MEKANISME PENERIMAAN PASIEN BARU

Langkah-Langkah Penerimaan Pasien Baru

TAHAP KEGIATAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA

Persiapan 1. KARU memberitahu PP Nurse Station 5 menit Karu
bahwa akan ada pasien baru PP
2. PP menyiapkan hal-hal yang
diperlukan dalam
penerimaan pasien baru,
diantaranya lembar pasien
masuk RS,lembar
pengkajian, nursing kit,
lembar tata tertip pasien
lembar kepuasan pasien dan
kartu penunggu pasien.
3. PP meminta bantuan PA
untuk mempersiapkan
tempat idur pasien baru
4. KARU menanyakan
kembali pada PP tentang
kelengkapan untuk
penerimaan pasien baru
5. PP menyebutkan hal-hal
yang telah dipersiapkan
pelaksaan 1. KARU dan PP menyebutkan Kamar Pasien 20 menit Karu
pasien dan keluarga dengan PP
memberi salam serta PA
memperkenalkan diri dan Pasien dan
PP pada klien atau keluarga Keluarga
2. PP menunjukkan atau
mengorientasikan tempat
dan fasilitas yang ada di
ruang bedah A,serta
menjelaskan mengenai
beberapa hal yang tercantum
dalam lembar penerimaan
pasien baru
3. Di tempat tidur pasien, PP
melakukan anamesa dengan
dibantu oleh PA
4. Ditanyakan kembali pada
pasien dan keluarga
mengenai hal-hal yang
belum dimengerti.
5. PR, pasien dan keluarga
 menandatangani lembar
penerimaan pasien baru
6. PP dan PA kembali ke ruang
KARU
Penutup 1. KARU memberikan reward Nurse Station 5 menit Karu
pada PP dan PA PP
2. PP merencanakan intervensi PA
keperawatan

lembar penilaian pasien baru

Nama/umur : Alamat/no.Tlp :
No. RM : Tgl MRS/Jam :
Diagnisa medis :
Penjelasan Tentang:

1. Perkenalan ruangan
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab
a. Kepala ruangan
b. Perawatan primer
c. Perawatan pelaksana
3. Penjelasan tentang penyakit yang diderita, terapi yang akan
diberikan dan persiapanya, hal-hal yang diperbolehkan dan tidak
bagi pasien
4. Perkenalkan dokter dan tenaga nonkeperawatan yang
bertanggung jawab (administrasi, ahli gizi, dan lain-lain)
5. Penjelasan tentang aturan rumah sakit
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penungu klien
1) Penunggu adalah keluarga terdekat klien
2) Masing-masing klien hanya boleh ditunggu satu
penunggu
3) Setiap penunggu akan mendapatkan kartu penunggu
klien penunggu

d. waktu makan
e. tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. penjelasan akan sistem sentralisasi obat
6. perkenalan ruangan/lingkungan
a. Dapur
b. Kamar mandi
c. Ruang dokter
d. Ruang perawat
e. Depo farmasi
7. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga
8. Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar (bila
ada)
9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah
disampaikan.
*Keterangan: isi dengan jika sedah dilakukan

Banjarmasin,.....................2017

Perawat Primer Klien/Keluarga

( ) ( )
RONDE KEPERAWATAN
langkah-langkah ronde keperawatan

1. Praronde
a. Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak teratasi dan masalah
yang langka)
b. Menentukan tim ronde
c. Mencari sumber atau literature
d. Membuat proposal
e. Mempersiapkan pasien: imformed consent dan pengkajian:
f. Diskusi tentang diagnosa keperawatan, data yang mendukung, asuhan
keperawatan yang dilakukan dan hambatan selama perawatan
2. pelaksanaan ronde:
a. Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada
masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan
dan atau telah dilaksanakan serta memiliki prioritas yang perlu
didiskusikan.
b. Diskusi antara anggota tim tentang kasus tersebut
c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala
ruangan tentang masalah pasien rencana tindakan yang akan dilakukan
3. Pascaronde
a. Evaluasi, revisi dan perbaikan
b. Kesimpulan dan rekomendasi penegakan diagnosis; intervensi
keperawatan selanjutnya.

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :........................................................................................................

Umur : .......................................................................................................
 Alamat : .......................................................................................................

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:

Nama :........................................................................................................

Umur : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Ruang : .......................................................................................................

