PRESENTASI KASUS

HIPERSPLENISME

Diajukan kepada : Dr.H. Pugud Samodro,Sp.PD

Disusun oleh : Dyan Kusuma Wardani K1A003006

SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2008

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS

HIPERSPLENISME

Disusun Oleh :
Dyan Kusuma Wardani K1A003006

Telah dipresentasikan pada Tanggal, Maret 2008

Pembimbing,

Dr.H. Pugud Samodro, Sp.PD

I.

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Status Agama Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal periksa No.CM : Nn.D : 17 th : perempuan : Salem RT 2/1 ciputin, Brebes : belum menikah : Islam : pelajar : 15 Februari 2008 : 18 Ferbruari 2008 : 994958

II.

ANAMNESA (auto dan alloanamnesa) 1. Keluhan utama 2. keluhan tambahan : Nyeri perut kiri atas : badan lemas dan pusing

3. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri perut kiri atas sejak satu tahun ini, yang dirasakan makin lama makin nyeri terutama akhir-akhir ini sehingga perut pasien terasa penuh sehingga pasien sulit mengerjakan aktivitas sehari-hari. Keluhan ini dirasakan sampai ke daerah punggung dan tidak berkurang pada perubahan posisi. Nyeri ini tidak berangsur angsur berkurang meskipun pasien dalam keadaan tidur, ataupun setelah pasien makan. Keluhan ini tidak disertai mual dan muntah. BAK maupun BAB tidak mengalami gangguan. Pasien juga mengeluhkan badan sering lemas dan kepala pusing secara tibatiba, sehingga sering tidak masuk sekolah. Keluhan ini tidak berkurang meskipun pasien telah beristirahat. Pasien menyangkal bahwa ia adalah penderita penyakit gula ataupun ada anggota keluarganya yang menderita penyakit gula. Pasien juga menyangkal ada perubahan dalam pola makannya sehari-hari antara sebelum hingga sesudah lemas. Pasien mengaku lemas yang dirasakannya tidak disertai dengan keringat dingin dan dada berdebar. Pusing yang dirasakan pasien tidak

terasa seperti berputar atau nyeri. Pasien menyangkal pernah mengalami trauma pada kepalanya. Hal ini mulai sering dirasakan terutama sejak duduk dibangku SMP, sehingga pasien memeriksakan diri ke dokter, dan dokter menyarankan untuk transfusi darah karena diketahui dari pemeriksaan laboraturium bahwa Hbnya rendah, hal ini terjadi pada tahun 2003. Setelah transfusi tersebut keadaan pasien dinyatakan membaik. Pasien menyangkal timbul biru-biru di bawah kulit yang timbul spontan atau apabila ditekan. Pasien juga mengaku tidak ada perdarahan di gusinya sewaktu menggosok giginya, perdarahan di hidung, muntah darah, batuk disertai darah dan BAB yang berwarna hitam. BAK pasien normal dan tidak berwarna merah. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia tidak pernah menderita sakit demam disertai lemas dengan warna kuning pada mata dan BAK yang berwarna seperti air teh. Pasien tidak pernah menderita keganasan yang diobati dengan obat-obatan ataupun diobati dengan cara disinar. 4. Riwayat penyakit dahulu - riwayat transfusi tahun 2003 5. Riwayat penyakit keluarga - tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu BB TB Pemeriksaan kepala : sedang : Compos metis : 110/70 mmHg : 90 x per menit, reguler : 20 x per menit : 36,5 C : 50 kg : 146 cm

Bentuk Rambut Mata

: mesocephal,simetris : Tidak mudah rontok, distribusi merata : Simetris : Conjungtiva anemis ( - / - ) . : Sklera ikterik ( - / - )

Leher Pemeriksaan dada Dinding dada

: JVP tidak meningkat

: simetris dalam keadaan stasis dan Dinamis

Paru Inspeksi : Dinding iga. Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak. : Ictus cordis tidak kuat angkat. : Batas jantung Kanan atas Kanan bawah Kiri atas Kiri bawah Auskultasi Pemeriksaan abdomen Inspeksi Palpasi : Dinding cembung : supel,NT (+) hipokondrium kiri ,H ttb gallop.(-) : SIC II LPSD : SIC IV LPSD : SIC II LPSS : SIC V 1 jari lateral LMCS : Fokal fremitus kanan dan kiri sama. : Sonor pada kedua lapang paru, batas paruhepar SIC V LMC dextra. : SD vesikuler,wheezing (-) dan ronki.(-) dada simetris tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada refraksi sela

