LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN JANUARI 2001 P-1

NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN PEBRUARI 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN MARET 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang MARET 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang MARET 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN APRIL 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang APRIL 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang APRIL 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN MEI 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang MEI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang MEI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JUNI 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JUNI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JUNI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JULI 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JULI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JULI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN AGUSTUS 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN SEPTEMBER 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN OKTOBER 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN NOPEMBER 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN DESEMBER 2001 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN 2001
NAMA : drg LILIK SUPIATI P-2
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum
- - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Tingkat komplek tingkat I - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT - - - - - - - - - - - - - - - - -
-Laporan 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
7.
Melakukan Dental Forensik - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
8.
Melakukan tugas jaga - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Sampang 2001
Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
 156.595

156.59

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
TAHUN 2001
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 AK= -
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan 156.5945

I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

1. Dokter Ijazah X 150 -

2.. Doktor Ijazah X 200 -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat X 15 -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat X 9 -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat X 6 -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat X 3 -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat X 2 -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat X 1 -
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT -
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan 156.595
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan Tiap 10 pasien - X 0.075 = - 14
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I Tiap 10 pasien - X 0.3 = - 18

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II Tiap 10 pasien - X 0.4 = - 22
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - X 0.22 = - 26
c. Tingkat komplek tingkat I - X = -
d. Tingkat komplek tingkat II Tiap 10 pasien - X 0.4 = - 30
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap 34
Tiap 10 pasien - X 0.09 = -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - X 0.22 = - 38
d. Komplkes tingkat II Tiap 10 pasien - X 0.27 = - 42
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data Laporan - X 0.6 = - 47
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan Laporan - X 0.6 = - 50
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap Tiap 10 pasien - X 0.06 = - 54
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien - X 0.04 = - 58
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
Tiap 10 pasien - X 0.11 = - 62
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
Tiap 10 pasien - X 0.08 = - 66
3.
Menguji kesehatan Tiap 10 pasien - X 0.1 = - 70
4. 74
Melakukan visum et repertum Tiap jenazah - X 0.015 = -
5. Menjadi Saksi Ahli Tiap kali - X 0.00150 = - 78
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan Tiap Jenazah - X 0.06 = - 82
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - X 0.06 = - 84
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - X 0.09 = - 88
8.
Melakukan tugas jaga - X = -
a. Panggilan/on Call Tiap kali - X 0.018 = - 92
b. Di tempat /RS Tiap 8 jam - X 0.24 = - 96
c. Sepi Pasien Tiap 8 jam - X 0.24 = - 100
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular Tiap kali - X 2 = - 102
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan Tiap kali - X 4 = - 103
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan Tiap kali - X 0.5 = - 104
 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) Tiap kali - X 0.25 = - 105
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1. 106
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan Tiap kali - X 0.25 = -
2. 107
Supervisi bidang kesehatan Tiap kali - X 0.025 = -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1. Sebagai Ketua Tiap kali - X 0.5 = - 108
2. Sebagai Anggota Tiap kali - X 0.25 = - 109
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
Buku - X 12.5 = - 110
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Naskah - X 6 = - 111
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku - X 8 = - 112
b. Dalam bentuk makalah Naskah - X 4 = - 113
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Buku - X 8 = - 114
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI Naskah - X 4 = - 115
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku - X 7.5 = - 116
b. Dalam bentuk makalah Makalah - X 3.5 = - 117
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa Karya - X 2 = - 118
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah 119
Naskah - X 2.5 = -
 B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - X 7 = - 120
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - X 3.5 = - 121
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - X 3 = - 122
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - X 1.5 = - 123
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan Naskah - X 1.5 = -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan 124
Naskah - X 2 = -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Kaya - X 5 = - 125
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
2 Jam pelajaran - X 0.03 = - 126
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran Kali - X 3 = - 127
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - X 2 = - 128
c. Peserta Kali - X 1 = - 129
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua Kali - X 1.5 = - 130
b Anggota Kali - X 1 = - 131
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai
 a. Pengurus Tahun - X 1 = - 132
b. Anggota Tahun - X 0.75 = - 133
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - X 1 = - 134

b. Anggota Tahun - X 0.75 = - 135
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor Ijazah - X 15 = - 136

b. Pasca Sarjana Ijazah - X 10 = - 137
c. Diploma IV Ijazah - X 5 = - 138
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - X 3 = - 139
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - X 2 = - 140
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - X 1 = - 141
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - X 15 = - 142

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) -

1 - - - X - = - 156.595
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH - 156.595

MENGETAHUI Sampang 2001

Kepala Puskesmas Yang membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan Tiap 10 pasien - 0.075 -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I Tiap 10 pasien - 0.3 -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II Tiap 10 pasien - 0.4 -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - 0.22 -
c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II Tiap 10 pasien - 0.4 -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
Tiap 10 pasien - 0.09 -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - 0.22 -
d. Komplkes tingkat II Tiap 10 pasien - 0.27 -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data Laporan - 0.6 -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan Laporan - 0.6 -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap Tiap 10 pasien - 0.06 -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien - 0.04 -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
- -
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
Tiap 10 pasien - 0.11 -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
Tiap 10 pasien - 0.08 -
3.
Menguji kesehatan Tiap 10 pasien - 0.1 -
4.
Melakukan visum et repertum Tiap jenazah - 0.015 -
5. Menjadi Saksi Ahli Tiap kali - 0.00150 -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan Tiap Jenazah - 0.06 -
7. Melakukan Dental Forensik

a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - 0.06 -

b. Dengan pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - 0.09 -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call Tiap kali - 0.018 -
b. Di tempat /RS Tiap 8 jam - 0.24 -
c. Sepi Pasien Tiap 8 jam - 0.24 -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular Tiap kali - 2 -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan Tiap kali - 4 -
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2001
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

-
#REF!

14

18

22

26

30

34
 SATUAN HASIL

38
42

47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102

103
SATUAN HASIL

-
###
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
NOMOR GUNAAN APARATUR NEGARA
TANGGAL : 139/KEP/M.PAN/11/2003
: 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan Pengabdian masyarakat, sebagai berikut :

Jml Angka Jumlah
KEGIATAN PENGABDIAN PADA Satuan Angka Ket/ Bukti
NO TANGGAL Vol Kredit
MASYARAKAT Hasil Keg. Kredit fisik
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulang an
bencana alam/ wabah di lapangan
Tiap kali - 0.5 -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.
Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
Tiap kali - 0.25 -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan Tiap kali - 0.25 -

2. Supervisi bidang kesehatan
Tiap kali - 0.025 -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
wabah ttt
1.
Sebagai Ketua Tiap kali - 0.5 -
2. Sebagai Anggota Tiap kali - 0.25 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2001
Kepala Puskesmas
drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

104

105

106
107

108
109
###
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL Satuan Vol Kredit Angka fisik
Hasil Keg. Kredit
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
Buku - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Naskah - 6 -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -
b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Buku - 8 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI Naskah - 4 -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Angka
Ket/ Bukti Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL Hasil Kredit fisik fisik

a. Dalam bentuk buku Buku - 7.5 -

b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa Karya - 2 -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
Naskah - 2.5 -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - 7 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - 3.5 -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - 3 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - 1.5 -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan Naskah - 1.5 -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
Naskah - 2 -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Kaya - 5 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2001
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

110

111

112
113

114

115
 SATUAN HASIL

116
117

118

119

120

121

122

123

124

125
#REF!
###
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai 2 Jam
pelajaran - 0.03 -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua Kali - 1.5 -
b Anggota Kali - 1 -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus Tahun - 1 -
b. Anggota Tahun - 0.75 -
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka
Ket/ Bukti Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit fisik fisik
Keg.
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -

b. Anggota Tahun - 0.75 -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor Ijazah - 15 -
b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
c. Diploma IV Ijazah - 5 -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :

a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -

b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -

c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -

2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2001
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

126

127
128
129

130
131

132
133
 SATUAN HASIL

134
135

136
137
138

139

140

141

142
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut : SATUAN HA

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat - 6 -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat - 3 -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat - 2 -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat - 1 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2001
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

1. Dokter Ijazah - 150 -

2.. Doktor Ijazah - 200 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2001
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
SATUAN HASIL
###
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI MADYA

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2001

KETERANGAN PERORANGAN
:
1 NAMA drg LILIK SUPIATI
:
2 NOMOR INDUK PEGAWAI 199 00 66 777 555
NOMOR SERI KARPEG : E. 44 55555
3
:
4 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR Jember 23-05-1998
:
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :
Dokter Gigi
:
7 PANGKAT/ GOLONGAN RUANG (TMT) Pembina / IV.a / 02-04-2014
:
8 JABATAN Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
:
9 MASA KERJA Lama 24 Tahun 3 Bulan
Baru :
25 Tahun 4 Bulan
:
10. UNIT KERJA Puskesmas Pandaan
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter - -
2.. Doktor - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam - -
JUMLAH-1 - - - - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN GILUT -
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan Penyakit Gilut

1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama -

b. Konsul pertama -
 2.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut
spesialistik

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Rawat Jalan tingkat pertama -
b. Konsul pertama -
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut
spesialistik Konsultan -
- -
-
4.
Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh
dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana -
b. Tingkat sedang -
c. Kompleks tingkat I - -
d. Komplkes tingkat II -
5.
Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama -
-
c. Kompleks tingkat II - -
e. Komplkes tingkat III -
6.
Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis
Konsultan
7.
Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana -
-
b. Tingkat sedang - -
-
c. Tingkat komplek tingkat I
-
d. Tingkat komplek tingkat II -
- -
e. Tingkat komplek tingkat Iii -
8.
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
-
-
- -
-
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MUKUT

1.
Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana -
-
 b. Tingkat sedang - -
-
c. Kompleks tingkat I -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
-
d. Komplkes tingkat II - -
e. Komplkes tingkat III -
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan Penyakit Gilut

1.
Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
-
-
2.
Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data -
b. Mengolah data -
c. Menganalisis data - -
3
Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan -
-Laporan -
-Laporan - -
-Laporan -
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat inap -
-
- -
-
2.
Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat
jalan
-
-
- -
-
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar -
-

- -
-
2.

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

-
-
 - -
-
3.
Menguji kesehatan -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

-
- -
-
4.
Melakukan visum et repertum -
-
- -
-
5.
Menjadi Saksi Ahli
-
-
- -
-
6.

