LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS STROKE HEMORAGIK PADA NY. H

DI RSUD UNDATA PALU RUANGAN MAWAR

DI SUSUN OLEH :
NADIA
2019 01 023

CI LAHAN CI INSTITUSI

………………………………… …………………………………….

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2022
A. Konsep Teorotis

1. Definisi

Stroke Hemoragik adalah tidak berfungsinya neurologis fokal yang mendadak dan di
karenakan adanya perdarahan primer yang terjadi secara spontan, disebabkan karena
pecahnya bembuluh darah di otak (Purwanto, 2016).

Stroke hemoragik adalah stroke yang dikarenakan bocor atau pecahnya bembuluh darah
di otak. Ada beberapa kondisi penyebab pembuluh darah di otak pecah dan mengalami
perdarahan antara lain Hipertensi, aneurisma, pengencer darah (Haryono Rudi, 2019).

2. Etiologi

Menurut Haryono Rudi (2019) Stroke hemoragik dikarenakan adanya kebocoran atau
pecahnya bembuluh darah di otak. Ada beberapa kondisi penyebab pembuluh darah di otak
pecah dan mengalami perdarahan :

1. Hipertensi/ tekanan darah yang terlalu tinggi dan tidak terkontrol.

2. Aneurisma/ dinding pembuluh darah yang melemah.

3. Pengencer darah/ Overtreatmen dengan antikoagulan.

3. Patofisiologi

Menurut Haryono Rudi (2019) Patofisiologi penyakit stroke yang utama yaitu penyakit
jantung maupun pembuluh darah yang mendasari. Patologi yang termasuk utama yaitu
hipertensi, penyakit jantung, arterosklorosis, dislipidemia, dan hiperlipemia. Peningkatan
tekanan darah merupakan faktor prediposisi yang sering muncul pada stroke hemoragik
sehingga menyebabkan kerusakan vaskuler atau perubahan struktur pada pembuluh darah.
Perubahan struktur meliputi lapisan adventisia dan lapisan elastik eksternal menjadikan
pembuluh darah mengalami penipisan. Peningkatan tekanan darah bila terjadi secara
mendadak maka bisa menyebabkan pembuluh darah pecah.

Stroke hemoragik terjadi karena pembuluh darah yang pecah dan bisa menyebar ke
parenkim otak diakibatkan oleh nontraumatis. Pembuluh darah yang melemah sering
terjadi perdarahan. Aneurisme dan malaformasi arteriovenous (AVM) merupakan
penyebab melemahnya pembuluh darah yang sering pada penderita stroke. Menyebarnya
darah ke parenkim otak bisa merusak jaringan di sekitar akibat perluasan hematoma
(Haryono Rudi, 2019).

Perdarahan intrakranial umumnya biasa terjadi karena robeknya arteri serebri.

Ekstravasasi darah di daerah otak akan menyebabkan jaringan di sekitarnya tertekan dan
tergeser. Darah akan menyebabkan iritasi pada jaringan otak, sehingga arteri di sekitar
 perdarahan terjadi vasospasme. Spasme dapat menyebar ke hemisfer otak dan sirkulus
willis. Bekuan darah yang awalnya lunak akhirnya akan mengecil dan larut. Daerah yang
berada disekitar bekuan darah akan mengalami nekrosis dan membengkak, karena kerja
enzim-enzim maka membuat darah yang membeku akan mencair, sehingga membentuk
rongga. Setelah beberapa bulan semua jaringan nekrotik diganti oleh astrosit dan
kapilerkapiler baru sehingga akan terbentuk jalinan disekitar rongga tersebut. Pada
akhirnya astroglia yang mengalami proliferasi akan mengisi rongga-rongga tersebut
(Sylvia & Lorraine 2012). Perdarahan subaraknoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral, timbulnya vasospasme terjadi karena interaksi antara bahan-
bahan darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri di ruang
subaraknoid yang dapat mengakibatkan disfungsi otak global seperti penurunan kesadaran
sering dikaitkan dengan pecahnya aneurisma. Kebanyakan aneurisma mengenai sirkulus
wilisi.

4. Manifestasi klinik

Gejala Stroke Hemoragik muncul tiba-tiba tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas,
sering muncul, menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala Stroke hemoragik (Manjoer dalam Tembaru, 2018) :

1. Intraserebral hemoragik :Nyeri kepala yang hebat, sering terjadi pada siang hari, timbul
mendadak setelah melakukan aktivitas dan emosi, pada awal permulaan serangan
sering terjadi mual dan muntah, pusing, , hemiparesis, kesadaran menurun dan cepat
terjadi koma (sekitar 65% terjadi kurang dari ½ jam, 23% terjadi antara ½ s.d 2 jam,
bisa sampai 19 hari).

