LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT)

INFARK
DI RUANG LILY RS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH :

DYAH SASI RETNANING GUMILAR

202020461011048

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021

1
LEMBAR PENGESAHAN

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................2

DAFTAR ISI .............................................................................................................3
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN .....................................................................4
A. Definisi ..........................................................................................................4
B. Etiologi ..........................................................................................................4
C. Faktor Risiko..................................................................................................5
D. Epidemologi...................................................................................................6
E. Tanda dan Gejala ...........................................................................................7
F. Patofisologi dan Pathway ...............................................................................7
G. Komplikasi .....................................................................................................9
H. Pemeriksaan Penunjang .................................................................................9
I. Penatalaksanaan........................................................................................... 10
J. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS) ....................................................... 11
K. Diagnosa Keperawatan (SDKI)..................................................................... 13
L. Luaran Keperawatan (SLKI) ......................................................................... 13
M. Intervensi Keperawatan (SIKI) ..................................................................... 14
N. Daftar Pustaka (Sumber Reference) ............................................................. 14
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN ..................................................................... 15
A. Pengkajian (Focus Assesement) ................................................................... 15
B. Analisa Data ................................................................................................. 25
C. Diagnosa Keperawatan (SDKI)..................................................................... 27
D. SDKI, SIKI dan Implementasi Keperawatan ................................................ 28
BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING) ..... 38
A. Masalah Keperawatan .................................................................................. 38
B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal) ............................................ 38
C. Daftar Pustaka (Sumber Reference).............................................................. 39

3
 BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Cerebrovascular accident (CVA) infark suatu penyakit yang terjadi ketika
terhentinya pasokan darah ke otak terganggu, atau bahkan berkurang yang dapat
menyebabkan jaringan pada otak kekurangan oksigen dan nutrisi. Penyakit pada
kondisi ini dapat mengancam kehidupan seseorang hingga kecacatan permanen
dalam otak (Sholeh, 2019). Hambatan. mobilitas, fisik juga dapat terjadi pada pasien
CVA infark. Hambatan mobilitas fisik suatu proses ketika menurunnya pergerakan
fisik tubuh sehingga mengalami keterbatasan baik satu ataupun lebih pada ekstrimitas
secara mandiri ataupun terarah (Nanda, 2017).

CVA infark adalah suatu syndrome klinis yang terjadinya karena penyempitan
atau sumbatan pada jaringan nekrotik otak, sehingga pasokan oksigen dan darah ke
otak berkurang yang dapat menyebabkan infark jika aliran darah tidak dipulihkan
dalam waktu yang relatif singkat (Rosyidah, 2020). Pada keadaan tersebut suplai
oksigen ke otak terganggu sehingga mempengaruhi kinerja saraf di otak. Hal ini dapat
menyebabkan berbagai masalah diantaranya penurunan kesadaran dan kelemahan
otot. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat menyebabkan penurunan
kesadaran pada penderita CVA (Cerebro Vaskular Accident). Penanganan dan
perawatan yang tepat pada pasien CVA (Cerebro Vaskular Accident) diharapkan
dapat menekan serendah-rendahnya dampak negatif yang ditimbulkan (Anggraheni,
2020).

B. Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA Infark (Muttaqin, 2008), yaitu:
a) Trombosis
Serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan
kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
1. Arterosklerosis: mengerasnya atau berkurangnya kelenturan dan
elastisitas dinding pembuluh darah.

4
 2. Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan
menyebabkan viskositas atau hematokrit meningkat sehingga dapat
melambatkan aliran darah serebral.
3. Arteritis: radang pada arteri
b) Emboli serebri
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari trombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan
yang dapat menimbulkan emboli:
1. Penyakit jantung reumatik.
2. Infark miokardium.
3. Fibrilasi dan keadaan aritmia: dapat membentuk gumpalan-gumpalan
kecil yang dapat menyebabkan emboli serebri.
4. Endokarditis: menyebabkan gangguan pada endokardium.

C. Faktor Risiko
Beberapa faktor yang meningkatkan terjadinya CVA Infark (Muttaqin, 2008), yaitu:
a) Usia
Usia merupakan faktor utama pembentukan ateroma, sehingga
merupakan faktor utama terjadinya stroke. Pembentukan ateroma terjadi
seiring bertambahnya usia, dimana stroke paling sering terjadi pada usia lebih
dari 65 tahun, tetapi jarang terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Dikatakan
bahwa proses pembentukan ateroma tersebut dapat terjadi 20- 30 tahun
tanpa menimbulkan gejala.
b) Jenis Kelamin
Stroke lebih sering terjadi pada pria. Diperkirakan bahwa insidensi
stroke pada wanita lebih rendah dibandingkan pria, akibat adanya estrogen
yang berfungsi sebagai proteksi pada proses aterosklerosis. Di lain pihak
pemakaian hormon estrogen dosis tinggi menyebabkan peningkatan kematian
akibat penyakit kardiovaskuler pada pria. Oleh karena itu faktor ini
sebenarnya masih diperdebatkan.
c) Hipertensi
Merupakan faktor resiko utama. Hipertensi dapat disebabkan
arterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh darah tersebut