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

-
-
- -
-
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium - -
-
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium -
-
- -
-
8.
Melakukab tugas jaga
a. Panggilan/on Call -
-
- -
-
b. Di tempat /RS -
-
- -
-
c. Sepi Pasien -
-
 - -
-
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
- -
10.
Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan - -
JUMLAH-2 - - - - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan

1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di lapangan - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan
Kanker. YPAC. Olah Raga) - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - -
2.
Supervisi bidang kesehatan - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt

1.
Sebagai Ketua - -
2.
Sebagai Anggota - -
JUMLAH-3 - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian -
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
3.
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -
4.
Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
 5.
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan
- -
dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan yang dipublikasikan :

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya -
di bidang fisioterapi yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3.
Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan - -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

dibidang kesehatan
- -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
- -
JUMLAH-4 - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
- -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
-
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai -
a. Ketua - -
b Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
-
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional dokter
-
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
-
 a. Ketua / Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
-
tugasnya

a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis - -
JUMLAH PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UTAMA - - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Sampang 2001
2. SK PNS MENGETAHUI
3. Foto copy Ijazah Kepala Puskesmas
4. SPMT dan SPMK
 6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir drg . BERRY
8. Foto copy Karpeg NIP 196490c1987777

9. Laporan Harian/Bulanan

V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2001

Ketua Tim Penilai

TTd.

………………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2001

Ketua Tim Penilai

TTd.

………………………………
NIP.
 HASIL DUPAK
SMT -
R-SMT -
Lamp4 -
DUPAK -

1
2

3
4
5
6
7
8

9
10
11
12

13
14
15

16
17
18
19

20
21
22
23

24
25
26
27

28
29
30
31

32
33
34
35

36
37
38
39
40

41
42
43

44
45

45
46
47

48
49
50
51

52
53
54
55

56
57
58
59

60
61
62
63

64
65
66
67
68

69
70
71
72
73
74
75

76
77
78
79

80
81
82
83

84
85
86
87
88
89

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111

112
113

114

115

116
117
118
119

120

121

122

123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133
 134
135

136
137
138

139
140
141
142

156.595
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JANUARI 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN PEBRUARI 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN MARET 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang MARET 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang MARET 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN APRIL 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang APRIL 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang APRIL 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN MEI 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang MEI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang MEI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JUNI 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JUNI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JUNI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JULI 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JULI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JULI 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN AGUSTUS 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN SEPTEMBER 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN OKTOBER 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN NOPEMBER 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN DESEMBER 2002 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN 2002
NAMA : drg LILIK SUPIATI P-2
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum
- - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Tingkat komplek tingkat I - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT - - - - - - - - - - - - - - - - -
-Laporan 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
7.
Melakukan Dental Forensik - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
8.
Melakukan tugas jaga - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang 2002

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Sampang 2002
Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
TAHUN 2002
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 AK= -
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan 156.5945

I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

1. Dokter : Ijazah X 150 -

2.. Doktor : Ijazah X 200 -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
: -
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat X 15 -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam : Sertifikat X 9 -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam : Sertifikat X 6 -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam : Sertifikat X 3 -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam : Sertifikat X 2 -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam : Sertifikat X 1 -
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT : -
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan 156.595
Penyakit Gilut :
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan : Tiap 10 pasien - X 0.075 = - 14
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum
:
c. Kompleks tingkat I : Tiap 10 pasien - X 0.3 = - 18
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis :

c. Kompleks tingkat II : Tiap 10 pasien - X 0.4 = - 22

6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan :
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut :

b. Tingkat sedang : Tiap 10 pasien - X 0.22 = - 26

c. Tingkat komplek tingkat I : - X = -
d. Tingkat komplek tingkat II : Tiap 10 pasien - X 0.4 = - 30
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap 34
: Tiap 10 pasien - X 0.09 = -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT :
 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut :
b. Tingkat sedang : Tiap 10 pasien - X 0.22 = - 38
d. Komplkes tingkat II : Tiap 10 pasien - X 0.27 = - 42
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut :
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT :
c. Menganalisis data : Laporan - X 0.6 = - 47
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT :

-Laporan : Laporan - X 0.6 = - 50

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap :
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap : Tiap 10 pasien - X 0.06 = - 54
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
: Tiap 10 pasien - X 0.04 = - 58
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
:
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
: Tiap 10 pasien - X 0.11 = - 62
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
: Tiap 10 pasien - X 0.08 = - 66
3.
Menguji kesehatan : Tiap 10 pasien - X 0.1 = - 70
4. 74
Melakukan visum et repertum : Tiap jenazah - X 0.015 = -
5. Menjadi Saksi Ahli : Tiap kali - X 0.00150 = - 78
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan : Tiap Jenazah - X 0.06 = - 82
7.
Melakukan Dental Forensik :

a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium : Tiap kasus - X 0.06 = - 84

b. Dengan pemeriksaan Laboratorium : Tiap kasus - X 0.09 = - 88
8.
Melakukan tugas jaga : - X = -
a. Panggilan/on Call : Tiap kali - X 0.018 = - 92
b. Di tempat /RS : Tiap 8 jam - X 0.24 = - 96
c. Sepi Pasien : Tiap 8 jam - X 0.24 = - 100
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular : Tiap kali - X 2 = - 102
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan : Tiap kali - X 4 = - 103
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT :
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan :
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan : Tiap kali - X 0.5 = - 104
 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) : Tiap kali - X 0.25 = - 105
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan :
1. 106
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan : Tiap kali - X 0.25 = -
2. 107
Supervisi bidang kesehatan : Tiap kali - X 0.025 = -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
:
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt :
1. Sebagai Ketua : Tiap kali - X 0.5 = - 108
2. Sebagai Anggota : Tiap kali - X 0.25 = - 109
III PENGEMBANGAN PROFESI :
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
:
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
: Buku - X 12.5 = - 110
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI : Naskah - X 6 = - 111
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian :

a. Dalam bentuk buku : Buku - X 8 = - 112

b. Dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 = - 113
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional : Buku - X 8 = - 114
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI : Naskah - X 4 = - 115
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan :

a. Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 = - 116

b. Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 = - 117
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa : Karya - X 2 = - 118
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah 119
: Naskah - X 2.5 = -
 B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
:
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
: Buku - X 7 = - 120
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI : Naskah - X 3.5 = - 121
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
: Buku - X 3 = - 122
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI : Naskah - X 1.5 = - 123
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan : Naskah - X 1.5 = -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
:
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan 124
: Naskah - X 2 = -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan :
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
: Kaya - X 5 = - 125
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER :
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
:
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
: 2 Jam pelajaran - X 0.03 = - 126
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.
:
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran : Kali - X 3 = - 127
b. Pembahas / moderator / narasumber : kali - X 2 = - 128
c. Peserta : Kali - X 1 = - 129
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg: :
a. Ketua : Kali - X 1.5 = - 130
b Anggota : Kali - X 1 = - 131
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi :
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai :
 a. Pengurus : Tahun - X 1 = - 132
b. Anggota : Tahun - X 0.75 = - 133
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter :
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :

a. Ketua / Wakil Ketua : Tahun - X 1 = - 134

b. Anggota : Tahun - X 0.75 = - 135
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya :
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :

a. Doktor : Ijazah - X 15 = - 136

b. Pasca Sarjana : Ijazah - X 10 = - 137
c. Diploma IV : Ijazah - X 5 = - 138
F. Perolehan piagam kehormatan :
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : :

a. 30 (tiga puluh) tahun : Penghargaan - X 3 = - 139

b. 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 = - 140
c. 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 = - 141
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis : Penghargaan - X 15 = - 142

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) -

1 - - - X - = - 156.595
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH - 156.595

MENGETAHUI Sampang 2002

Kepala Puskesmas Yang membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan Tiap 10 pasien - 0.075 -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I Tiap 10 pasien - 0.3 -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II Tiap 10 pasien - 0.4 -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - 0.22 -
c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II Tiap 10 pasien - 0.4 -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
Tiap 10 pasien - 0.09 -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - 0.22 -
d. Komplkes tingkat II Tiap 10 pasien - 0.27 -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data Laporan - 0.6 -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan Laporan - 0.6 -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap Tiap 10 pasien - 0.06 -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien - 0.04 -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
- -
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
Tiap 10 pasien - 0.11 -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
Tiap 10 pasien - 0.08 -
3.
Menguji kesehatan Tiap 10 pasien - 0.1 -
4.
Melakukan visum et repertum Tiap jenazah - 0.015 -
5. Menjadi Saksi Ahli Tiap kali - 0.00150 -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan Tiap Jenazah - 0.06 -
7. Melakukan Dental Forensik

a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - 0.06 -

b. Dengan pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - 0.09 -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call Tiap kali - 0.018 -
b. Di tempat /RS Tiap 8 jam - 0.24 -
c. Sepi Pasien Tiap 8 jam - 0.24 -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular Tiap kali - 2 -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan Tiap kali - 4 -
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2002
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

-
#REF!

14

18

22

26

30

34
 SATUAN HASIL

38
42

47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102

103
SATUAN HASIL

-
###
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
NOMOR GUNAAN APARATUR NEGARA
TANGGAL : 139/KEP/M.PAN/11/2003
: 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan Pengabdian masyarakat, sebagai berikut :

Jml Angka Jumlah
KEGIATAN PENGABDIAN PADA Satuan Angka Ket/ Bukti
NO TANGGAL Vol Kredit
MASYARAKAT Hasil Keg. Kredit fisik
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulang an
bencana alam/ wabah di lapangan
Tiap kali - 0.5 -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.
Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
Tiap kali - 0.25 -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan Tiap kali - 0.25 -

2. Supervisi bidang kesehatan
Tiap kali - 0.025 -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
wabah ttt
1.
Sebagai Ketua Tiap kali - 0.5 -
2. Sebagai Anggota Tiap kali - 0.25 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2002
Kepala Puskesmas
drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

104

105

106
107

108
109
###
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL Satuan Vol Kredit Angka fisik
Hasil Keg. Kredit
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
Buku - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Naskah - 6 -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -
b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Buku - 8 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI Naskah - 4 -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Angka
Ket/ Bukti Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL Hasil Kredit fisik fisik

a. Dalam bentuk buku Buku - 7.5 -

b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa Karya - 2 -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
Naskah - 2.5 -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - 7 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - 3.5 -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - 3 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - 1.5 -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan Naskah - 1.5 -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
Naskah - 2 -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Kaya - 5 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2002
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