2. Subarakhnoid hemoragik : Nyeri kepala hebat dan akut, Kesadaran terganggu dan
bervariasi, terjadi gejala atau tanda rangsangan meningeal, akan terjadi edema pada
papil jika terdapat perdarahan subhialoid karena anuerisma yang terdapat di arteri
karotis interna atau arteri komunikans anterior pecah. Gejala neurologis tergantung
pada seberapa parahnya kerusakan pembuluh darah dan lokasinya.

Manifestasi stroke bisa terjadi :

1. Perubahan status mental secara mendadak.

2. Gangguan sensibilitas pada anggota badan.

3. Afasia.

4. Kelumpuhan anggota badan dan wajah.

5. Nyeri kepala, mual dan muntah.

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan untuk menegakkan diagnose stroke

adalah (Purwanto, 2016):

1. CT Scan Pemeriksaan ini memperlihatkan letak edema secara spesifik, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
Hasil pemeriksaan umumnya akan di dapatkan hiperdens fokal, terkadang masuk ke
ventrikel, atau bisa menyebar pada permukaan otak.

2. MRI (Magnetic Imaging Resonance) untuk menentukan besar/luas dan posisi

terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.

3. Angiografi Serebri Pada pemeriksaan angiografi serebri terdapat perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur untuk menemukan penyebab stroke.

4. USG Doppler Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasikan adanya penyakit

arteriovena (masalah sistem karotis). Adanya hambatan aliran atau gumpalan pada
pembuluh darah.

5. EEG Pemeriksaan ini untuk mengetahui masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang mengalami infark sehingga impuls listrik dalam jaringan otak
menurun.

6. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan kimia darah pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia, gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur – angsur turun kembali.

6. Penatalaksanaan

Perawatan pada pasien stroke hemoragik menurut Haryono Rudi (2019) berfokus pada
meminimalisir tekanan di otak dan pengelolaan pendarahan. Beberapa tindakan perawatan
meliputi :

1. Tindakan Darurat Pasien yang mengkonsumsi obat anti-platelet (plavix, clopidogrel)

atau warferin (coumadin, jantoven) yang bertujuan untuk mencegah pembekuan
darah sebaiknya melakukan transfusi prodak darah atau obat untuk melawan efek
pengencer darah. Selan itu, penderita stroke diberikan obat untuk menurunkan
tekanan darah, menurunkan tekanan di otak (tekanan intrakranial), dan mencegah
vasospasme atau kejang. Sesudah perdarahan di otak berhenti, perawatan medis
diperlukan untuk membantu tubuh menyerap darah. Dokter akan melakukan operasi
bila area perdarahan besar, ini diperlukan agar tekanan darah di otak berkurang dan
memungkinkan bisa hilang.
 2. Operasi Perbaikan Pembuluh Darah Pembedahan dilakukan untuk perbaikan kelainan
pembuluh darah yang berkaitan dengan terjadinya stroke hemoragik.

a. Surgical Clipping Prosedur untuk menutup aneurisma, Untuk mengakses

aneurisma penyebab stroke dokter bedah akan menghilangkan suatu bagian dari
tengkorak. Selanjutnya, aliran darah yang masuk akan di hentikan dengan
menaruh kliptogram kecil di lereh.

b. Coiling (embolisasi endovaskular) Arteri akan di masuki kateter di pangkal pada

menuju ke otak dengan menggunakan X-ray. Aneurisma akan dimasuki kumparan
kawat (koil) yang kecil dan tipis (aneurysm coiling). Aneurisma yang membuat
darah menggumpal dan menghalangi aliran darah akan di masuki koil tersebut.

7. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi menurut Haryono Rudi (2019) antara lain :

1. Kelumpuhan atau hilangnya gerakan otot Pada penderita stroke bisa mengalami
lumpuh, biasa terjadi di sebagian tubuh seperti wajah atau bagian tubuh lain.

2. Gangguan dalam proses berfikir dan memingat Penderita stroke banyak yang
megalami gangguan dalam mengingat. Selain itu juga penderita stroke kesulitan
untuk berfikir

3. Kesulitan berbicara dan menelan Pada penderita stroke bisa mengalami kesulitan
menelan maupun berbicara karena stroke akan mempengaruhi otot-otot pada
tenggorokan dan mulut.

4. Dekubitus, gangguan respirasi, hipertensi (Purwanto, 2016).

B. Konsep dasar keperawatan

1. Pengkjian

Adapun Fokus pengkajian pada klien dengan Stroke Hemoragik menurut Tarwoto (2013)
yaitu:

1) Identitas Kien Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,
alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil) dan
identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan
klien, pekerjaan, alamat).

2) Keluhan Utama Adapun keluhan utama yang sering dijumpai yaitunya klien mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah badan, biasanya klien mengalami

bicara pelo, biasanya klien kesulitan dalam berkomunikasi dan penurunan tingkat
kesadaran.