5
 mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah/menimbulkan
pendarahan.
d) Penyakit Kardiovaskuler
Pada firilasi atrium menyebabkan penurunan CO, sehingga perfusi
darah ke otak menurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang akhirnya
dapat terjadi CVA. Pada arterosklerosis elastisitas pembuluh darah menurun,
sehingga perfusi ke otak menurun juga pada akhirnya terjadi CVA.
e) Peningkatan Kolesterol
Peningkatan kolesterol tubuh dapat menyebabkan arterosklerosis dan
terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lambat masuk ke otak, maka
perfusi otak menurun.
f) Obesitas
Pada obesitas kadar kolesterol tinggi. Selain itu dapat mengalami
hipertensi karena terjadi gangguan pada pembuluh darah. Keadaan ini
berkontribusi pada stroke.
g) Diabetes Mellitus
Pada penyakit DM akan mengalami penyakit vaskuler, sehingga
terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi arterosklerosis, terjadinya arterosklerosis
dapat menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat dan terjadi iskemia,
iskemia menyebabkan perfusi otak menurun dan pada akhirnya terjadi CVA.
h) Merokok
Pada perokok akan timbul plak pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga memungkinkan penumpukan arterosklerosis dan kemudia berakibat
pada CVA.
i) Alkoholik
Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi, penurunan aliran
darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh darah
sehingga terjadi emboli serebral.
D. Epidemologi
WHO atau World Health Organization (2015), menyatakan bahwa ada sebesar 7,9%
kematian disebabkan oleh stroke yang sedang terjadi diindonesia. Ada 10%
kemungkinan dalam Negara maju yang menyebabkan kematian dunia akibat CVA
infark setelah penyakit kanker (12%) dan jantung koroner (13%). Sedangkan ada

6
10,9% penduduk yang terdefinisi penyakit CVA infark dengan rata-rata jenis kelamin
perempuan sebanyak (10,9%) dan laki-laki (11,0%).
Sedangkan dalam provinsi jawa timur telah ada sekitar 36,32%% penduduknya
yang telah menderita penyakit CVA infark dengan angka kematian 1 per 20 dari pada
tingkat rehabilitasi maupun kesembuhannya, sedangkan ditinjau dari gejalanya ada
sekitar 10,5% dari 302.987 penduduk diindonesia, serta ada 39,4% yang mengalami
kecacatan permanen (imobilisasi) dan 38,7% yang dapat disembuhkan Secara berkala
(Riskesdas, 2018).
E. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis CVA Infark menurut (Anggraheni, 2020), CVA dapat
menyebabkan berbagai defisit neurologi, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat , dan jumlah
alirah darah kolateral (sekunder atau aksesoris). Tanda dan gejala ini muncul pada
penderita CVA antara lain:
a) Kehilangan Motorik: Hemiplegi (paralisis pada satu sisi) karena lesi pada sisi
otak yang berlawanan, hemiparasis atau kelemahan salah satu sisi tubuh,
ataksia (Berjalan tidak mantap, tegak tidak mampu menyatukan kaki, perlu
dasar berdiri yang luas.
b) Kehilangan Komunikasi: Disartia (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara
defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang di pelajari sebelumnya), disfagia (kesulitan menelan).
c) Gangguan Persepsi: Disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual
spasial, kehilangan sensori.
d) Parastesia yaitu kebas dan kesemutan pada bagian tubuh Kesulitan dalam
proporsional.
e) Kerusakan Fungsi Kognitif dan Afek Psikologis ditandai dengan kehilangan
memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian Kerusakan
kemampuan untuk berkonsentrasi dan perubahan penilaian.
f) Disfungsi Kandung Kemih.

F. Patofisologi dan Pathway

7
8
G. Komplikasi
Menurut Pudiastuti (2011) pada pasien stroke yang berbaring lama dapat terjadi
masalah fisik dan emosional diantaranya:
a) Bekuan darah (Trombosis)
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan
cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan embolisme
paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan
darah ke paru.
b) Dekubitus
Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat,
sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka akan
terjadi ulkus dekubitus dan infeksi.
c) Pneumonia
Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini
menyebabkan cairan terkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan
pneumoni.
d) Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur) hal ini disebabkan karena kurang
gerak dan immobilisasi.
e) Depresi dan kecemasan
Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan menyebabkan
reaksi emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi perubahan dan
kehilangan fungsi tubuh.
H. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut:

a) Angio Serebri
Membantu menentukan penyebab dari CVA secara spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan
seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
b) CT Scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemika, dan posisinya

9
 secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang
pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
c) MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan
otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
d) USG Doppler untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis).
e) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impus listrik dalam
jaringan otak.
f) Pemeriksaan Laboratorium
1. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2. Pemeriksaan darah rutin.
3. Pemeriksaan kimia darah: pada CVA akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali.
4. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
I. Penatalaksanaan
Penatalaksaan CVA Infark menurut Wijaya (2013) yaitu :
a) Penatalaksanaan Umum
1. Posisi kepala dan badan diatas 20-30 derajat, posisi lateral dekubitus
bila disertai muntah. Oleh dimulai mobilisasi bertahap bila
hemodinamik stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan
oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah.
3. Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter. d. Suhu
tubuh harus dipertahankan.

10
 4. Nutrisi peroral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik,
bila terhadap gangguan menelan atau pasien yang kesadaran menurun,
dianjurkan pipi NGT.
5. Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraidikasi.
b) Penatalaksanaan Medis
1. Trombolitik (streptokinase).
2. Anti platelet / anti trombolitit (asetosol, ticlopidin, clostazol,
dipiridamol).
3. Antikoagulan (heparin).
4. Hemorrhagea (pentoxifilyn).
5. Antagonis serotonin (noftidrofuryl).
6. Antagonis calcium (nomodipin, piracetam).
c) Penatalaksanaan Khusus
1. Atasi kejang (antikonvulsan).
2. Atasi tekanan intracranial yang meninggi 9 manitol, gliserol,
furosemide, intubasi, steroid dll).
3. Atasi dekompresi (kraniotomi).
4. Untuk penatalaksanaan faktor resiko.
J. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS)
1. Identitas :
a) Identitas pasien :
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit
(MRS), nomor register, dan diagnosa medik.
b) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status
hubungan dengan pasien.
2. Keluhan utama
Umumnya pada pasien dengan CVA keluhan yang muncul yaitu
pusing, mual muntah, kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.
3. Riwayat penyakit sekarang