110

111

112
113

114

115
 SATUAN HASIL

116
117

118

119

120

121

122

123

124

125
#REF!
###
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai 2 Jam
pelajaran - 0.03 -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua Kali - 1.5 -
b Anggota Kali - 1 -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus Tahun - 1 -
b. Anggota Tahun - 0.75 -
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka
Ket/ Bukti Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit fisik fisik
Keg.
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -

b. Anggota Tahun - 0.75 -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor Ijazah - 15 -
b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
c. Diploma IV Ijazah - 5 -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :

a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -

b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -

c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -

2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2002
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

126

127
128
129

130
131

132
133
 SATUAN HASIL

134
135

136
137
138

139

140

141

142
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut : SATUAN HA

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat - 6 -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat - 3 -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat - 2 -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat - 1 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2002
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

1. Dokter Ijazah - 150 -

2.. Doktor Ijazah - 200 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2002
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
SATUAN HASIL
###
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI MADYA

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2002

KETERANGAN PERORANGAN
:
1 NAMA drg LILIK SUPIATI
:
2 NOMOR INDUK PEGAWAI 199 00 66 777 555
NOMOR SERI KARPEG : E. 44 55555
3
:
4 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR Jember 23-05-1998
:
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :
Dokter Gigi
:
7 PANGKAT/ GOLONGAN RUANG (TMT) Pembina / IV.a / 02-04-2014
:
8 JABATAN Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
:
9 MASA KERJA Lama 24 Tahun 3 Bulan
Baru :
25 Tahun 4 Bulan
:
10. UNIT KERJA Puskesmas Pandaan
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter - -
2.. Doktor - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam - -
JUMLAH-1 - - - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN GILUT -
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan Penyakit Gilut

1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama -

b. Konsul pertama -
 2.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut
spesialistik

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Rawat Jalan tingkat pertama -
b. Konsul pertama -
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut
spesialistik Konsultan -
- -
-
4.
Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh
dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana -
b. Tingkat sedang -
c. Kompleks tingkat I - -
d. Komplkes tingkat II -
5.
Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama -
-
c. Kompleks tingkat II - -
e. Komplkes tingkat III -
6.
Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis
Konsultan
7.
Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana -
-
b. Tingkat sedang - -
-
c. Tingkat komplek tingkat I
-
d. Tingkat komplek tingkat II -
- -
e. Tingkat komplek tingkat Iii -
8.
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
-
-
- -
-
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MUKUT

1.
Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana -
-
 b. Tingkat sedang - -
-
c. Kompleks tingkat I -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
-
d. Komplkes tingkat II - -
e. Komplkes tingkat III -
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan Penyakit Gilut

1.
Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
-
-
2.
Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data -
b. Mengolah data -
c. Menganalisis data - -
3
Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan -
-Laporan -
-Laporan - -
-Laporan -
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat inap -
-
- -
-
2.
Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat
jalan
-
-
- -
-
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar -
-

- -
-
2.

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

-
-
 - -
-
3.
Menguji kesehatan -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

-
- -
-
4.
Melakukan visum et repertum -
-
- -
-
5.
Menjadi Saksi Ahli
-
-
- -
-
6.

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

-
-
- -
-
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium - -
-
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium -
-
- -
-
8.
Melakukab tugas jaga
a. Panggilan/on Call -
-
- -
-
b. Di tempat /RS -
-
- -
-
c. Sepi Pasien -
-
 - -
-
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
- -
10.
Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan - -
JUMLAH-2 - - - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan

1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di lapangan - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan
Kanker. YPAC. Olah Raga) - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - -
2.
Supervisi bidang kesehatan - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt

1.
Sebagai Ketua - -
2.
Sebagai Anggota - -
JUMLAH-3 - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian -
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
3.
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -
4.
Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
 5.
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan
- -
dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan yang dipublikasikan :

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya -
di bidang fisioterapi yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3.
Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan - -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

dibidang kesehatan
- -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
- -
JUMLAH-4 - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
- -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
-
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai -
a. Ketua - -
b Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
-
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional dokter
-
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
-
 a. Ketua / Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
-
tugasnya

a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis - -
JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Sampang 2002
2. SK PNS MENGETAHUI
3. Foto copy Ijazah Kepala Puskesmas
4. SPMT dan SPMK
 6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir drg . BERRY
8. Foto copy Karpeg NIP 196490c1987777

9. Laporan Harian/Bulanan

V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2002

Ketua Tim Penilai

TTd.

………………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2002

Ketua Tim Penilai

TTd.

………………………………
NIP.
 HASIL DUPAK
SMT -
R-SMT -
Lamp4 -
DUPAK -

1
2

3
4
5
6
7
8
-

9
10
11
12

13
14
15

16
17
18
19

20
21
22
23

24
25
26
27

28
29
30
31

32
33
34
35

36
37
38
39
40

41
42
43

44
45

45
46
47

48
49
50
51

52
53
54
55

56
57
58
59

60
61
62
63

64
65
66
67
68

69
70
71
72
73
74
75

76
77
78
79

80
81
82
83

84
85
86
87
88
89

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

102
103
-

104

105

106
107

108
109
-

110

111

112
113

114

115

116
117
118
119

120

121

122

123

124

125
-

126

127
128
129

130
131

132
133
 134
135

136
137
138

139
140
141
142
-

-
156.595
-
0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JANUARI 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN PEBRUARI 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN MARET 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang MARET 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang MARET 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN APRIL 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang APRIL 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang APRIL 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN MEI 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang MEI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang MEI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JUNI 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JUNI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JUNI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JULI 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JULI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JULI 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN AGUSTUS 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN SEPTEMBER 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN OKTOBER 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN NOPEMBER 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN 2003
NAMA : drg LILIK SUPIATI P-2
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum
- - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Tingkat komplek tingkat I - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT - - - - - - - - - - - - - - - - -
-Laporan 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
7.
Melakukan Dental Forensik - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
8.
Melakukan tugas jaga - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Sampang 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN DESEMBER 2003 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2003

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
TAHUN 2003
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 AK= -
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan 156.5945

I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

1. Dokter : Ijazah X 150 -

2.. Doktor : Ijazah X 200 -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
: -
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat X 15 -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam : Sertifikat X 9 -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam : Sertifikat X 6 -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam : Sertifikat X 3 -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam : Sertifikat X 2 -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam : Sertifikat X 1 -
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT : -
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan 156.595
Penyakit Gilut :
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan : Tiap 10 pasien - X 0.075 = - 14
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum
:
c. Kompleks tingkat I : Tiap 10 pasien - X 0.3 = - 18
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis :

c. Kompleks tingkat II : Tiap 10 pasien - X 0.4 = - 22

6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan :
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut :

b. Tingkat sedang : Tiap 10 pasien - X 0.22 = - 26

c. Tingkat komplek tingkat I : - X = -
d. Tingkat komplek tingkat II : Tiap 10 pasien - X 0.4 = - 30
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap 34
: Tiap 10 pasien - X 0.09 = -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT :
 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut :
b. Tingkat sedang : Tiap 10 pasien - X 0.22 = - 38
d. Komplkes tingkat II : Tiap 10 pasien - X 0.27 = - 42
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut :
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT :
c. Menganalisis data : Laporan - X 0.6 = - 47
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT :

-Laporan : Laporan - X 0.6 = - 50

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap :
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap : Tiap 10 pasien - X 0.06 = - 54
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
: Tiap 10 pasien - X 0.04 = - 58
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
:
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
: Tiap 10 pasien - X 0.11 = - 62
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
: Tiap 10 pasien - X 0.08 = - 66
3.
Menguji kesehatan : Tiap 10 pasien - X 0.1 = - 70
4. 74
Melakukan visum et repertum : Tiap jenazah - X 0.015 = -
5. Menjadi Saksi Ahli : Tiap kali - X 0.00150 = - 78
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan : Tiap Jenazah - X 0.06 = - 82
7.
Melakukan Dental Forensik :

a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium : Tiap kasus - X 0.06 = - 84

b. Dengan pemeriksaan Laboratorium : Tiap kasus - X 0.09 = - 88
8.
Melakukan tugas jaga : - X = -
a. Panggilan/on Call : Tiap kali - X 0.018 = - 92
b. Di tempat /RS : Tiap 8 jam - X 0.24 = - 96
c. Sepi Pasien : Tiap 8 jam - X 0.24 = - 100
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular : Tiap kali - X 2 = - 102
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan : Tiap kali - X 4 = - 103
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT :
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan :
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan : Tiap kali - X 0.5 = - 104
 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) : Tiap kali - X 0.25 = - 105
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan :
1. 106
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan : Tiap kali - X 0.25 = -
2. 107
Supervisi bidang kesehatan : Tiap kali - X 0.025 = -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
:
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt :
1. Sebagai Ketua : Tiap kali - X 0.5 = - 108
2. Sebagai Anggota : Tiap kali - X 0.25 = - 109
III PENGEMBANGAN PROFESI :
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
:
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
: Buku - X 12.5 = - 110
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI : Naskah - X 6 = - 111
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian :

a. Dalam bentuk buku : Buku - X 8 = - 112

b. Dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 = - 113
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional : Buku - X 8 = - 114
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI : Naskah - X 4 = - 115
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan :

a. Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 = - 116

b. Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 = - 117
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa : Karya - X 2 = - 118
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah 119
: Naskah - X 2.5 = -
 B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
:
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
: Buku - X 7 = - 120
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI : Naskah - X 3.5 = - 121
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
: Buku - X 3 = - 122
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI : Naskah - X 1.5 = - 123
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan : Naskah - X 1.5 = -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
:
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan 124
: Naskah - X 2 = -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan :
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
: Kaya - X 5 = - 125
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER :
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
:
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
: 2 Jam pelajaran - X 0.03 = - 126
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.
:
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran : Kali - X 3 = - 127
b. Pembahas / moderator / narasumber : kali - X 2 = - 128
c. Peserta : Kali - X 1 = - 129
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg: :
a. Ketua : Kali - X 1.5 = - 130
b Anggota : Kali - X 1 = - 131
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi :
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai :
 a. Pengurus : Tahun - X 1 = - 132
b. Anggota : Tahun - X 0.75 = - 133
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter :
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :

a. Ketua / Wakil Ketua : Tahun - X 1 = - 134

b. Anggota : Tahun - X 0.75 = - 135
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya :
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :

a. Doktor : Ijazah - X 15 = - 136

b. Pasca Sarjana : Ijazah - X 10 = - 137
c. Diploma IV : Ijazah - X 5 = - 138
F. Perolehan piagam kehormatan :
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : :

a. 30 (tiga puluh) tahun : Penghargaan - X 3 = - 139

b. 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 = - 140
c. 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 = - 141
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis : Penghargaan - X 15 = - 142

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) -

1 - - - X - = - 156.595
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH - 156.595

MENGETAHUI Sampang 2003

Kepala Puskesmas Yang membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan Tiap 10 pasien - 0.075 -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I Tiap 10 pasien - 0.3 -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II Tiap 10 pasien - 0.4 -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - 0.22 -
c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II Tiap 10 pasien - 0.4 -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
Tiap 10 pasien - 0.09 -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - 0.22 -
d. Komplkes tingkat II Tiap 10 pasien - 0.27 -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data Laporan - 0.6 -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan Laporan - 0.6 -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap Tiap 10 pasien - 0.06 -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien - 0.04 -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
- -
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
Tiap 10 pasien - 0.11 -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
Tiap 10 pasien - 0.08 -
3.
Menguji kesehatan Tiap 10 pasien - 0.1 -
4.
Melakukan visum et repertum Tiap jenazah - 0.015 -
5. Menjadi Saksi Ahli Tiap kali - 0.00150 -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan Tiap Jenazah - 0.06 -
7. Melakukan Dental Forensik

a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - 0.06 -

b. Dengan pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - 0.09 -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call Tiap kali - 0.018 -
b. Di tempat /RS Tiap 8 jam - 0.24 -
c. Sepi Pasien Tiap 8 jam - 0.24 -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular Tiap kali - 2 -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan Tiap kali - 4 -
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2003
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

-
#REF!