3) Riwayat Kesehatan Sekarang Keadaan ini berlangsung secara mendadak baik sedang
melakukan aktivitas ataupun tidak sedang melakukan aktivitas. Gejala yang muncul
seperti mual, nyeri kepala, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

4) Riwayat Kesehatan Dahulu Adapun riwayat kesehatan dahulu yaitunya memiliki

riwayat hipertensi, riwayat DM, memiliki penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, riwayat kotrasepsi oral yang lama, riwayat penggunan obat-obat anti koagulasi,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5) Riwayat Penyakit Keluarga Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi, adanya riwayat
DM, dan adanya riwayat anggota keluarga yang menderita stroke.

6) Riwayat Psikososial Adanya keadaan dimana pada kondisi ini memerlukan biaya untuk
pengobatan secara komprehensif, sehingga memerlukan biaya untuk pemeriksaan dan
pengobatan serta perawatan yang sangat mahal dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.

7) Pemeriksaan Fisik

a. Rambut dan hygine kepala

b. Mata : Buta, kehilangan daya lihat

c. Hidung kesemtrisan.

d. Leher
 e. Dada : Simetris antara kanan dan kiri,

f. Abdomen

g. Genito urinaria

h. ekstremitas, kelemahan kelumpuhan

Pemeriksaan fisik sistem neurologi :

a. Tingkat kesadaran

Kualitatif adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewaspadaan

1. CMC dasar akan diri dan punya orientasi penuh

2. APATIS tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk

3. LATARGIE tingkat kesadaran tampak lesu dan mengantuk

4. DELERIUM penurunan kesadaran disertai penaikan abnormal aktifitas

psikomotor gaduh dan gelisah

5. SAMNOLEN keadaan pasien yang selalu tidur dirangsang bangun dan

tidur kembali

6. KOMA kesadaran yang hilang sama sekali

2. Diagnosa

a) Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d penurunan kinerja ventrikel kiri, tumor otak,
cidera kepala, infark miokard akut, hipertensi dan hiperkolesteronemia.

b) Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot control

c) perfusi jaringan tidak efektif b.d perdarahan otak

 INTERVENSI

N Diagnosa SLKI SIKI

O
1 Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan Manajemen
efektif b/d hipertensi tindakan Peningkatan Tekanan
Keperawatan 3x 24 Intrakranial Observasi
jam diharapkan 1. Identikasi
perfusi jaringan penyebab
serebral pasien peningkatan TIK
menjadi efektif 2. Monitor
dengan kriteria tanda/gejala
hasil : peningkatan TIK
a) Tingkat 3. Monitor MAP,
kesadaran CVP, PAWP,
kognitif PAP, ICP, dan
meningkat CPP, jika perlu
b) Gelisah 4. Monitor
menurun gelombang ICP
c) Tekanan 5. Monitor status
intrakranial pernapasan
menurun 6. Monitor intake dan
d) Kesadaran output cairan
membaik 7. Monitor cairan
serebro-spinal

Terapeutik :
1. Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi
semi fowler
3. Hindari manuver
Valsava
4. Cegah terjadinya
kejang
5. Hindari
penggunaan PEEP
6. Atur ventilator
agar PaCO2
optimal
7. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti
konvulsan, jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis
3. Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja Pemantauan
Neurologis

Observasi :
1. Monitor ukuran,
bentuk,
kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat
kesadaran
3. Monitor tanda-
tanda vital
4. Monitor status
pernapasan :
analisa gas darah,
oksimetri nadi,
kedalaman napas,
pola napas, dan
usaha napas
5. Monitor refleks
kornea
6. Monitor
kesimetrisan wajah
7. Monitor respons
babinski
8. Monitor respons
terhadap
pengobatan.

Terapeutik :
1. Tingkatkan
frekuensi
pemantauan
neurologis, jika
perlu
 2. Hindari aktivitas
yang dapat
meningkatkan
tekanan
intrakranial
3. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien 4.
Dokumentasikan
hasil pemantauan.

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasinal

kriteria
Hasil
1 Kerusakan NOC : NIC : 1. Pergerakkan
Mobilitas fisik Ambulasi/ROM 1. Terapi latihan aktif/pasif bertujuan
b.d penurunan normal mobilitas untuk memperthankan
kekuatan otot dipertahankan. sendi : fleksibilitas sendi.
Setelah dilakukan a. jelaskan 2. ketidak mampuan
tindakan pada klien fisik dan psikologis
keperawatan dan keluarga klien dapat
5x24 jam tujuan latihan menurunkan perawatan
Kriteria Hasil : pergerakkan diri sehari hari dan
1. Sendi tidak sendi dapat terpenuhi dengan
kaku b. monitor bantuan agar
2. Tidak terjadi lokasi dan kebersihan diri klien
atropi otot ketidak dapat terjaga
nyamanan
selama
latihan
c. gunakan
pakaian
longgar
d. kaji
kemampuan
klien terhadap
pergerakkan
 e. encourage
ROM
aktif/pasif
pda
klien/keluarga
f. ajarkan ROM
aktif/pasif
pada klien
dan keluarga
g. ubah posisi
klien tiap 2
jam
h. kaji
perkembanga
n latihan.