11
 Pengkajian yang mendukung keluhan utama yang diungkapkan pasien
dengan memberikan pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Tanyakan
juga gajala-gejala lain yang mengganggu pasien.
4. Riwayat penyakit dahulu
Perlu dikaji apakah pasien pernah menderita penyakit DM,
Hipertensi, kelainan jantung, pernah TIA, Policitemia karena hal ini
berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah.
5. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan
penyakit keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.
6. Pengkajian data
a) Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang
istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat beraktifitas.
b) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.
c) Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia, diare
atau konstipasi.
d) Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang atau tidak.
7. Pemeriksaan fisik
a) Sistem Pernafasan (B1/Breathing)
Batuk, peningkatam produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan
kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi
secret dan penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik
sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
b) Sistem Perdarahan (B2/Blood)
Dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung
irreguler, adanya murmur.
c) Sistem Persyarafan (B3/Brain)
Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma.
Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesdaran klien. Reflek Patologis:
Reflek babinski positif menunjukkan adanya perdarahan di
otak/perdarahan intraserebri.
d) Sistem Perkemihan (B4/Bladder)

12
 Terjadi inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk megendalikan kandung kemih karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter
urine eksternal hilang atau berkurang, sehingga selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia
urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologi luas.
e) Sistem Pencernaan (B5/Bowel)
Adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual
dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi
atau terjadinya konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.
f) Sistem Muskuloskletal dan Integumen (B6/Bone)
Kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat
hemiplegia atau hemiparese ekstremitas, kaji adanya dekubitus akibat
immobilisasi fisik.
g) Sistem Penginderaan (B7)
Pada pengindraan pasien biasanya tidak mengalami masalah.
h) Sistem Endokrin (B8)
Ada atau tidaknya pembesaran kelenjar endokrin, biasanya
tidak mengalami pembesaran kelenjar endokrin.
K. Diagnosa Keperawatan (SDKI)
a) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
b) Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
c) Gangguan Menelan (D.0063)
d) Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)
e) Risiko Jatuh (D.0143)
f) Risiko Luka Tekan (D.0144)

L. Luaran Keperawatan (SLKI)

a) Perfusi Serebral (L. 02014)
b) Mobilitas Fisik (L.05042)
c) Status Menelan (L.06052)
d) Komunikasi Verbal (L.13118)
e) Tingkat Jatuh (L.14138)

13
 f) Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125)

M. Intervensi Keperawatan (SIKI)

a) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
b) Dukungan Mobilisasi (I.05173)
c) Pencegahan Aspirasi (I.01018)
d) Promosi Komunikasi : Defisit Bicara (I.13492)
e) Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513)
f) Pencegahan Luka Tekan (I.14543)

N. Daftar Pustaka (Sumber Reference)

Anggraheni. 2020. Asuhan Keperawatan Pada Tn.J Dengan Diagnosa Medis Cva ( Cerebro
Vascular Accident) Infark Di Ruang Krissan Rsud Bangil Pasuruan. Karya Tulis
Ilmiah. Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika.
Nanda International. 2017. Diagnosa Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2017-2020
(10th ed). Jakarta: EGC.
Pudiastuti.2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta. Nuha Medika.
Riskesdas. 2018. Hasil utama Riset Kesehatan Dasar. Jakarta.
Rosyidah, Rou’ufatul. 2020. Asuhan Keperawatan Pada Klien Cerebrovascular Accident (Cva)
Infark Dengan Masalah Hambatan Mobilitas Fisik (Studi Di Ruang Krisan RSUD
Bangil Pasuruan). STIKes Insan Cendikia Medika Jombang.
Sholeh. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Klien Cerebral Vascular Acident Infark Dengan
Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri Di RSUD Bangil Pasuruan. (Doctoral
Disertation) Stikes Icme Jombang. Vol-1 hh 20-25.
Wijaya. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

14
 BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian (Focus Assesement)

Tgl. Pengkajian : 13 Juni 2021 No. Register : 1887xxx
Jam Pengkajian : 07.30 WIB Tgl. MRS : 12 Juni 2021
Ruang/Kelas : Lily/I

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama : Sdr. M
Umur : 62 Tahun Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Mahasiswa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Mojokerto
Alamat : Mojokerto Hubungan dengan Klien : Anak
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan badannya lemah.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh sakit kepala seperti ditekan.
III. DIAGNOSA MEDIS
CVA (Cerebro Vascular Accident) Infark
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD tanggal 12 juni 2021 jam 22.30 dengan keluhan badan
lemah. Pasien mengatakan badan lemah mulai isya’ dan lemahnya dominan
ditangan dan kaki sebelah kiri. Mulut pasien terlihat perot ke arah kanan,
bicara pelo dan sulit menelan.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan dahulu memiliki riwayat Stroke tahun 2017, Hipertensi
dan penyakit jantung
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa kakak dan ayahnya menderita Hipertensi.

