan suhu tubuh
karena kedinginan (selimtkan
pasien)
3. Monitor tingkat kesadaran
pasien
4. Berikan waktu untuk pasien
istirahat
 Kolaborasi :
1.Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep/atau protokol
3. Kerusakan Integritas Integritas Jaringan : Kulit & Pengecekan Kulit
Kulit (00046) Membran Mukosa  Periksa kulit terkait
berhubungan dengan  Suhu Kulit adanya kemerahan,
Cedera Kimiawi Kulit  Hidrasi (Tidak Ada) edema, atau drainase
(Luka Bakar)
 Perfusi Jaringan  Monitor warna dan
 Pertumbuhan suhu kulit
Rambut pada Kulit  Monitor infeksi
(Normal)  Periksa pakaian yang
 Lesi Membran terlalu ketat
Mukosa (Tidak Ada)  Dokumentasikan
 Jaringan Parut perubahan membrane
(Tidak Ada) mukosa

Penyembuhan Luka Bakar Perawatan Luka : Luka Bakar

 Presentase  Dinginkan luka bakar
Kesembuhan Area dengan air hangat atau
 Granulasi Jaringan cairan normal saline
 Nyeri  Cuci luka bakar
 Drainase Bernanah  Kaji area tempat
 Sulit Bernafas masuk dan keluarnya
arus
Kontrol Risiko : Hipotermi  Monitor tingkat
 Mengenali Faktor
kesadaran
Hipotermi
 Pertahankan jalan
 Memonitor
nafas
Lingkungan
 Evaluasi luka,
 Mempertahankan
kedalaman luka,
Keutuhan Kulit
pelebaran, lokalisasi,
nyeri
 Lakukan debridemen
luka
 Aplikasikan agen
topical pada luka
 Pastikan keadekuatan
nutrisi dan cairan
Kontrol Infeksi
 Jaga Lingkungan
 Pastikan penanganan
antiseptik