2.Self care
assistance
i. monitor
kemandirian
klien
j. bantu
perawatan
diri klien
dalam hal :
makan,mandi,
toileting.
k. ajarkan
keluarga
dalam
perawatan
diri klien.
2 Perfusi jaringan NOC : NIC : 1. Mengetahui
serebral tidak Perfusi jaringan Perawatan kesadaran tingkat
efektif b.d cerebral setelah sirkulasi kesadaran dan potensial
perdarahan otak dilakukan peningkatan peningkat TIK dan
oedem timdakan perfusi jaringan kemajuan kerusakan
keperawatan otak aktifitas : SSP.
selama 5x24 jam 1. monitor status 2. Ketidak teraturan
perfusi jaringan neurologi pernapasan dapat
adekuat dengan 2. monitor status memberikan gambaran
idikator : respitasi lokasi
1. perfusi jaringan 3. monitor bunyi kerusakan/peningkatan
yang adekuat jantung TIK
didasarkan pada 4. letakkakn 3. Bradikardi dapat
tekanan nadi kepala dengan terjdi sebagai akibat
 perifer, posisi agak adanya kerusakan otak
kehsngangatan ditinggikan dan 4. menurunkan tekanan
kulit, urine output dalam posisi arteri dengan
yang adekuat dan netral meningkatkan sirkulasi.
tidak ada 5. kelola obat 5.
gangguan pada sesuai order pencegahan/pengobatan
respirasi. 6. berikan penurunan TIK
oksigen sesuai 6. menurunkan
indikasi hipoksia

3. Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana

keperawatan dilaksanakan melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada
keperawatan dilaksanakan melaksanakan intervensi yang telah ditentukan, pada tahap ini
perawat siap untuk melaksanakan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana keperawatan
klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya,
pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila perawatan
telah dilaksankan, memantau dan mencatat respons pasien terhadap setiap intervensi dan
mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya.
Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana
perawatan dalm tahap proses keperawatan berikutnya. (Wilkinson, 2012).

Komponen tahap implementasi :

a. tindakan keperawatan mandiri

b. tindakan keperawatan edukatif

c. tindakan keperawatan kolaboratif

d. dokumntasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap asuhan keperawatan.

4. Evaluasi

Menurut setiadi (2012) dalam buku konsep dan penulisan asuhan keperawatan tahapan
penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan teerencana tentag
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
Terdapat dua jenis evaluasi :

a. Evaluasi formatif (Proses)

 Berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan keperawatan.
Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat mengimplementasikan rencana
keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Perumusan evaluasi formatif ini meliputi 4 komponen yang dikenal dengan istilah
SOAP ykni subjektif, objektif, analisis data, dan perencanaan.

b.Evaluasi sumatif (Hasil)

adalah evaluasi yang dilakukan setelah smua aktivitas proses keperawatan selesai
dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan
keperawatan yanh telah diberikan ada 3 kemungkinan evaluasi yang terkait dengan
pencapaian tujuan keperawatan, yaitu :

1. Tujuan tercapai atau masalah teratasi jika klien menunjukkan perubahan sesuai
dengan standar yang telah ditentukan.

2. tujuan tercapai sebagian atau masalah teratasi sebagian atau klien masih dalam
proses pencapaian tujuan jika klien menunjukkan perubahan pada sebagaian
kriteria yang telah ditetapkan.

3. Tujuan tidak tercapai atau masih belum teratasi jika klien hanya menunjukkan
sedikit perubhan dan tidk ada kemajuan sama sekali.

Daftar Pustaka
http://eprints.umpo.ac.id/7682/5/BAB%20II.pdf

persarafan. Jakarta:penerbit salemba medika.

Nasisi, denise. 2010. Hemorrhagic stroke. Emedicane. Medscape,. [diunduh

dari:httpemedicine.medscape.com/article/793821-overview-] silbernagl, S., Florian
Lang. teks & atlas berwarna patofisiologi. EGC : Jakarta, 2007.

Smeltzer and bare. (2002).Buku ajar keperwatan medical bedah Volume 3.

Jakart:Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sotirios AT., 2000. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New

York.Thiems Stuttgart.

Wlkinson, Judith M 2002. Diagnosa Keperawatan dengan NIC dan NOC: Alih
bahasa:Widyawati dkk. Jakarta:EGC.