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

15
ADL Di Rumah
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum
nutrisi dan cairan (Makan dan
Minum ) Jumlah : 3x/hari terkadang
2x/hari
Jenis :
- Nasi : putih
- Lauk : telur, tahu dan
tempe
- Sayur : bayam, sop
- Minum : air putih ± 1,5
liter, kopi dan air teh
Pantangan : tidak ada pantangan
Kesulitan Makan / Minum :
tidak ada
Usaha Mengatasi kesulitan :
tidak ada
Sebelum sakit pasien suka
makan yang bersantan.
Pola Eliminasi Pasien BAK ±4x/hari, warna
kuning, bau khas dan tidak ada
BAK : Jumlah, Warna, Bau, masalah dalam BAK.
Masalah, Cara Mengatasi.
Pasien BAB 2x/hari, warna
BAB : Jumlah, Warna, Bau, kuning kecoklatan terkadang
Konsistensi, Masalah, Cara hitam, bau khas, kosistensi
Mengatasi. padat, pasien tidak mengalami
konstipasi.
Pola Istirahat Tidur Pasien tidur dirumah mulai jam
21.00 WIB dan bangun subuh
- Jumlah/Waktu pada jam 04.00 WIB. Pasien
- Gangguan Tidur tidak pernah mengalami
- Upaya Mengatasi gangguan gangguan tidur seperti insomnia.
tidur Sebelum memulai tidur biasanya
- Apakah mudah terbanguan pasien menonton televisi.
- Jika terbangun berapa
menit bisa tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
Di Rumah Sakit
Makan / Minum
Jumlah : 3x/hari
Jenis : diet RGRL dan Bubur
Halus
- Minum/Infus :
Pantangan : lemak dan garam
Kesulitan Makan / Minum :
Pasien makan dibantu keluarga,
pasien sulit untuk menelan dan
waktu makan lama, batuk
sebelum menelan dan setelah
makan/minum.
Usaha Mengatasi kesulitan :
diet bubur halus dan makan
perlahan.
Pasien terpasang diapers, ganti
diapers sudah 2x dan selalu
penuh.
Pasien BAB 1x, konsistensi
padat, bau khas, dan tidak
mengalami konstipasi
Pasien lebih sering tidur karena
kondisi pasien yang mengalami
kelemahan fisik. Pasien tidak
ada gangguan tidur dan
tidurnya pulas.
16
 mempermudah bangun

Pola Kebersihan Diri (PH) Pasien mandi 3x/hari, keramas Pasien tidak dapat melakukan
setiap mani dan menggosok gigi pola kebersihan diri secara
- Frekuensi mandi saat mandi. Pasien memotong mandiri. Pasien hanya di seka
- Frekuensi Mencuci rambut kuku jika kukunya terlihat oleh ankanya, tidak menggosok
- Frekuensi Gosok gigi panjang. Pasien melakukan gigi karena mulut pasien perot
- Keadaan kuku kebersihan diri secara mandiri dan kuku tampak panjang dan
- Melakukan mandiri/ tanpa bantuan. kotor.
dibantu
Aktivitas Lain Pasien biasanya sekedar duduk Pasien tidak melakukan
di teras rumah mengobrol aktivitas apapun.
Aktivitas apa yang dilakukan dengan tetangganya.
klien untuk mengisi waktu
luang ?

2. Riwayat Psikologi
Pasien mengatakan kaget dengan kondisinya saat ini dan takut jika kondisinya
tidak bisa pulih seperti sebelumnya.
3. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan selalu bertegur sapa dengan tetangga dilingkungan
perumahannya, hubungan dengan sanak saudara juga baik .
4. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan selama dirumah pasien rajin sholat 5 waktu dan berjamaah
di masjid namun saat dirumah sakit pasien tidak melakukan sholat.

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri : Pasien mengatakan cemas dengan kondisi yang dialami nya
saat ini.
B. Identitas diri : Pasien mengatakan bersyukur dengan jenis kelaminnya
sebagai seorang laki-laki karena dapat memimpin di keluarganya.
C. Peran : Pasien mengatakan perannya sebagai suami untuk istrinya
dan ayah untuk anak-anaknya.
D. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan juga pulih
seperti sebelumnya.
E. Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu dan tidak rendah diri dengan
keadaannya saat ini.

VII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 7/Juni/2021)

1. Keadaan Umum
Pasien tampak terbaring lemah, kesadaran composmentis GCS 456.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

17
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 130/80 mmHg TD : 150/80 mmHg
N : 75 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 C
SpO2 : 98 %

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata(-), Kelopak mata/palpebra oedem
(-), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-),
peradangan (-), luka (-), benjolan (-), Bulu mata rontok, konjunctiva dan
sclera perubahan warna (anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis), pupil (isokor), warna kornea putih.
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum
nasi (tidak ada pembengkokan). Meatus : perdarahan (-), Kotoran (-),
Pembengkakan (-), pembesaran / polip (-), menggunakan oksigen
Nasal Canule 3 lpm.
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal (-), warna bibir pucat , lesi (-), bibir
pecah (+), bibir kering (+). Amati gigi caries (+), kotoran (+), gigi palsu
(-), gingivitis (-), warna lidah pucat, perdarahan (-) dan abses (-).
Amati orofaring atau rongga mulut : bau mulut (+), benda asing (tidak),
produksi saliva berlebih (mengiler), mulut perot ke kanan.
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk dan ukuran simetris (+), lesi (-), nyeri
tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-).
e. Keluhan lain: pasien mengeluh tidak bisa menelan.
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (lonjong),kesimetrisan (+). Hidrochepalus (-),
Luka (-), darah (-), Trepanasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-),
perubahan warna (-), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
posisi trakea (simetris), pembesaran vena jugularis (-)
c. Keluhan lain: pasien mengeluh kepalanya seperti tertekan dan
pusing.
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
Inspeksi