No. RM : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Banjarmasin, 2017

Perawat yang menerangkan Penanggung

jawab

Saksi-saksi Tanda tangan

1 ... .
2 ... .
3 ...
 TIMBANG TERIMA

Langkah-langkah timbang terima

TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA

persiapan 1. Timbang terima 5 MENIT NURSE PP dan PA

dilaksanakan setiap STATION
pergantian sif (sif)/ operan.
2. Prinsip timbang terima,
terutama pada semua
pasien baru masuk dan
pasien yang dilakukan
timbang terima khususnya
pasien yang memiliki
permasalahan yang
membutuhkan observasi
lebih lanjut.
3. PP menyampaikan timbang
terima pada PP berikutnya
mengenai hal yang perlu
disampaikan dalam
timbang terima:
a. Jumlah pasien
b. Identitas klien dan
diagnosis madis
c. Data
(keluhan/subjektif dan
objektif)
d. Masalah keperawatan
yang masih muncul
e. Intervensi
keperawatan yang
sudah dan belum
dilaksanakan (secara
umum)
f. Intervensi kolaborasi
dan dependen
g. Rencana umum dan
persiapan yang perlu
dilakukan (persiapan
operasi, pemeriksaan
penunjang, dan lain-
lain)
pelaksanaa 1. Kedua kelompok dinas 20 MENIT NERS Karu, PP, dan
n sudah siap (sif jaga) STATION PA
2. Kelompok yang akan
bertugas menyiapkan buku
catatan
3. Kepala ruang membuka
cara timbang terima
4. Perawat yang membuka
timbang terima dapat
melakukan klarifikasi,
tanya jawab dan melakukan
validasi terhadap hal-hal
yang telah di serah
terimakan dan berhak
menanyakan mengenai hal-
hal yang kurang jelas
5. Kepala ruangan tau PP
menanyakn kebutuhan
dasar pasien.
6. Penyampaian yang jelas,
singkat dan padat.
7. Perawat yang
melaksanakan timabng
terima mengkaji secara
penuh terhadap masalah
keperawatan, kebutuhan
dan tindakan yang telah
atau belum dilaksanakan
serta hal-hal penting
lainnya selama masa
perawatan
8. Hal-hal yang siifat khusus
dan memerlukan perician
yang matang sebaiknya
dicatat secra khusus untuk
kemudian diserahterimakan
kepada petugas berikutnya
9. Lama serah terima untuk
tiap pasien tidak lebih dari
lima menit kecuali pada
kondisi khusu dan
memerluka keterangan
yang rumit.
Post 1. Diskusi 5 MENIT NURSE KARU, PP, PA
timbang 2. Pelaporan untuk timbang STATION
terima terima dituliskan secara
langsung oleh pp yang jaga
itudan pp yang jaga
berikutnya diketahui oleh
kepala ruang
3. Ditutup oleh karu.
 SERAH TERIMA OBAT

Tahap Kegiatan Waktu Tempat Pelaksana

Persiapan a. katim mengucapkan 10 Nurse Katim
salam dan melaporkan menit Station
kegiatan sentralisasi
kepada Karu Karu
b. Karu menanyakan
persiapan sentralisasi obat
Katim
oral dan injeksi
c. Katim menyebutkan hal-
Karu
hal yang sudah disiapkan
d. Karu memeriksa
kelengkapan administrasi
sentralisasi obat
(meliputi : informed
consent, formulir
pemberian obat oral dan
injeksi, lembar serah
terima obat)
Pelaksanaan 1. Katim menerima obat Nurse Katim
dari depo farmasi, station
dengan model one day
dose. Nurse Katim
2. Katim melakukan
station
pencatatan pada format
penerimaan obat oral dan
injeksi, yang meliputi :
a. Identitas pasien
b. Nama obat, dosis
dan cara
pemberiannya
c. Jumlah obat yang
Bed Katim, anggota tim
diterima dari farmasi
pasien
d. Jam dan nama
 penerima obat Katim, anggota tim
3. Katim dan anggota tim
menjelaskan informed
Bed Katim dan anggota
consent sentralisasi obat
pasien tim
4. Katim dan anggota tim
Menyiapkan kartu serah
terima obat oral.
5. Katim memberikan Bed Anggota tim
penjelasan pada pasien pasien
dan keluarga mengenai
nama obat yang akan Anggota tim
diberikan, manfaat,
dosis, cara pemberian, Bed Anggota tim
efek samping dan kontra- pasien
indikasinya.
6. Katim dan anggota tim
memberikan obat oral
Bed
kepada pesien sesuai
pasien Karu,katim,anggota
dengan jadwal yang tim
sudah ditentukan.
Nurse
7. Anggota tim
station
memberikan obat kepada
pasien dengan
melibatkan keluarga.
8. Kemudian anggota tim
menandatangani format
pemberian obat oral Nurse
station
maupun injeksi serta
mengobservasi efek
samping dari obat yang
telah diberikan.
9. Karu mengecek kembali
keleng-kapan
pendokumentasian sen-
 tralisasi obat