: S1 > S2, reguler, bising (-),

Lien teraba suffner III Perkusi Auskultasi : tympani,nyeri ketok costo vertebrae (-) : Bising usus (+) N

Pemeriksaan ekstremitas Superior : Udem (-/-) Akral hangat Inferior : Udem (-/-) Akral hangat

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Tanggal - Hb - Ht - Eritrosit - Leukosit - Trombosit - MCV - MCH -MCHC Hitung Jenis Leukosit - Eosinofil - Basofil - Batang - Segmen - Limfosit - Monosit :1 :0 :0 : 57 : 40 :2 ( 0-1 %) ( 1-3 %) ( 2-3 %) ( 50-70 %) ( 20-40 %) ( 2-8 %) Permeriksaan darah lengkap : 16 Februari 2008 : 6,5 : 20 : 3,52 : 8500 : 194.000 : 58,0 : 18,4 : 31,7 (13 16 g/dl) (40 48 %) (4,5 5,5 jt/ml) (5000 10000 /ml) (150.000 400.000 /ml) (82 92 pqJ) (26 32 pqJ) (31-36%)

Tanggal 19 Februari 2008 - Hb - Ht : 10,7 g/dl : 34

b. Pemeriksaan darah tepi : eritrosit : anitositosis berat (makrosit, normosit, mikrosit) poikiloatosis berat (krenasi, anilosit, tear drop, fragmentosit, mikrosferosit, sel traget) eritrosit berinti + : polikromasi + , basofilik stripling + lekosit : estimasi jumlah normal

trombosit

:estimasi jumlah normal, berinti besar -, clumping -

c. Pemeriksaan USG abdomen : 1. Hepar dalam batas normal, licin, tepi tajam, normo ekoik, tidak ada nodul. 2. Kandung empedu dalam batas normal. Saluran empedu tidak melebar. 3. Pankreas dalam batas normal. 4. Limpa membesar, struktur eko homogen normal. 5. Ginjal kanan - kiri, buli tidak jelas kelainan. 6. Tidak tampak dan tumor intra abdomen.

V.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN A.Anamnesa - nyeri perut kiri atas - badan lemas dan pusing - Tidak ada manisfestasi perdarahan dari tubuh pasien - Pasien tidak pernah menderita malaria, hepatitis, atau terapi keganasan - Keluhan muncul secara tiba-tiba B.Pemeriksaan fisik - Tanda vital : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu -Abdomen Palpasi : NT (+) hipokondrium kiri, Lien teraba suffner III C.Pemeriksaan Laboratorium - Hb - Ht - Eritrosit : 6,5 : 20 : 3,52 (13 16 g/dl) (40 48 %) (4,5 5,5 jt/ml) : 11/70 mmHg : 90 x per menit, reguler : 20x per menit : 36,5 C

- MCV - MCH - Basofil - Batang D. Pemeriksaan USG

: 58,0 : 18,4 :0 :0

(82 92 pqJ) (26 32 pqJ) ( 1-3 %) ( 2-3 %)

Limpa membesar, struktur eko homogen normal. VI. DIAGNOSA KERJA Hipersplenisme DD : Talasemia VII. USULAN PEMERIKSAAN Elektroforesis Hb

VII.

PENATALAKSANAAN - Non Farmakologi Diet TKTP Jaga hygiene perorangan

- Farmakologis IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit Infus PRC Rumus : Jumlah darah yang diperlukan (ml): = (Hb yang diinginkan Hb sekarang) x 3 x BB = (12 6,5) x 3 x 50 =825 ml 2000 = = 2,4 2 kantong PRC

825 Cefotaxim 2 x 1 gr iv Furosemid tab - -0 Rantin 2 x 1 amp 1v Neurobion 1x 1amp/drip KSR 0- -0 IX PROGNOSIS Dubia ad malam