18
 - Bentuk torak (normal chest)
- Susunan ruas tulang belakang (normal)
- Bentuk dada (simetris)
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi
suprasternal (-),sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).
- Pola nafas : (Normal)
- Amati : cianosis (+)
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan
kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi (normal)
Perkusi
Area paru : (sonor)
Auskultasi
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih) , Area Bronchial : (bersih)
Area Bronkovesikuler (bersih)
- Suara tambahan terdengar : Tidak ada bunyi napas tambahan.
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak
ada keluhan
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis (+)
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
Perkusi
Batas-batas jantung melebar ke kiri dan ke kanan (cardiomegali)
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), (keras), (reguler).
BJ II terdengar (tunggal), (keras), (reguler).
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan, hasil X-Ray
Thorax didapatkan Cardiomegali.
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung), massa/benjolan (-), kesimetrisan
(+), bayangan pembuluh darah vena (-)
Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 19 x/menit.
Palpasi
Palpasi Hepar : hepar tidak teraba.
Palpasi Ginjal : ginjal tidak teraba
Perkusi
Hasil perkusi pada abdomen: tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : tidak ada
keluhan
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (-), benjolan (-), penyumbatan
lubang uretra (-).
b. Keluhan lain: tidak ada keluhan

19
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung (-), kelainan bentuk
tulang belakang (-), deformitas pada tulang belakang (-), fraktur(-),
adakah nyeri tekan (-).
Keluhan lain: tidak ada keluhan
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (asimetris), deformitas (-).
b. Palpasi
Oedem : - -

- -

Lingkar lengan : 30 cm
Lakukan uji kekuatan otot : 5 1
5 1
c. Keluhan lain: pasien mengeluh tidak bisa menggerakkan tangan dan
kaki kirinya serta gerakan pasien terbatas pasien hanya dapat
menggerakkan tangan dan kaki kanannya.
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
a. Uji ketajaman pendengaran : dengan arloji telinga kanan dan kiri
seimbang
b. Uji Ketajaman Penciuman : dengan menggunakan rangsang bau-
bauan (normal).
c. Pemeriksaan tenggorokan: nyeri telan (-).
d. Keluhan lain: pasien mengeluh tenggorokan serak.
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
a. Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (kurang )
b. Pemeriksaan lapang pandang : kurang
c. Pemeriksaan tekanan bola mata dengan palpasi : tidak teraba
penekanan
d. Keluhan lain: pasien mengeluh penglihatannya sedikit kabur.
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Composmentis
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (-), sakit kepala (+), kaku kuduk (-), mual –
muntah (-), kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-).
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (+), Nervus II – Opticus (+), Nervus III –
Ocumulatorius (+), Nervus IV- Throclearis (+), Nervus V –
Thrigeminus(+), Nervus VI-Abdusen (+), Nervus VII – Facialis (-),

20
 Nervus VIII- Auditorius , Nervus IX- Glosopharingeal (-), Nervus X
– Vagus (-), Nervus XI- Accessorius (-), Nervus XII- Hypoglosal (-)
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (asimetris), atropi (+) gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien (-)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam, sensasi panas /
dingin( ektremitas kanan (+), ekstremitas kiri -).
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Achiles
(ektremitas kanan).
g. Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis : pasien mengeluh
badannya lemah dan tidak bisa digerakkan tangan kiri dan kaki kirinya.
13. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi :
Lesi (-), jaringan parut (-), warna kulit sawo matang, pucat (+)kulit
kering (+)
Palpasi :
Tekstur (kasar), turgor/kelenturan(baik), struktur (keriput), lemak
subcutan (tipis ), nyeri tekan (-)
Kelainan- kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), rontok (-), warna
hitam, alopesia (-), Hirsutisme (-)
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna pucat, kuku panjang dan kotor, CRT
kembali dalam >2 detik.
d. Keluhan lain: tidak ada keluhan
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 12/Juni/2021)
A. DARAH LENGKAP
Leukosit : 4.990 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 5.080.000 ( N : 3 juta – 6 juta µL )
Trombosit : 139.000 ( N : 150.000– 350.000/µL)
Haemoglobin : 12.7 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 40.0 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum : 29.3 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1.0 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 26 ( N : L : <35 U/L )
SGPT : 20 ( N : L : <41 U/L )
BUN :- ( N : 20–40/10 – 20 mg/ dl )
Bilirubin :- ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : - ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa :- ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp :- ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium : 139 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3.4 ( N : 3,5 – 5,0 mmol / l )

21
 Clorida : 114 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :- ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor :- ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN LAB LAIN :
MCV : 78.7 (N : 80.0-93.0 fL)
MCH : 25.0 (N : 27.0-31.0 pg)
MCHC : 31.8 (N : 32.0-36.0 g/dL)
LED : 25 (N : 0-20 mm/jam)
NLR : 3.52 (N : 3.13 %)
GDP : 103 (N : 70-115 mg/dL)
GD 2JPP : 270 (N: <200 mg/dL)
Asam Urat : 6.5 (N : 2.4-6.0 mg/dL)
Kolesterol : 106 (N : <200 mg/dL)
Trigliserida : 52 (N : <150 mg/dL)
HDL : 34 (N : >35 mg/dL
LDL : 68 (N : <135 mg/dL)

E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
a. X-Ray Thorax

22
 b. CT Scan

VIII. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Terapi di IGD
- Infus NaCl 0,9% 16 tpm
- Injeksi Citicolin 500 mg
- Injeksi Omeprazole 40 mg
2. Terapi di Ruang Lily

23
- Infus NaCl 0,9% 16 tpm
- Injeksi Citicolin 3x500 mg
- Injeksi Omeprazole 1x40 mg
- P/O Atorvastatin 1x20 mg
- P/O Pletaal SR 1x100 mg
- P/O Furosemide 1x20 mg
- P/O Paracetamol 4x500 mg