14

18

22

26

30

34
 SATUAN HASIL

38
42

47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102

103
SATUAN HASIL

-
###
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
NOMOR GUNAAN APARATUR NEGARA
TANGGAL : 139/KEP/M.PAN/11/2003
: 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan Pengabdian masyarakat, sebagai berikut :

Jml Angka Jumlah
KEGIATAN PENGABDIAN PADA Satuan Angka Ket/ Bukti
NO TANGGAL Vol Kredit
MASYARAKAT Hasil Keg. Kredit fisik
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulang an
bencana alam/ wabah di lapangan
Tiap kali - 0.5 -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.
Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
Tiap kali - 0.25 -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan Tiap kali - 0.25 -

2. Supervisi bidang kesehatan
Tiap kali - 0.025 -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
wabah ttt
1.
Sebagai Ketua Tiap kali - 0.5 -
2. Sebagai Anggota Tiap kali - 0.25 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2003
Kepala Puskesmas
drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

104

105

106
107

108
109
###
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL Satuan Vol Kredit Angka fisik
Hasil Keg. Kredit
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
Buku - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Naskah - 6 -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -
b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Buku - 8 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI Naskah - 4 -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Angka
Ket/ Bukti Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL Hasil Kredit fisik fisik

a. Dalam bentuk buku Buku - 7.5 -

b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa Karya - 2 -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
Naskah - 2.5 -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - 7 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - 3.5 -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - 3 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - 1.5 -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan Naskah - 1.5 -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
Naskah - 2 -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Kaya - 5 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2003
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

110

111

112
113

114

115
 SATUAN HASIL

116
117

118

119

120

121

122

123

124

125
#REF!
###
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai 2 Jam
pelajaran - 0.03 -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua Kali - 1.5 -
b Anggota Kali - 1 -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus Tahun - 1 -
b. Anggota Tahun - 0.75 -
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka
Ket/ Bukti Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit fisik fisik
Keg.
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -

b. Anggota Tahun - 0.75 -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor Ijazah - 15 -
b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
c. Diploma IV Ijazah - 5 -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :

a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -

b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -

c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -

2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2003
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

126

127
128
129

130
131

132
133
 SATUAN HASIL

134
135

136
137
138

139

140

141

142
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut : SATUAN HA

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat - 6 -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat - 3 -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat - 2 -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat - 1 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2003
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

1. Dokter Ijazah - 150 -

2.. Doktor Ijazah - 200 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2003
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
SATUAN HASIL
###
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI MADYA

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2003

KETERANGAN PERORANGAN
:
1 NAMA drg LILIK SUPIATI
:
2 NOMOR INDUK PEGAWAI 199 00 66 777 555
NOMOR SERI KARPEG : E. 44 55555
3
:
4 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR Jember 23-05-1998
:
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :
Dokter Gigi
:
7 PANGKAT/ GOLONGAN RUANG (TMT) Pembina / IV.a / 02-04-2014
:
8 JABATAN Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
:
9 MASA KERJA Lama 24 Tahun 3 Bulan
Baru :
25 Tahun 4 Bulan
:
10. UNIT KERJA Puskesmas Pandaan
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter - -
2.. Doktor - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam - -
JUMLAH-1 - - - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN GILUT -
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan Penyakit Gilut

1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama -

b. Konsul pertama -
 2.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut
spesialistik

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Rawat Jalan tingkat pertama -
b. Konsul pertama -
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut
spesialistik Konsultan -
- -
-
4.
Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh
dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana -
b. Tingkat sedang -
c. Kompleks tingkat I - -
d. Komplkes tingkat II -
5.
Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama -
-
c. Kompleks tingkat II - -
e. Komplkes tingkat III -
6.
Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis
Konsultan
7.
Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana -
-
b. Tingkat sedang - -
-
c. Tingkat komplek tingkat I
-
d. Tingkat komplek tingkat II -
- -
e. Tingkat komplek tingkat Iii -
8.
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
-
-
- -
-
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MUKUT

1.
Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana -
-
 b. Tingkat sedang - -
-
c. Kompleks tingkat I -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
-
d. Komplkes tingkat II - -
e. Komplkes tingkat III -
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan Penyakit Gilut

1.
Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
-
-
2.
Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data -
b. Mengolah data -
c. Menganalisis data - -
3
Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan -
-Laporan -
-Laporan - -
-Laporan -
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat inap -
-
- -
-
2.
Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat
jalan
-
-
- -
-
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar -
-

- -
-
2.

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

-
-
 - -
-
3.
Menguji kesehatan -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

-
- -
-
4.
Melakukan visum et repertum -
-
- -
-
5.
Menjadi Saksi Ahli
-
-
- -
-
6.

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

-
-
- -
-
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium - -
-
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium -
-
- -
-
8.
Melakukab tugas jaga
a. Panggilan/on Call -
-
- -
-
b. Di tempat /RS -
-
- -
-
c. Sepi Pasien -
-
 - -
-
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
- -
10.
Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan - -
JUMLAH-2 - - - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan

1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di lapangan - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan
Kanker. YPAC. Olah Raga) - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - -
2.
Supervisi bidang kesehatan - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt

1.
Sebagai Ketua - -
2.
Sebagai Anggota - -
JUMLAH-3 - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian -
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
3.
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -
4.
Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
 5.
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan
- -
dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan yang dipublikasikan :

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya -
di bidang fisioterapi yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3.
Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan - -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

dibidang kesehatan
- -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
- -
JUMLAH-4 - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
- -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
-
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai -
a. Ketua - -
b Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
-
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional dokter
-
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
-
 a. Ketua / Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
-
tugasnya

a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis - -
JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Sampang 2003
2. SK PNS MENGETAHUI
3. Foto copy Ijazah Kepala Puskesmas
4. SPMT dan SPMK
 6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir drg . BERRY
8. Foto copy Karpeg NIP 196490c1987777

9. Laporan Harian/Bulanan

V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2003

Ketua Tim Penilai

TTd.

………………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2003

Ketua Tim Penilai

TTd.

………………………………
NIP.
 HASIL DUPAK
SMT -
R-SMT -
Lamp4 -
DUPAK -

1
2

3
4
5
6
7
8

9
10
11
12

13
14
15

16
17
18
19

20
21
22
23

24
25
26
27

28
29
30
31

32
33
34
35

36
37
38
39
40

41
42
43

44
45

45
46
47

48
49
50
51

52
53
54
55

56
57
58
59

60
61
62
63

64
65
66
67
68

69
70
71
72
73
74
75

76
77
78
79

80
81
82
83

84
85
86
87
88
89

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111

112
113

114

115

116
117
118
119

120

121

122

123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133
 134
135

136
137
138

139
140
141
142

0 -

156.595
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JANUARI 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN PEBRUARI 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN MARET 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang MARET 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang MARET 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN APRIL 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang APRIL 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang APRIL 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN MEI 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang MEI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang MEI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JUNI 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JUNI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JUNI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JULI 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang JULI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JULI 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN AGUSTUS 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN SEPTEMBER 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN OKTOBER 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN NOPEMBER 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN DESEMBER 2004 P-1
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -

c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan 0.6 Laporan - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
7.
Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - -

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus 1 Tahun - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN 2004
NAMA : drg LILIK SUPIATI P-2
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.075 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum
- - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Tingkat komplek tingkat I - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Tingkat komplek tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
0.09 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT - - - - - - - - - - - - - - - - -
-Laporan 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
0.11 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.
Menguji kesehatan 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4.
Melakukan visum et repertum 0.015 Tiap jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.00150 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
7.
Melakukan Dental Forensik - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
8.
Melakukan tugas jaga - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
 10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Sampang 2004

Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555
 P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K A.K

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Sampang 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.595

156.595

14

18

22

26

30

34

38
42
47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102
103

104

105

106
107

108
109

110

111
112
113

114

115

116
117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
-
156.595
156.595
###
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
TAHUN 2004
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 AK= -
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan 156.5945

I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

1. Dokter : Ijazah X 150 -

2.. Doktor : Ijazah X 200 -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
: -
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat X 15 -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam : Sertifikat X 9 -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam : Sertifikat X 6 -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam : Sertifikat X 3 -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam : Sertifikat X 2 -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam : Sertifikat X 1 -
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT : -
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan 156.595
Penyakit Gilut :
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan : Tiap 10 pasien - X 0.075 = - 14
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum
:
c. Kompleks tingkat I : Tiap 10 pasien - X 0.3 = - 18
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis :

c. Kompleks tingkat II : Tiap 10 pasien - X 0.4 = - 22

6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan :
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut :

b. Tingkat sedang : Tiap 10 pasien - X 0.22 = - 26

c. Tingkat komplek tingkat I : - X = -
d. Tingkat komplek tingkat II : Tiap 10 pasien - X 0.4 = - 30
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap 34
: Tiap 10 pasien - X 0.09 = -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT :
 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut :
b. Tingkat sedang : Tiap 10 pasien - X 0.22 = - 38
d. Komplkes tingkat II : Tiap 10 pasien - X 0.27 = - 42
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut :
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT :
c. Menganalisis data : Laporan - X 0.6 = - 47
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT :

-Laporan : Laporan - X 0.6 = - 50

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap :
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap : Tiap 10 pasien - X 0.06 = - 54
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
: Tiap 10 pasien - X 0.04 = - 58
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
:
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
: Tiap 10 pasien - X 0.11 = - 62
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
: Tiap 10 pasien - X 0.08 = - 66
3.
Menguji kesehatan : Tiap 10 pasien - X 0.1 = - 70
4. 74
Melakukan visum et repertum : Tiap jenazah - X 0.015 = -
5. Menjadi Saksi Ahli : Tiap kali - X 0.00150 = - 78
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan : Tiap Jenazah - X 0.06 = - 82
7.
Melakukan Dental Forensik :

a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium : Tiap kasus - X 0.06 = - 84

b. Dengan pemeriksaan Laboratorium : Tiap kasus - X 0.09 = - 88
8.
Melakukan tugas jaga : - X = -
a. Panggilan/on Call : Tiap kali - X 0.018 = - 92
b. Di tempat /RS : Tiap 8 jam - X 0.24 = - 96
c. Sepi Pasien : Tiap 8 jam - X 0.24 = - 100
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular : Tiap kali - X 2 = - 102
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan : Tiap kali - X 4 = - 103
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT :
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan :
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan : Tiap kali - X 0.5 = - 104
 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) : Tiap kali - X 0.25 = - 105
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan :
1. 106
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan : Tiap kali - X 0.25 = -
2. 107
Supervisi bidang kesehatan : Tiap kali - X 0.025 = -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
:
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt :
1. Sebagai Ketua : Tiap kali - X 0.5 = - 108
2. Sebagai Anggota : Tiap kali - X 0.25 = - 109
III PENGEMBANGAN PROFESI :
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
:
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
: Buku - X 12.5 = - 110
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI : Naskah - X 6 = - 111
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian :

a. Dalam bentuk buku : Buku - X 8 = - 112

b. Dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 = - 113
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional : Buku - X 8 = - 114
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI : Naskah - X 4 = - 115
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan :

a. Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 = - 116

b. Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 = - 117
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa : Karya - X 2 = - 118
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah 119
: Naskah - X 2.5 = -
 B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
:
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
: Buku - X 7 = - 120
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI : Naskah - X 3.5 = - 121
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
: Buku - X 3 = - 122
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI : Naskah - X 1.5 = - 123
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan : Naskah - X 1.5 = -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
:
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan 124
: Naskah - X 2 = -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan :
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
: Kaya - X 5 = - 125
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER :
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
:
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
: 2 Jam pelajaran - X 0.03 = - 126
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.
:
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran : Kali - X 3 = - 127
b. Pembahas / moderator / narasumber : kali - X 2 = - 128
c. Peserta : Kali - X 1 = - 129
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg: :
a. Ketua : Kali - X 1.5 = - 130
b Anggota : Kali - X 1 = - 131
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi :
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai :
 a. Pengurus : Tahun - X 1 = - 132
b. Anggota : Tahun - X 0.75 = - 133
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter :
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :

a. Ketua / Wakil Ketua : Tahun - X 1 = - 134

b. Anggota : Tahun - X 0.75 = - 135
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya :
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :

a. Doktor : Ijazah - X 15 = - 136

b. Pasca Sarjana : Ijazah - X 10 = - 137
c. Diploma IV : Ijazah - X 5 = - 138
F. Perolehan piagam kehormatan :
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : :

a. 30 (tiga puluh) tahun : Penghargaan - X 3 = - 139

b. 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 = - 140
c. 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 = - 141
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis : Penghargaan - X 15 = - 142

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) -

1 - - - X - = - 156.595
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH - 156.595

MENGETAHUI Sampang 2004

Kepala Puskesmas Yang membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan Tiap 10 pasien - 0.075 -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum

c. Kompleks tingkat I Tiap 10 pasien - 0.3 -

5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis
c. Kompleks tingkat II Tiap 10 pasien - 0.4 -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - 0.22 -
c. Tingkat komplek tingkat I
d. Tingkat komplek tingkat II Tiap 10 pasien - 0.4 -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
Tiap 10 pasien - 0.09 -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT
 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien - 0.22 -
d. Komplkes tingkat II Tiap 10 pasien - 0.27 -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT
c. Menganalisis data Laporan - 0.6 -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT
-Laporan Laporan - 0.6 -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap Tiap 10 pasien - 0.06 -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien - 0.04 -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
- -
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
Tiap 10 pasien - 0.11 -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
Tiap 10 pasien - 0.08 -
3.
Menguji kesehatan Tiap 10 pasien - 0.1 -
4.
Melakukan visum et repertum Tiap jenazah - 0.015 -
5. Menjadi Saksi Ahli Tiap kali - 0.00150 -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan Tiap Jenazah - 0.06 -
7. Melakukan Dental Forensik

a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - 0.06 -

b. Dengan pemeriksaan Laboratorium Tiap kasus - 0.09 -
8.
Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call Tiap kali - 0.018 -
b. Di tempat /RS Tiap 8 jam - 0.24 -
c. Sepi Pasien Tiap 8 jam - 0.24 -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular Tiap kali - 2 -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan Tiap kali - 4 -
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2004
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

-
#REF!

14

18

22

26

30

34
 SATUAN HASIL

38
42

47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102

103
SATUAN HASIL

-
###
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
NOMOR GUNAAN APARATUR NEGARA
TANGGAL : 139/KEP/M.PAN/11/2003
: 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan Pengabdian masyarakat, sebagai berikut :

Jml Angka Jumlah
KEGIATAN PENGABDIAN PADA Satuan Angka Ket/ Bukti
NO TANGGAL Vol Kredit
MASYARAKAT Hasil Keg. Kredit fisik
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulang an
bencana alam/ wabah di lapangan
Tiap kali - 0.5 -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.
Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
Tiap kali - 0.25 -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan Tiap kali - 0.25 -

2. Supervisi bidang kesehatan
Tiap kali - 0.025 -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
wabah ttt
1.
Sebagai Ketua Tiap kali - 0.5 -
2. Sebagai Anggota Tiap kali - 0.25 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2004
Kepala Puskesmas
drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

104

105

106
107

108
109
###
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL Satuan Vol Kredit Angka fisik
Hasil Keg. Kredit
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
Buku - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Naskah - 6 -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -
b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Buku - 8 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI Naskah - 4 -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Angka
Ket/ Bukti Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL Hasil Kredit fisik fisik

a. Dalam bentuk buku Buku - 7.5 -

b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa Karya - 2 -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
Naskah - 2.5 -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :

1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - 7 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - 3.5 -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
Buku - 3 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI Naskah - 1.5 -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan Naskah - 1.5 -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan

Membuat buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
Naskah - 2 -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
Kaya - 5 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2004
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

110

111

112
113

114

115
 SATUAN HASIL

116
117

118

119

120

121

122

123

124

125
#REF!
###
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai 2 Jam
pelajaran - 0.03 -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg:
a. Ketua Kali - 1.5 -
b Anggota Kali - 1 -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai

a. Pengurus Tahun - 1 -
b. Anggota Tahun - 0.75 -
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka
Ket/ Bukti Ket/ Bukti
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL Hasil Vol Kredit fisik fisik
Keg.
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai

a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -

b. Anggota Tahun - 0.75 -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya

a. Doktor Ijazah - 15 -
b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
c. Diploma IV Ijazah - 5 -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya :

a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -

b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -

c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -

2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2004
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
 SATUAN HASIL

126

127
128
129

130
131

132
133
 SATUAN HASIL

134
135

136
137
138

139

140

141

142
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut : SATUAN HA

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat - 6 -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat - 3 -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat - 2 -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat - 1 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2004
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
###
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : drg . BERRY
NIP : 196490c1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Menyatakan bahwa :
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :

Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL Hasil Vol Kredit Angka fisik
Keg. Kredit
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

1. Dokter Ijazah - 150 -

2.. Doktor Ijazah - 200 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 2004
Kepala Puskesmas

drg . BERRY
NIP 196490c1987777
SATUAN HASIL
###
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI MADYA

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2004

KETERANGAN PERORANGAN
:
1 NAMA drg LILIK SUPIATI
:
2 NOMOR INDUK PEGAWAI 199 00 66 777 555
NOMOR SERI KARPEG : E. 44 55555
3
:
4 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR Jember 23-05-1998
:
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :
Dokter Gigi
:
7 PANGKAT/ GOLONGAN RUANG (TMT) Pembina / IV.a / 02-04-2014
:
8 JABATAN Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
:
9 MASA KERJA Lama 24 Tahun 3 Bulan
Baru :
25 Tahun 4 Bulan
:
10. UNIT KERJA Puskesmas Pandaan
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter - -
2.. Doktor - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam - -
JUMLAH-1 - - - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN GILUT -
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan Penyakit Gilut

1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama -

b. Konsul pertama -
 2.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut
spesialistik

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Rawat Jalan tingkat pertama -
b. Konsul pertama -
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut
spesialistik Konsultan -
- -
-
4.
Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh
dokter gigi umum -
a. Tingkat sederhana -
b. Tingkat sedang -
c. Kompleks tingkat I - -
d. Komplkes tingkat II -
5.
Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis -
a. Tingkat pertama -
-
c. Kompleks tingkat II - -
e. Komplkes tingkat III -
6.
Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis
Konsultan -
7.
Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut -
a. Tingkat sederhana -
-
b. Tingkat sedang - -
-
c. Tingkat komplek tingkat I -
-
d. Tingkat komplek tingkat II -
- -
e. Tingkat komplek tingkat Iii -
8.
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap -
-
-
- -
-
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MUKUT
-
1.
Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut -
a. Tingkat sederhana -
-
 b. Tingkat sedang - -
-
c. Kompleks tingkat I -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
-
d. Komplkes tingkat II - -
e. Komplkes tingkat III -
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan Penyakit Gilut
-
1.
Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT -
-
-
2.
Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT -
a. Mengumpulkan data -
b. Mengolah data -
c. Menganalisis data - -
3
Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT -
-Laporan -
-Laporan -
-Laporan - -
-Laporan -
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap -
1.
Membuat catatan medik pasien rawat inap -
-
- -
-
2.
Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat
jalan -
-
-
- -
-
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
-
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar -
-

- -
-
2.

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam -

-
-
 - -
-
3.
Menguji kesehatan -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

-
- -
-
4.
Melakukan visum et repertum -
-
- -
-
5.
Menjadi Saksi Ahli -
-
-
- -
-
6.