langkah-langkah serah terima obat

1. Pengisian nama pasien, umur, no.reg, ruangan

2. Kolom tanggal diisi sesuai dengan tanggal serah terima obat
3. Kolom nama obat dan jumlah diisi sesuai dengan nama obat dan jumlah yang
diterima
4. Kolom TT/nama barang yang menyerahkan diisi oleh keluaga atau pasien atau oleh
perawat pada saat pasien pulang
5. Kolom TT/nama terang yang diserahakan diisi oleh perawat atau keluarga yang
menerima
6. Kolom keterangan diisi bila ada hal-hal yang berkaitan dengan serah terima obat.

FORMAT SERAH TERIMA OBAT

Nama pasien : Ruangan:

Umur : No.Reg :

N Nam Dosi Jumla Keterangan TT/Nama terang TT/Nama Ket

o a s h (Diterima/Diserah yang terang
Obat kan) menyerahkan yang
diserahkan

LEMBAR PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : L/P *)
Umur :
Alamat :
Adalah istri / anak / orang tua *) dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. Reg. :
Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat,
setelah mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan
pemakaian obat yang diatur atau dikoordinir oleh perawaat sesuai ketentuan dosis
yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam
pengelolaan sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada petugas farmasi untuk
dilakukan pengadaan obat.
3. Obat dari depo farmasi diserahkan kepada perawat berdasarkan dosis per
harinya
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima
dan ditandatangani oleh petugas farmasi dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan
diberikan pada pasien.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan
diberikan pada pasien/keluarga.
Banjarmasin ...2017

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
Katim Yang membuat persetujuan

Saksi-saksi
1. .. 2..

SUPERVISOR
Langkah Supervisor

1. Prasupervisor
a. Supervisor menetapkan kegiatan yang akan disupervisi
b. Supervisor menetapkan tujuan
 2. Pelaksanaan supervisor
a. Supervisor menilai kinerja perawat berdasarkan alat ukur atau
intrumen yang telah disiapkan.
b. Supervisor mendapat beberapa hal yang memerlukan
pembinaan.
c. Supervisor memanggil PP dan PA untuk mengadakan
pembinaan dan klarifikasi permasalahan.
d. Pelaksanaan supervisor dengan inspeksi, wawancara, dan
memvalidasi data sekunder
1) Supervisor mengklarifikasi permasalahan yang ada
2) Supervisir melakukan tanya jawab dengan perawat
3. Pascasupervisor
a. Supervisor memberikan penilaian supervisor (F-fair)
b. Supervisor memberikan feedback dan klarifikasi
c. Supervisor memberikan reinforcement dan follow up perbaikan.

DISCHARGE PLANNING

Pelaksanaan Kegiatan
Tahap Kegiatan Waktu Tempat Pelaksanaan
Persiapan 1. PP 1 sudah siap dengan status 10 menit Ners PP 1
klien dan format discharge station
planning.
2. Menyebutkan masalah klien.
3. Menyebutkan hal-hal yang
perlu diajarkan pada klien dan
 keluarga.
4. Kepala ruangan memeriksa
kelengkapan administrasi.
Pelaksanaan 1. PP 1 menyampaikan 30 menit Bed PP 1
pendidikan kesehatan, pasien
melakukan demostrasi dan
redemostrasi :
a. Diet
b. Aktivitas dan istirahat
c. Minum obat teratur
d. Perawatan diri
2. PP 1 menanyakan kembali
pada pasien tentang materi
yang telah disampaikan.
3. PP 1 mengucapkan terima
kasih.
Pendokumentasian.

Format Discharge Planning

No. Reg. : .....................................