24
 B. Analisa Data
DATA MASALAH DIAGNOSA
PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN

DS : Stroke Risiko Perfusi Serebral Tidak Risiko perfusi serebral

Efektif (D.0017) tidak efektif
- Pasien mengeluh dibuktikan dengan
sakit kepala seperti factor risiko stroke.
ditekan.
- Pasien mengeluh
pusing
DO :
- Konjungtiva anemis
- Kulit pucat dan
kering
- CRT > 2 detik
- Terbaring lemah
- TD : 150/80 mmHg
- N : 75 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,6 C
- Terpasang oksigen
Nasal Canule 3 lpm
- Fungsi sensoris
ektremitas kiri (-)
- Hasil CT Scan
Tak tampak lesi hipo
maupun hiperdense
abnormal di brain
parencym.
Tampak lesi
hiperdense batas
tegas, densitas sesuai
dengan CSF di
daerah occipital kiri.
Tak tampak deviasi
midlines struktur.
System ventrikel
tampak normal.
Cysterna, sulcus dan
gyrus dalam batas
normal.
Cerrebelum tampak
normal.
Tak tampak
kalsifikasi abnormal.
Sinus paranasalis tak
tampak kelainan.
Orbita kanan dan kiri

25
 normal.
Tulang-tulang tak
tampak kelainan.
Kesimpulan :
Arachnoid cyst di
daerah occipital kiri.
DS : Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan mobilitas
Neuromuskular (D.0054) fisik b.d gangguan
- Pasien mengeluh neuromuscular d.d
tidak bisa pasien mengeluh
menggerakkan tidak bisa
tangan dan kaki menggerakkan tangan
kirinya. dan kaki kirinya,
DO : kekuatan otor
- Kekuatan otot menurun, gerakan
menurun terbatas, terbaring
5 1 lemas, aktivitas
5 1 kebutuhan sehari-hari
- Gerakan pasien (makan, minum, BAB
terbatas pasien hanya BAK dan kebersihan
dapat menggerakkan diri) dibantu total
tangan dan kaki oleh keluarga).
kanannya.
- Terbaring lemah
- Aktivitas kebutuhan
sehari hari yaitu
makan, minum,
BAB, BAK dibantu
total oleh kelurga dan
pasien diseka oleh
keluarga.
DS : Gangguan Saraf Gangguan Menelan (D.0063) Gangguan menelan
Cranialis b.d gangguan saraf
- Pasien mengeluh cranialis d.d pasien
tidak bisa menelan. mengeluh tidak bisa
- Pasien mengeluh menelan, tenggorokan
tenggorokan serak serak, disfagia,
DO : disatria, batuk
- Disfagia sebelum menelan dan
- Disatria (bica pelo) setelah makan atau
- Batuk sebelum minum, produksi
menelan dan setelah saliva berlebih, mulut
makan atau minum. perot ke sisi kanan
- Produksi saliva dan waktu makan
berlebih. lama.
- Mulut perot ke sisi
kanan
- Waktu makan lama.

26
C. Diagnosa Keperawatan (SDKI)
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan factor risiko stroke.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular d.d pasien mengeluh
tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kirinya, kekuatan otor menurun,
gerakan terbatas, terbaring lemas, aktivitas kebutuhan sehari-hari (makan,
minum, BAB BAK dan kebersihan diri) dibantu total oleh keluarga).
3. Gangguan menelan b.d gangguan saraf cranialis d.d pasien mengeluh tidak
bisa menelan, tenggorokan serak, disfagia, disatria, batuk sebelum menelan
dan setelah makan atau minum, produksi saliva berlebih, mulut perot ke sisi
kanan dan waktu makan lama.

27
 D. SDKI, SIKI dan Implementasi Keperawatan

Diagnosa Hari/
No SLKI SIKI Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tgl
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan 14 08.00 1. Injeksi Citicolin S:
serebral tidak tindakan selama 3x24 Tekanan Intrakranial Juni 500 mg, Pasien mengatakan bahwa
efektif jam “Perfusi Serebral (I.06194) 2021 Omeprazole 40 kepalanya masih terasa
dibuktikan (L.02014)” meningkat mg. tertekan.
dengan factor dengan kriteria hasil : Observasi 08.06 2. Memberikan pasien O:
risiko tumor 1. Sakit kepala 1. Monitor tanda dan posisi semi fowler Keadaan umum cukup,
otak. menurun (5) gejala peningkatan agar tidak menekan kesadaran composmentis
2. Kecemasan TIK bagian kepala dan GCS 456
menurun (5) 2. Monitor status mencegah 1. Sakit kepala
3. Tekanan pernapasan terjadinya sedang (3)
intracranial Terapeutik peningkatan 2. Kecemasan
membaik (5) 1. Meminimalkan tekanan sedang (3)
4. Tekanan darah stimulus dengan intracranial. 3. Tekanan
sistolik lingkungan yang 11.00 3. Memonitor TTV intracranial sedang
membaik (5) tenang pasien (3)
5. Tekanan darah 2. Berikan posisi semi TD : 150/90 4. Tekanan darah
diastolic fowler mmHg sistolik sedang (3)
membaik (5) 3. Cegah terjadinya N : 76 x/menit 5. Tekanan darah
6. Reflex saraf kejang S : 36,6 ºC diastolic sedang
membaik (5) 4. Pertahankan suhu RR : 21 x/menit (3)
tubuh normal 12.00 4. Memberikan obat 6. Reflex saraf
Kolaborasi oral furosemide 20 sedang (3)
1. Kolaborasi mg untuk A:
pemberian diuretic mempertahankan Masalah belum teratasi

28
osmosis perfusi serebral P:
Lanjutkan intervensi
manajemen peningkatan
tekanan intrakranial
15 07.05 1. Memberikan obat S:
Juni oral Furosemide 20 Pasien mengatakan sakit
2021 mg kepala seperti tertekan
08.00 2. Injeksi Citicolin sudah berkurang namun
500 mg, masih pusing.
Omeprazole 40 mg O:
10.47 3. Memonitor TTV Keadaan umum cukup,
pasien kesadaran composmentis
TD : 140/90 GCS 456
mmHg 1. Sakit kepala cukup
N : 92 x/menit menurun (4)
S : 38,4 ºC 2. Kecemasan xukup
RR : 20 x/menit menurun (4)
11.00 4. Memberikan obat 3. Tekanan
oral 500 mg intracranial sedang
(3)
4. Tekanan darah
sistolik sedang (3)
5. Tekanan darah
diastolic sedang
(3)
6. Reflex saraf
sedang (3)
A:
Masalah teratasi sebagian