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan -

-
-
- -
-
7.
Melakukan Dental Forensik -
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium - -
-
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium -
-
- -
-
8.
Melakukab tugas jaga -
a. Panggilan/on Call -
-
- -
-
b. Di tempat /RS -
-
- -
-
c. Sepi Pasien -
-
 - -
-
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
- -
10.
Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan - -
JUMLAH-2 - - - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan

1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di lapangan - -
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan
Kanker. YPAC. Olah Raga) - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
-
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - -
2.
Supervisi bidang kesehatan - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
-
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
-
1.
Sebagai Ketua - -
2.
Sebagai Anggota - -
JUMLAH-3 - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian -
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
3.
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau -
ulasan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -
4.
Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau -
ulasan -
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
 5.
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang -
disebarluaskan melalui media massa - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan
- -
dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan yang dipublikasikan :

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan - -
secara nasional -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya - -
di bidang fisioterapi yang tidak dipublikasikan : -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan - -
secara nasional -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3.
Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan - -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang kesehatan
-
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang kesehatan
- -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan - -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
- -
JUMLAH-4 - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
- -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
- -
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
- -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional dokter
- -
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
- -
 a. Ketua / Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
- -
tugasnya
-
a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis - -
JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Sampang 2004
2. SK PNS MENGETAHUI
3. Foto copy Ijazah Kepala Puskesmas
 4. SPMT dan SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir drg . BERRY
8. Foto copy Karpeg NIP 196490c1987777

9. Laporan Harian/Bulanan

V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2004

Ketua Tim Penilai

TTd.

………………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2004

Ketua Tim Penilai

TTd.

………………………………
NIP.
 HASIL DUPAK
SMT -
R-SMT -
Lamp4 -
DUPAK -

1
2

3
4
5
6
7
8
-

9
10
11
12

13
14
15

16
17
18
19

20
21
22
23

24
25
26
27

28
29
30
31

32
33
34
35

36
37
38
39
40

41
42
43

44
45

45
46
47

48
49
50
51

52
53
54
55

56
57
58
59

60
61
62
63

64
65
66
67
68

69
70
71
72
73
74
75

76
77
78
79

80
81
82
83

84
85
86
87
88
89

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

102
103
-

104

105

106
107

108
109
-

110

111

112
113

114

115

116
117
118
119

120

121

122

123

124

125
-

126

127
128
129

130
131

132
133
 134
135

136
137
138

139
140
141
142
-

0 -
-

156.595 -
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
TAHUN 2004
NAMA : drg LILIK SUPIATI
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 AK= -
UNIT KERJA : Puskesmas Pandaan

I
PENDIDIKAN Satuan Hasil 2001 2002 2003 2004 TOTAL
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

1. Dokter : Ijazah : - - - - = -
2.. Doktor : Ijazah : - - - - = -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
:
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat : - - - - = -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam : Sertifikat : - - - - = -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam : Sertifikat : - - - - = -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam : Sertifikat : - - - - = -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam : Sertifikat : - - - - = -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam : Sertifikat : - - - - = -
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT : : - - - - = -
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut :
3.
Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan : Tiap 10 pasien : - - - - = -
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum
:
c. Kompleks tingkat I : Tiap 10 pasien : - - - - = -
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis :
c. Kompleks tingkat II : Tiap 10 pasien : - - - - = -
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan :
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut :

b. Tingkat sedang : Tiap 10 pasien : - - - - = -

c. Tingkat komplek tingkat I :
d. Tingkat komplek tingkat II : Tiap 10 pasien : - - - - = -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
: Tiap 10 pasien : - - - - = -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT :
 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut :
b. Tingkat sedang : Tiap 10 pasien : - - - - = -
d. Komplkes tingkat II : Tiap 10 pasien : - - - - = -
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut :
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT :
c. Menganalisis data : Laporan : - - - - = -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT :
-Laporan : Laporan : - - - - = -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap :
1.
Membuat catatan medik pasien rawat
inap : Tiap 10 pasien : - - - - = -
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan
: Tiap 10 pasien : - - - - = -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
:
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
: Tiap 10 pasien : - - - - = -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
: Tiap 10 pasien : - - - - = -
3.
Menguji kesehatan : Tiap 10 pasien : - - - - = -
4.
Melakukan visum et repertum : Tiap jenazah : - - - - = -
5. Menjadi Saksi Ahli : Tiap kali : - - - - = -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan : Tiap Jenazah : - - - - = -
7.
Melakukan Dental Forensik :
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium : Tiap kasus : - - - - = -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium : Tiap kasus : - - - - = -
8.
Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan/on Call : Tiap kali : - - - - = -
b. Di tempat /RS : Tiap 8 jam : - - - - = -
c. Sepi Pasien : Tiap 8 jam : - - - - = -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular : Tiap kali : - - - - = -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan : Tiap kali : - - - - = -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT :
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan :
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan : Tiap kali : - - - - = -
 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) : Tiap kali : - - - - = -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan :
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan : Tiap kali : - - - - = -
2.
Supervisi bidang kesehatan : Tiap kali : - - - - = -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
:
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt :
1. Sebagai Ketua : Tiap kali : - - - - = -
2. Sebagai Anggota : Tiap kali : - - - - = -
III PENGEMBANGAN PROFESI :
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
:
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
: Buku : - - - - = -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI : Naskah : - - - - = -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian : : - - - - = -
a. Dalam bentuk buku : Buku : - - - - = -
b. Dalam bentuk makalah : Naskah : - - - - = -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan : : - - - - = -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional : Buku : - - - - = -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI : Naskah : - - - - = -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan :
a. Dalam bentuk buku : Buku : - - - - = -
b. Dalam bentuk makalah : Makalah : - - - - = -
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa : Karya : - - - - = -
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
: Naskah : - - - - = -
 B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
: :
1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan : :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
: Buku : - - - - = -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI : Naskah : - - - - = -
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan : : - - - - = -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
: Buku : - - - - = -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI : Naskah : - - - - = -
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan : Naskah : - - - - = -
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
: : - - - - = -
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
: Naskah : - - - - = -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan : : - - - - = -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
: Kaya : - - - - = -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER : : - - - - = -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
: : - - - - = -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
: 2 Jam pelajaran : - - - - = -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.
: : - - - - = -
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : : - - - - = -
a. Pemasaran : Kali : - - - - = -
b. Pembahas / moderator / narasumber : kali : - - - - = -
c. Peserta : Kali : - - - - = -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg: : : - - - - = -
a. Ketua : Kali : - - - - = -
b Anggota : Kali : - - - - = -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi : : - - - - = -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai : : - - - - = -
 a. Pengurus : Tahun : - - - - = -
b. Anggota : Tahun : - - - - = -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter : : - - - - = -
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :
: - - - - = -
a. Ketua / Wakil Ketua : Tahun : - - - - = -
b. Anggota : Tahun : - - - - = -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : : - - - - = -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya : : - - - - = -
a. Doktor : Ijazah : - - - - = -
b. Pasca Sarjana : Ijazah : - - - - = -
c. Diploma IV : Ijazah : - - - - = -
F. Perolehan piagam kehormatan : : - - - - = -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : : : - - - - = -
a. 30 (tiga puluh) tahun : Penghargaan : - - - - = -
b. 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan : - - - - = -
c. 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan : - - - - = -
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis : Penghargaan : - - - - = -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - : - - - - = -
2 - - : - - - - = -
3 - - : - - - - = -
4 - - : - - - - = -
5 - - : - - - - = -
6 - - : - - - - = -
7 - - : - - - - = -
8 - - : - - - - = -
9 - - : - - - - = -
10 - - : - - - - = -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - : - - - - = -
2 - - : - - - - = -
3 - - : - - - - = -
4 - - : - - - - = -
5 - - : - - - - = -
6 - - : - - - - = -
7 - - : - - - - = -
8 - - : - - - - = -
9 - - : - - - - = -
10 - - : - - - - = -
JUMLAH - - - - -

MENGETAHUI Sampang 2004

Kepala Puskesmas Yang membuat

drg . BERRY drg LILIK SUPIATI

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
156.5945

14

18

22

26

30

34
38
42

47

50

54

58

62

66
70
74
78

82

84
88

92
96
100

102

103

104
105

106
107

108
109

110

111

112
113

114

115

116
117

118

119
120

121

122

123

124

125

126

127
128
129

130
131
132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142

-
156.595
-
###
 TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : drg LILIK SUPIATI
2 NIP/Karpeg : 199 00 66 777 555 E. 44 55555
3 Tempat & tgl lahir : Jember 23-05-1998
4 Pangkat/Gol.TMT : Pembina / IV.a / 02-04-2014
5 Jabatan : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
6 Unit Kerja Puskesmas Pandaan

II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit :

1 Jangka waktu Penilaian : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
2 Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
Unsur utama :
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal - -
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL - -
b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gilut - -
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - -
d. Kegiatan Pengembangan Profesi - -
JUMLAH - - -
Unsur Penunjang :
Penunjang pelayanan kesehatan Gilut - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
Unsur Penunjang : - 0 -

3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya :

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : 0.000
b. Unsur Penunjang : 0.000

5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Dokter Gigi :

TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6

Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Dokter Gigi

drg. Yahya
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA DOKTER GIGI
Nomor : KP.115.6/PAK/

Masa Penilaian Juni 2013 s.d September 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A drg LILIK SUPIATI
2. N I P / KARPEG 199 00 66 777 555 E. 44 55555
3. Tempat dan tanggal lahir Jember 23-05-1998
4. Jenis kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya Dokter Gigi
6. Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina / IV.a / 02-04-2014
7. Jabatan Dokter Gigi / TMT Dokter Gigi Madya / 02-04-2014
8. Masa kerja golongan : Lama 24 TAHUN 3 BULAN
Baru 25 TAHUN 4 BULAN
9. Unit kerja #REF!
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal - -
2). Pendidikan dan latihan
kedinasan
serta mendapat STTPL - -
b. Kegiatan Pelayanan Gigi dan Mulut - -
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - -
d. Kegiatan Pengembangan Profesi - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang pelayanan - -
Gigi dan Mulut
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG - - -

III PAK UNTUK JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI : Dokter Gigi Madya; Pembina – IV/a

DITETAPKAN DI : Sampang
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
1. Yth. Kepala BKD Provinsi Jawa Timur di Surabaya KABUPATEN PASURUAN

Asli disampaikan : dr. HADIPURNOMO, MPH

Yth. Kepala Kantor Regional II BKN Pembina Tk. I/ IV.b
Di Sidoarjo NIP 19560703 198312 1 001