DISCHARGE PLANNING Nama : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Tanggal MRS : ..................................... Tanggal MRS : .....................................
Bagian : ..................................... Bagian : .....................................
Dipulangkan dari RSY dengan keadaan :
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)

Aturan diet/nutrisi

Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

Aktivitas dan istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lain) :

Lain-lain :

Banjarmasin, .............................2017

Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan

1. Pengumpulan data, Kriteria LLARB: Legal, lengkap, akurat, dan baru.

2. Pengelompokan data, kriteria:

a) Data biologis, yaitu hasil dari observasi tanda-tanda vital dan

pemeriksaan fisik meladostik/peniaglui IPPA (infeksi, perkusi,
palpasi, auskultrasi) serta pemeriksaan diagnostik/penunjang
(laboratorium dan foto rontgen)

b) Data psikologis, sosial, spiritual melalui wawancara dan observasi

c) Format pengkajian data awal menggunakan model ROS (review of

system) yang meliputi data demografi pasien, riwayat keperawatan,
Observasi dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang/diagnostik.

B. Diagnosis Keperawatan
 kriteria

1. Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan

kesenjangan

2. Siagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan

pemenuhan pasien

3. Siagnisis keperawatan dibuat dengan wewenang perawat

4. Komponen diagnosis dari P-E-S

C. Perencanaan

Komponen perencanaan keperawatan

1. Prioritas masalah

Kriteria:

a. Masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama

b. Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan prioritas

kedua

c. Masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga

2. Tujuan asuhan keperawatan, memenuhi syarat SMART

Kriteria (NOC- Nursing outcome criteria) disesuaikan standar pencapaian:

a. Tujuan dirumuskan secara singkat

b. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan

c. Spesifik pada diagnosis keperawatan

d. Dapat diukur

e. Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah

f. Adanya target waktu pencapaian

 3. Rencana tindakan didasarkan pada NIC (Nursing outcome criteria) yang
telah ditetapkan oleh instansi pelayanan setempat. Jenis rencana tindakan
keperawatan mengandung tiga komponen meliputi DET tindakan
keperawatan:

a. Diagnosis/observasi

b. Edukasi (HE)

c. Tindakan independen, dependen, dan interdependen.

Kriteria:

a. Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan

b. Merupakan alternatif tindakan secara tepat

c. Melibatkan pasien/ keluarga

d. Mempertimbangkan latar belakang sosial budaya pasien/keluarga

e. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku

f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien

g. Disusun dengan mempertimbangkan, sumber daya dan fasilitas yang

ada

h. Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas dan penulisan

menggunkan bahsa yang mudah dimengerti

i. Menggunakan formulir yang baku

D. Intervensi/implementasi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang

ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara opimal
yang mencakup aspek peningkatan, pemekiharaab dan pemulihan kesehatan
dengan mengikutsertakan pasien keluarga

Intervensi keperawatan berorientasi pada 15 komponen dasar

keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis perawatan.
 1. Dilaksanakan sesuai denagn rencana keperawatan

2. Mengamati keadaan biopsikosiospiritual pasien

3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien/keluarga

4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan

5. Menggunakan sumber daya yang ada

6. Menunjukkan sikap sabar dan ramah berinteraksi dengan pasien/keluarga

7. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan

8. Menetapkan prinsip-prinsip asepsis dan antisepsis

9. Menerapkan etika keperawatan

10. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi dan mengutamakan

keselamatan pasien

11. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien

12. Merujuk dengan segera tehadap masalah yang mengancam keselamatan

pasien

13. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan

14. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan

15. Melaksanakan tindakn keperawtan pada prosedur teknis yang telah

ditentukan

Prosedur keperawtan umum maupun khusus dilaksnakan sesuai dengan

prosedur tetap yang telah disusun

E. Evaluasi

Dilakukan secara periodik, sistematik dan berencana untuk menilai

perkembangan pasien setelah tindakan kperawatan.

Kriteria:
 1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi

2. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah

laku pasien

3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan

selanjutnya

4. Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lain

5. Evaluasi dilakukan dengan standar (tujuan yang ingin dicapai dan standar
praktik keperawatan)

Komponen evalusi, mencakup askep: KAPP (Kognitif Afektif Psikomotor

perubahan biologis)

1. Kogitif (pengetahuan klien tentang penyakit dan tindakan)

2. Afektif (sikap) klien terhadap tindakan yang dilakukan

3. Psikomotor (tindakan/perilaku) klien dalam upaya penyembuhan

4. Perubahan biologis (tanda vital, sistem, dan imunologis)

Keputusan dalam evaluasi

1. Masalah teratasi

2. Masalah tidak teratasi, harus dilakukan pengkajian dan perencanaan tindkan

ulang

3. Maslah tertasi sebgaian, perlu modifikasi dari rencana tindakan

4. Timbul masalah baru