29
 P:
Lanjutkan intervensi
manajemen peningkatan
tekanan intracranial
16 16.00 1. Injeksi Citicolin S:
Juni 500 mg Pasien mengatakan tidak
2021 16.07 2. Memonitor TTV ada keluhan.
pasien O:
TD : 140/80 Keadaan umum cukup,
mmHg kesadaran composmentis
N : 88 x/menit GCS 456
S : 36,7 ºC 1. Sakit kepala cukup
RR : 20 x/menit menurun (4)
18.00 3. Memberikan obat 2. Kecemasan
oral atorvastatin 20 menurun (5)
mg, Pletaal 100 mg 3. Tekanan
dan Paracetamol intracranial cukup
500 mg menurun (4)
4. Tekanan darah
sistolik cukup
membaik (4)
5. Tekanan darah
diastolic membaik
(5)
6. Reflex saraf cukup
membaik (4)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:

30
Lanjutkan intervensi
manajemn peningkatan
tekanan intracranial

31
 Diagnosa Hari/
No SLKI SIKI Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tgl
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I. 14 13.08 1. Membantu pasien S:
mobilitas fisik intervensi selama 3x24 05173) Juni untuk ROM pasif Pasien mengatakan
b.d gangguan jam “Pergerakan Observasi 2021 pada ektremitas badannya masih lemah.
neuromuscular Sendi (L.05044)” 1. Identifikasi toleransi atas dan bawah O:
d.d pasien meningkat dengan fisik melakukan sebelah kiri serta Keadaan umum cukup,
mengeluh tidak kriteria hasil : pergerakan memberikan kesadaran composmentis,
bisa 1. Rahang 2. Monitor frekuensi edukasi pada GCS 456, pasien terbaring
menggerakkan meningkat (5) jantung dan tekanan keluarga untuk lemah.
tangan dan kaki 2. Jari kiri darah sebelum mulai membantu pasien - Kekuatan otot
kirinya, kekuatan meningkat (5) mobilisasi dalam 5 1
otor menurun, 3. Ibu jari kiri Terapuetik meningkatkan 5 1
gerakan terbatas, meningkat (5) 1. Fasilitasi melakukan pergerakan. - Sensorik
terbaring lemas, 4. Pergelangan pergerakan ekstremitas kiri (-)
aktivitas tangan kiri 2. Libatkan keluarga A:
kebutuhan meningkat (5) untuk membantu Masalah belum teratasi
sehari-hari 5. Siku kiri pasien dalam P:
(makan, minum, meningkat (5) meningkatkan Lanjutkan intervensi
BAB BAK dan 6. Bahu kiri pergerakan dukungan mobilisasi
kebersihan diri) meningkat (5) Edukasi
dibantu total 7. Pergelangan 1. Jelaskan tujuan dan
oleh keluarga). kaki kiri prosedur mobilisasi
meningkat (5) 2. Ajarkan mobilisasi
8. Lutut kiri sederhana yang
meningkat (5) harus dilakukan
9. Panggul kiri
meningkat (5)
10. Tekanan darah

32
membaik (5)
15 13.20 1. Melatih pasien S:
Juni untuk Pasien mengatakan tangan
2021 menggerakkan dan kaki kirinya masih
rahang dan lemas tidak bisa digerakkan.
menolehkan O:
13.30 kepala kesamping Keadaan umum cukup,
kiri dan kanan. kesadaran composmentis,
2. Menganjurkan GCS 456, pasien terbaring
keluaga untuk lemah.
tetap membantu - Kekuatan otot
melakukan ROM 5 1
pasif pada 5 1
ektremitas atas - Sensorik kiri (-)
dan bawah A:
sebelah kiri. Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
dukungan mobilisasi
16 18.30 1. Mengevaluasi S:
Juni pergerakan pasien Pasien mengatakan sudah
2021 18.36 2. Melatih pasien dapat berlatih
menggerakkan menggerakkan tangannya
ektremitas yang secara mandiri dengan
megalami bantuan tangan yang
kelemahan normal.
dengan O:
menggunakan Keadaan umum cukup,

33
 ekdtremitas yang kesadaran composmentis,
normal GCS 456, pasien dapat
18.50 3. Menganjurkan memparktikkan ulang yang
pasien miring telah diajarkan
kanan dan miring - Kekuatan otot
kiri 5 1
5 1
- Sensorik kiri (+)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
dukungan mobilisasi