Tembusan :
1. Yth. Kepala BKD ………………di ……………
2. Yth. Direktur RSUD ……….. Di ………
3. Yth. Sdr. #REF!
 DUPAK JABFUNG DOKTER GIG
DUPAK TAHUN 2001 DUPAK TAHUN 2002
P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R
1 JAN 1 JAN
2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
4 APRIL LAMP-III : YAN. GILUT 4 APRIL LAMP-III : YAN. GILUT
5 MEI 5 MEI
6 JUNI LAMP-IV : P_MASY 6 JUNI LAMP-IV : P_MASY
7 JULI 7 JULI
8 AGUS LAMP-V : P_PROFEIS 8 AGUS LAMP-V : P_PROFEIS
9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-Vi : PENUNJANG 10 OKT LAMP-Vi : PENUNJANG
11 NOP 11 NOP
12 DES LAMP-VI : IKUT DIKLAT 12 DES LAMP-VI : IKUT DIKLAT
PENDIDIKAN PENDIDIKAN
HASIL DUPAK HASIL DUPAK
Keg Utama - Keg Utama -
Keg. Penunjang - Keg. Penunjang -
TOTAL - TOTAL -
REKAP DUPAK - -
-
UNG DOKTER GIGI MADYA
DUPAK TAHUN 2003 DUPAK TAHUN 2004
P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER
1 JAN 1 JAN
2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
4 APRIL LAMP-III : YAN. GILUT 4 APRIL LAMP-III : YAN. GILUT
5 MEI 5 MEI
6 JUNI LAMP-IV : P_MASY 6 JUNI LAMP-IV : P_MASY
7 JULI 7 JULI
8 AGUS LAMP-V : P_PROFEIS 8 AGUS LAMP-V : P_PROFEIS
9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-Vi : PENUNJANG 10 OKT LAMP-Vi : PENUNJANG
11 NOP 11 NOP
12 DES LAMP-VI : IKUT DIKLAT 12 DES LAMP-VI : IKUT DIKLAT
PENDIDIKAN PENDIDIKAN
HASIL DUPAK HASIL DUPAK
Keg Utama - Keg Utama -
Keg. Penunjang - Keg. Penunjang -
TOTAL - TOTAL -
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN JANUARI 2001 P-1
NAMA : drg. BERRY BUSTAN BASTIAN
NIP : 199 00 66 777 555
PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a / 02-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan
JABATAN : Dokter Gigi Madya / 02-04-2014 KABUPATEN / KOTA : Banyuwangi
UNIT KERJA : Puskesmas Jabon
165.735
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PELAYANAN KESEHATAN GILUT
A. Pelayanan Kesehatan Gilut Penyembuhan
Penyakit Gilut
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut
umum
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.021 Tiap 10 pasien 10 10 0.021
b. Konsul pertama 0.044 Tiap 10 pasien 10 10 0.044
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik 10
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
b. Konsul pertama 0.075 Tiap 10 pasien 10 10 0.075
3. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan
Mulut spesialistik Konsultan 0.01 Tiap 10 pasien 10 10 0.010
0.075 Tiap 10 pasien 10 10 0.075

0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100

4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi
dan Mulut oleh dokter gigi umum
10
a. Tingkat sederhana 0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
b. Tingkat sedang 0.13 Tiap 10 pasien 10 10 0.130
c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien 10 10 0.300
d. Komplkes tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien 10 10 0.400
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan
Mulut spesialis 10
a. Tingkat pertama 0.01 Tiap 10 pasien 10 10 0.010
0.2 Tiap 10 pasien 10 10 0.200
c. Kompleks tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien 10 10 0.400
 e. Komplkes tingkat III 0.8 Tiap 10 pasien 10 10 0.800
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan
Mulut Spesialis Konsultan 10
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi
dan Mulut 10

a. Tingkat sederhana 0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040

0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090

b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien 10 10 0.220

0.3 Tiap 10 pasien 10 10 0.300

c. Tingkat komplek tingkat I 10

0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100

d. Tingkat komplek tingkat II 0.2 Tiap 10 pasien 10 10 0.200
0.4 Tiap 10 pasien 10 10 0.400
e. Tingkat komplek tingkat Iii 0.8 Tiap 10 pasien 10 10 0.800
8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap 10
0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090
0.12 Tiap 10 pasien 10 10 0.120
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT
PENYAKIT GIGI DAN MUKUT 10
1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan
Mulut 10
a. Tingkat sederhana 0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
0.12 Tiap 10 pasien 10 10 0.120
b. Tingkat sedang 0.22 Tiap 10 pasien 10 10 0.220
0.3 Tiap 10 pasien 10 10 0.300
c. Kompleks tingkat I 0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
0.16 Tiap 10 pasien 10 10 0.160
d. Komplkes tingkat II 0.27 Tiap 10 pasien 10 10 0.270
e. Komplkes tingkat III 0.4 Tiap 10 pasien 10 10 0.400
C. Peningkatan derajat kesehatan masya rakat
dan pencegahan Penyakit Gilut
 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
GILUT
0.018 Laporan 1 1 0.018
0.036 Laporan 1 1 0.036
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi
penyakit GILUT 1
a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan 1 1 0.050
b. Mengolah data 0.2 Laporan 1 1 0.200
c. Menganalisis data 0.6 Laporan 1 1 0.600
3 Melakukan penyuluhan kesehatan
GILIUT 1
-Laporan 0.2 Laporan 1 1 0.200
-Laporan 0.4 Laporan 1 1 0.400
-Laporan 0.6 Laporan 1 1 0.600
-Laporan 0.8 Laporan 1 1 0.800
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut
pasien rawat jalan 10
0.01 Tiap 10 pasien 10 10 0.010
0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
10
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar 0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080

0.11 Tiap 10 pasien 10 10 0.110

0.15 Tiap 10 pasien 10 10 0.150
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam 10
0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
0.11 Tiap 10 pasien 10 10 0.110
3.
Menguji kesehatan 10
0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
0.07 Tiap 10 pasien 10 10 0.070
0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
0.14 Tiap 10 pasien 10 10 0.140
4.
Melakukan visum et repertum
0.005 Tiap jenazah 1 1 0.005
0.01 Tiap jenazah 1 1 0.010
0.015 Tiap jenazah 1 1 0.015
0.02 Tiap jenazah 1 1 0.020
5.
Menjadi Saksi Ahli 1
0.005 Tiap kali 1 1 0.005
0.01 Tiap kali 1 1 0.010
0.00150 Tiap kali 1 1 0.002
0.02 Tiap kali 1 1 0.020
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 1
0.02 Tiap Jenazah 1 1 0.020
0.04 Tiap Jenazah 1 1 0.040
0.06 Tiap Jenazah 1 1 0.060
0.08 Tiap Jenazah 1 1 0.080
7.
Melakukan Dental Forensik 1
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium 0.06 Tiap kasus 1 1 0.060
0.08 Tiap kasus 1 1 0.080
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09 Tiap kasus 1 1 0.090
0.06 Tiap kasus 1 1 0.060
0.09 Tiap kasus 1 1 0.090
 0.12 Tiap kasus 1 1 0.120
8.
Melakukan tugas jaga 1
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 0.060
0.012 Tiap kali 1 1 0.012
0.018 Tiap kali 1 1 0.018
0.024 Tiap kali 1 1 0.024
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam 8 8 0.080
0.16 Tiap 8 jam 8 8 0.160
0.24 Tiap 8 jam 8 8 0.240
0.32 Tiap 8 jam 8 8 0.320
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam 8 8 0.080
0.16 Tiap 8 jam 8 8 0.160
0.24 Tiap 8 jam 8 8 0.240
0.32 Tiap 8 jam 8 8 0.320
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 Tiap kali 1 1 2.000
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali 1 1 4.000
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan 1
1.
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan 0.5 Tiap kali 1 1 0.500
2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah
Raga) 0.25 Tiap kali 1 1 0.250
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan 1
1.
Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.25 Tiap kali 1 1 0.250
2.
Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali 1 1 0.025
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
1
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/ wabah ttt 1
1.
Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali 1 1 0.500
 2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali 1 1 0.250
III PENGEMBANGAN PROFESI 1
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1
1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang
dipublikasikan 1
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkansecara nasional
12.5 Buku 1 1 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah 1 1 6
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian 1
a. Dalam bentuk buku 8 Buku 1 1 8
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah 1 1 4
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan 1

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional 8 Buku 1 1 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah 1 1 4
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan 1
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku 1 1 7.5
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah 1 1 3.5
5.
Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa 2 Karya 1 1 2
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
2.5 Naskah 1 1 2.5
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
1
 1.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan 1
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
7 Buku 1 1 7
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 3.5 Naskah 1 1 3.5
2.
Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan 1
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
atau diedarkan secara nasional
3 Buku 1 1 3
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI 1.5 Naskah 1 1 1.5
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat
dalam penerbitan 1.5 Naskah 1 1 1.5
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
1
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kesehatan
2 Naskah 1 1 2
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan 1
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan
5 Kaya 1 1 5
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER 1
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
1
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
0.03 2 Jam pelajaran 1 1 0.030
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kes.
1
1.
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai 1
a. Pemasaran 3 Kali 1 1 3
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali 1 1 2
c. Peserta 1 Kali 1 1 1
 2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sbg: 1
a. Ketua 1.5 Kali 1 1 1.5
b Anggota 1 Kali 1 1 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi 1
Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai
1
a. Pengurus 1 Tahun 1 1 1
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.750
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter 1
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai 1
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun 1 1 1
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.750
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 1
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya 1
a. Doktor 15 Ijazah 1 1 15
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah 1 1 10
c. Diploma IV 5 Ijazah 1 1 5
F. Perolehan piagam kehormatan 1
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : 1
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan 1 1 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan 1 1 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan 1 1 1
2.
Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan 1 1 15

PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Banyuwangi JANUARI 2001

Kepala Puskesmas Yang Membuat
 drg . BERRY drg. BERRY BUSTAN BASTIAN
NIP 196490c1987777 NIP 199 00 66 777 555

P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 AA 0.10 LAP - -
2 AA 0.10 LAP - -
3 AA 0.10 LAP - -
4 AA 0.10 LAP - -
5 AA 0.10 LAP - -
6 AA 0.10 LAP - -
7 AA 0.10 LAP - -
8 AA 0.10 LAP - -
9 AA 0.10 LAP - -
10 AA 0.10 LAP - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 BB 0.20 mka - -
2 BB 0.20 mka - -
3 BB 0.20 mka - -
4 BB 0.20 mka - -
5 BB 0.20 mka - -