34
 Diagnosa Hari/
No SLKI SIKI Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tgl
3. Gangguan Setelah dilakukan Pencegahn Aspirasi 14 12.00 1. Memberikan obat S:
menelan b.d intervensi selama 3x24 (I.01018) Juni dalam bentuk Pasien mengatakan masih
gangguan saraf jam “Status Menelan Observasi 2021 13.15 cair. tidak bisa menelan
cranialis d.d (L.06052)” membaik 1. Monitor tingkat 2. Memberikan O:
pasien mengeluh dengan kriteria hasil : kesadaran, batuk edukasi kepada Keadaan umum cukup,
tidak bisa 1. Reflek menelan dan kemampuan keluarga untuk kesadaran composmentis,
menelan, meningkat (5) menelan mencegah GCS 456, tampak lemah
tenggorokan 2. Kemampuan 2. Monitor status terjadinya aspirasi 1. Reflek menelan
serak, disfagia, mengunyah pernapasan dengan cara sedang (3)
disatria, batuk meningkat (5) Terapeutik memberikan 2. Kemampuan
sebelum 3. Usaha menelan 1. Posisikan semi posisi semi fowler mengunyah
menelan dan meningkat (5) fowler 30 menit sebelum sedang (3)
setelah makan 4. Batuk menurun sebelum memberi memberikan 3. Usaha menelan
atau minum, (5) asupan oral makan. sedang (3)
produksi saliva 5. Produksi saliva 2. Berikan makanan 13.26 3. Melatih keluarga 4. Batuk sedang (3)
berlebih, mulut membaik (5) dengan ukuran kecil memberikan 5. Produksi saliva
perot ke sisi atau lunak makan perlahan- sedang (3)
kanan dan waktu 3. Berikan obat oral lahan dengan A:
makan lama. dalam bentuk cair sabar. Masalah belum teratasi
Edukasi P:
1. Anjurkan makan Lanjutkan intervensi
secara perlahan pencegahan aspirasi
2. Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
3. Ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan

35
15 11.45 1. Berkolaborasi S:
Juni dengan fisioterapi Pasien mengatakan sedikit
2021 latihan mandelson bisa menelan.
maneuver dan O:
memberikan Keadaan umum cukup,
intake makan cair. kesadaran composmentis,
GCS 456, pasien
kooeratif.
1. Reflek menelan
sedang (3)
2. Kemampuan
mengunyah
sedang (3)
3. Usaha menelan
sedang (3)
4. Batuk cukup
menurun (4)
5. Produksi saliva
cukup membaik
(4)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
pencegahan aspirasi
16 17.00 1. Memonitor batuk S:
Juni dan kemampuan Pasien tenggorokan serak
2021 menelan berkurang dan perlahan
17.03 2. Melatih kembali dapat menelan.

36
menelan dengan O:
teknik yang Keadaan umum cukup,
diajarkan oleh kesadaran composmentis,
fisioterapi GCS 456, pasien
kooeratif.
1. Reflek menelan
cukup meningkat
(4)
2. Kemampuan
mengunyah cukup
meningkat (4)
3. Usaha menelan
cukup meningkat
(3)
4. Batuk cukup
menurun (4)
5. Produksi saliva
cukup membaik
(4)

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
pencegahan aspirasi

37
 BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED
NURSING)

A. Masalah Keperawatan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan factor risiko stroke.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular d.d pasien mengeluh
tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kirinya, kekuatan otor menurun,
gerakan terbatas, terbaring lemas, aktivitas kebutuhan sehari-hari (makan,
minum, BAB BAK dan kebersihan diri) dibantu total oleh keluarga).
3. Gangguan menelan b.d gangguan saraf cranialis d.d pasien mengeluh tidak
bisa menelan, tenggorokan serak, disfagia, disatria, batuk sebelum menelan
dan setelah makan atau minum, produksi saliva berlebih, mulut perot ke sisi
kanan dan waktu makan lama
B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal)
1. Judul : Tindakan Keperawatan Melatih Teknik Range Of Motion Pasif Untuk
Menurunkan Hambatan Mobilitas Fisik Pada Ny. S Dengan Stroke Non
Hemoragik (Siswanto, 2018).
Kesimpulan : Latihan Range of Motion merupakan program rehabilitasi yang
bertujuan untuk mencapai kemampuan fungsional semaksimal mungkin
untuk menghindari atau mencegah stroke berulang. Hasil penelitian
menunjukkan pentingnnya latihan Range of Motion untuk meningkatkan
kekuatan otot dan rentang gerak pada pasien stroke iskhemik, sehingga dapat
diaplikasikan dalam praktik asuhan keperawatan.
2. Judul : Effect Of Ingesting Training Towards Dysphagia In Stroke’ Patients
In Haji Hospital And Makassar City Hospital (Afrida, 2018).
Kesimpulan : Peningkatan kekuatan otot-otot latihan menelan sangat penting
dilakukan agar membuat makanan mudah untuk menjadi bolus sehingga lebih
aman untuk pasien melakukan proses menelan.
3. Judul : Penatalaksanaan Latihan Menelan Pada Pasien Stroke Dengan
Disfagia Di Rumah Sakit Tk Ii Pelamonia Makassar (Afrida, Wibowo &
Anshary, 2019).

38
 Kesimpulan : Gangguan menelan pada pasien stroke dapat diketahui dengan
cara pemeriksaan klinis berupa skrining disfagia, status fungsi menelan pasien
dapat dilakukan dengan mengklasifikasikan berdasarkan derajatnya dilakukan
tindakan rehabilitasi berupa latihan menelan secara terstruktur yang dilakukan
selama 1 minggu dengan frekuensi 3 kali 15 menit per hari.

C. Daftar Pustaka (Sumber Reference)

Siswanto. 2018. Tindakan Keperawatan Melatih Teknik Range Of Motion Pasif Untuk
Menurunkan Hambatan Mobilitas Fisik Pada Ny. S Dengan Stroke Non Hemoragik.
Jurnal Keperawatan Karya Bakti. Vol 4(2), 39-44.

Afrida. 2018. Effect Of Ingesting Training Towards Dysphagia In Stroke’ Patients In Haji
Hospital And Makassar City Hospital. Indonesian Contemporary Nursing
Journal. Vol 2(1), 13-20.

Afrida, Wibowo & Anshary. 2019. Penatalaksanaan Latihan Menelan Pada Pasien Stroke
Dengan Disfagia Di Rumah Sakit TK II Pelamonia Makassar. Jurnal Ilmiah
Kesehatan Diagnosis. Vol 13 (6), 686-690.

39