6 BB 0.20 mka - -
7 BB 0.20 mka - -

8 BB 0.20 mka - -

9 BB 0.20 mka - -

10 BB 0.20 mka - -
Paraf atasan langsung 165.735
MENGETAHUI Banyuwangi JANUARI 2001
Kepala Puskesmas Yang Membuat

drg . BERRY drg. BERRY BUSTAN BASTIAN

NIP 196490c1987777 NIP. 199 00 66 777 555
165.735

9
10

11
12

13
14
15

16
17
18
19

20
21
22
23

24
25
26
27

28
29
30
31

32
33
34
35

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

45b
46
47

48
49
50
51

52
53
54
55

56
57
58
59

60
61
62
63
64
65
66
67

68
69
70
71

72
73
74
75

76
77
78
79

80
81
82
83

84
85
86
87
88
89

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

102

103

104

105

106
107

108
109

110

111

112
113

114

115

116
117

118

119
120

121

122

123

124

125

126

127
128
129
130
131

132
133

134
135

136
137
138

139
140
141

142
165.735
165.735
165.735
- Tiap 10 pasien 0.021 Dokter gigi Pertama 0.0021
- Tiap 10 pasien 0.044 Dokter gigi Muda 0.0044

-
- Tiap 10 pasien 0.03 Dokter gigi Pertama 0.0030
- Tiap 10 pasien 0.075 Dokter gigi Muda 0.0075

- Tiap 10 pasien 0.01 Dokter gigi Muda 0.0010

- Tiap 10 pasien 0.075 Dokter gigi Madya 0.0075

- Tiap 10 pasien 0.1 Dokter gigi Utama 0.0100

-
- Tiap 10 pasien 0.04 Dokter gigi Pertama 0.0040
- Tiap 10 pasien 0.13 Dokter gigi Muda 0.0130
- Tiap 10 pasien 0.3 Dokter gigi Madya 0.0300
- Tiap 10 pasien 0.4 Dokter gigi Utama 0.0400

-
- Tiap 10 pasien 0.01 Dokter gigi Pertama 0.0010

- Tiap 10 pasien 0.2 Dokter gigi Muda 0.0200

- Tiap 10 pasien 0.4 Dokter gigi Madya 0.0400

- Tiap 10 pasien 0.8 Dokter gigi Utama 0.0800

- Tiap 10 pasien 0.04 Dokter gigi Pertama 0.0040

- Tiap 10 pasien 0.09 Dokter gigi Muda 0.0090

- Tiap 10 pasien 0.22 Dokter gigi Madya 0.0220

- Tiap 10 pasien 0.3 Dokter gigi Utama 0.0300

-

- Tiap 10 pasien 0.10 Dokter gigi Pertama 0.0100

- Tiap 10 pasien 0.20 Dokter gigi Muda 0.0200

- Tiap 10 pasien 0.40 Dokter gigi Madya 0.0400

- Tiap 10 pasien 0.80 Dokter gigi Utama 0.0800

- Tiap 10 pasien 0.03 Dokter gigi Pertama 0.0030

- Tiap 10 pasien 0.06 Dokter gigi Muda 0.0060

- Tiap 10 pasien 0.09 Dokter gigi Madya 0.0090

- Tiap 10 pasien 0.12 Dokter gigi Utama 0.0120

- Tiap 10 pasien 0.06 Dokter gigi Pertama 0.0060

- Tiap 10 pasien 0.12 Dokter gigi Muda 0.0120
- Tiap 10 pasien 0.22 Dokter gigi Madya 0.0220
- Tiap 10 pasien 0.3 Dokter gigi Utama 0.0300
- Tiap 10 pasien 0.08 Dokter gigi Pertama 0.0080
- Tiap 10 pasien 0.16 Dokter gigi Muda 0.0160
- Tiap 10 pasien 0.27 Dokter gigi Madya 0.0270
- Tiap 10 pasien 0.4 Dokter gigi Utama 0.0400

-
-
- Laporan 0.018 Dokter gigi Pertama 0.0180
- Laporan 0.036 Dokter gigi Muda 0.0360

-
- Laporan 0.05 Dokter gigi Pertama 0.0500
- Laporan 0.2 Dokter gigi Muda 0.2000
- Laporan 0.6 Dokter gigi Madya 0.6000

-
- Laporan 0.2 Dokter gigi Pertama 0.2000
- Laporan 0.4 Dokter gigi Muda 0.4000
- Laporan 0.6 Dokter gigi Madya 0.6000
- Laporan 0.8 Dokter gigi Utama 0.8000

- Tiap 10 pasien 0.02 Dokter gigi Pertama 0.0020

- Tiap 10 pasien 0.04 Dokter gigi Muda 0.0040
- Tiap 10 pasien 0.06 Dokter gigi Madya 0.0060
- Tiap 10 pasien 0.08 Dokter gigi Utama 0.0080

-
- Tiap 10 pasien 0.01 Dokter gigi Pertama 0.0010
- Tiap 10 pasien 0.02 Dokter gigi Muda 0.0020

- Tiap 10 pasien 0.04 Dokter gigi Madya 0.0040

- Tiap 10 pasien 0.05 Dokter gigi Utama 0.0050

- Tiap 10 pasien 0.04 Dokter gigi Pertama 0.0040

- Tiap 10 pasien 0.08 Dokter gigi Muda 0.0080

- Tiap 10 pasien 0.11 Dokter gigi Madya 0.0110

- Tiap 10 pasien 0.15 Dokter gigi Utama 0.0150
-
- Tiap 10 pasien 0.03 Dokter gigi Pertama 0.0030
- Tiap 10 pasien 0.06 Dokter gigi Muda 0.0060

- Tiap 10 pasien 0.08 Dokter gigi Madya 0.0080

- Tiap 10 pasien 0.11 Dokter gigi Utama 0.0110
-
- Tiap 10 pasien 0.04 Dokter gigi Pertama 0.0040
- Tiap 10 pasien 0.07 Dokter gigi Muda 0.0070

- Tiap 10 pasien 0.1 Dokter gigi Madya 0.0100

- Tiap 10 pasien 0.14 Dokter gigi Utama 0.0140

-
- Tiap jenazah 0.005 Dokter gigi Pertama 0.0050
- Tiap jenazah 0.01 Dokter gigi Muda 0.0100
- Tiap jenazah 0.015 Dokter gigi Madya 0.0150
- Tiap jenazah 0.02 Dokter gigi Utama 0.0200
-
- Tiap kali 0.005 Dokter gigi Pertama 0.0050
- Tiap kali 0.01 Dokter gigi Muda 0.0100
- Tiap kali 0.0015 Dokter gigi Madya 0.0015
- Tiap kali 0.02 Dokter gigi Utama 0.0200

-
- Tiap Jenazah 0.02 Dokter gigi Pertama 0.0200
- Tiap Jenazah 0.04 Dokter gigi Muda 0.0400
- Tiap Jenazah 0.06 Dokter gigi Madya 0.0600
- Tiap Jenazah 0.08 Dokter gigi Utama 0.0800
-
- Tiap kasus 0.06 Dokter gigi Madya 0.0600
- Tiap kasus 0.08 Dokter gigi Utama 0.0800
- Tiap kasus 0.09 Dokter gigi Pertama 0.0900
- Tiap kasus 0.06 Dokter gigi Muda 0.0600
- Tiap kasus 0.09 Dokter gigi Madya 0.0900
- Tiap kasus 0.12 Dokter gigi Utama 0.1200
-
- Tiap kali 0.06 Dokter gigi Pertama 0.0600
- Tiap kali 0.012 Dokter gigi Muda 0.0120
- Tiap kali 0.018 Dokter gigi Madya 0.0180
- Tiap kali 0.024 Dokter gigi Utama 0.0240
- Tiap 8 jam 0.08 Dokter gigi Pertama 0.0100
- Tiap 8 jam 0.16 Dokter gigi Muda 0.0200
- Tiap 8 jam 0.24 Dokter gigi Madya 0.0300
- Tiap 8 jam 0.32 Dokter gigi Utama 0.0400
- Tiap 8 jam 0.08 Dokter gigi Pertama 0.0100
- Tiap 8 jam 0.16 Dokter gigi Muda 0.0200
- Tiap 8 jam 0.24 Dokter gigi Madya 0.0300
- Tiap 8 jam 0.32 Dokter gigi Utama 0.0400

- Tiap kali 2 Semua Jenjang 2

- Tiap kali 4 Semua Jenjang 4

-

- Tiap kali 0.5 Semua Jenjang 0.5000

- Tiap kali 0.25 Semua Jenjang 0.2500

-
- Tiap kali 0.25 Semua Jenjang 0.2500
- Tiap kali 0.025 Semua Jenjang 0.0250

-
- Tiap kali 0.5 Semua Jenjang 0.5000
- Tiap kali 0.25 Semua Jenjang 0.2500

- Buku 12.5 Semua Jenjang 12.5

- Naskah 6 Semua Jenjang 6

-
- Buku 8 Semua Jenjang 8
- Naskah 4 Semua Jenjang 4

- Buku 8 Semua Jenjang 8

- Naskah 4 Semua Jenjang 4

-
- Buku 7.5 Semua Jenjang 7.5
- Makalah 3.5 Semua Jenjang 3.5

- Karya 2 Semua Jenjang 2

- Naskah 2.5 Semua Jenjang 2.5

-
-

- Buku 7 Semua Jenjang 7.0000

- Naskah 3.5 Semua Jenjang 3.5000

- Buku 3 Semua Jenjang 3.0000

- Naskah 1.5 Semua Jenjang 1.5000

- Naskah 1.5 Semua Jenjang 1.5000

- Naskah 2 Semua Jenjang 2.0000

- Kaya 5 Semua Jenjang 5.0000

- 2 Jam pelajaran 0.03 Semua Jenjang 0.0300

-
-
- Kali 3 Semua Jenjang 3.0000
- kali 2 Semua Jenjang 2.0000
- Kali 1 Semua Jenjang 1.0000
-
- Kali 1.5 Semua Jenjang 1.5000
- Kali 1 Semua Jenjang 1

-
- Tahun 1 Semua Jenjang 1
- Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.7500

-
- Tahun 1 Semua Jenjang 1
- Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.7500
-

-
- Ijazah 15 Semua Jenjang 15
- Ijazah 10 Semua Jenjang 10
- Ijazah 5 Semua Jenjang 5
-

-
- Penghargaan 3 Semua Jenjang 3
- Penghargaan 2 Semua Jenjang 2
- Penghargaan 1 Semua Jenjang 1

- Penghargaan 15 Semua Jenjang 15

165.735 157.112
0
157.112
 1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000

0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
###