LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

TAHUN : 2020

NAMA : drg. DESSY DWI SUSANTI UNIT KERJA : PUSKESMAS CILONGOK I

NIP : 19861221 201902 2 004 KABUPATEN : BANYUMAS
JABATAN : CALON DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
GOL. RUANG : III/b

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN
AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
HASIL

I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN

A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ijazah

Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta

B memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat

2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat

Lamanya antara 461-640 jam Sertifikat

3
 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat
4
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat
5
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat
6
JUMLAH

II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN

MULUT

A Penyembuhan penyakit gigi dan mulut

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
HASIL
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan
mulut umum

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 pasien

b. Konsul Pertama Tiap 10 pasien

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan

mulut spesialistik

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 pasien

b. Konsul Pertama Tiap 10 pasien

3 Melakukan pelayanan medik gigi dan Tiap 10 pasien

mulut spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi

& mulut oleh drg umum

a. Tingkat Sederhana Tiap 10 kasus

b. Tingkat Sedang Tiap 10 kasus

c. Kompleks Tingkat I Tiap 10 kasus

d. Kompleks Tingkat II Tiap 10 kasus

5 Melakukan tindakan medik gigi dan

mulut spesialistik

a. Kompleks Tingkat I Tiap 10 kasus

b. Kompleks Tingkat II Tiap 10 kasus

c. Kompleks Tingkat III Tiap 10 kasus

6 Melakukan tindakan medik gigi dan Tiap 10 pasien

mulut spesialistik konsultan

7 Melakukan tindakan darurat medik gigi

dan mulut

a. Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN
HASIL AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL JUNI JULI JUMLAH

b. Tingkat Sedang Tiap 10 pasien

c. Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien

d. Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien

e. Kompleks Tingkat III Tiap 10 pasien

8 Melakukan kunjungan (visite) pada Tiap 10 pasien
rawat inap
 Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan
B mulut

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan

mulut

a. Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien

b. Tingkat Sedang Tiap 10 pasien

c. Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien

d. Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien

e. Kompleks Tingkat III Tiap 10 pasien

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

pencegahan penyakit gigi dan mulut

Melakukan pemeliharaan dan

1 Tiap 10 pasien
kesehatan gigi dan mulut

2 Melakukan pengamatan epidemiologi

penyakit gigi dan mulut

a. Mengumpulkan data Laporan

b. Mengolah data Laporan

c. Menganalisa data Laporan

Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi

3 dan mulut Laporan

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL JUNI JULI JUMLAH
HASIL

D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat

jalan dan rawat inap

Membuat catatan medik gigi dan mulut

1 pasien rawat jalan Tiap 10 pasien

2 Membuat catatan medik gigi dan mulut Tiap 10 pasien

pasien rawat inap

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi Tiap 10 kasus

dari luar atau keluar

2 Melayani atau menerima konsultasi Tiap 10 kasus

dari dalam
3 Menguji kesehatan Tiap 10 pasien

4 Melakukan visura et repertum Tiap jenazah

5 Memberikan pelayanan saksi ahli Tiap kali

Mengawasi penggalian mayat untuk

6 pemeriksaan Tiap jenazah

7 Melakukan Dental forensik

a. Tanpa pemeriksaan Tiap kasus

laboratorium
b. Dengan pemeriksaan Tiap kasus
laboratorium

8 Melakukan tugas jaga

a. Panggilan/On Call
 b. Di Tempat/RS

c. Sepi pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN
AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL JUNI JULI JUMLAH
HASIL
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular

10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan

kesehatan

JUMLAH

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi

kesehatan

Melaksanakan kegiatan
1
penanggulangan bencana alam/wabah

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan

(PMI, Yayasan Kanker,YPAC)

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

Mengamati penyakit/wabah di
1 lapangan

2 Supervisi bidang kesehatan

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah

tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan

penyakit/wabah tertentu

1 Sebagai Ketua

2 Sebagai Anggota
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN
HASIL AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL JUNI JULI JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
A kesehatan

Membuat karya tulis/ilmiah hasil

penelitian,pengkajian,survei dan
1 evaluasi di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang

diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survei dan
2 evaluasi di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan

Dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang

diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN
AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL JUNI JULI JUMLAH
HASIL

5 Tulisan ilmiah populer di bidang

kesehatan yang disebarluaskan

Menyampaikan prasarana berupa

6 tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah di bidang kesehatan

B Penerjemahkan/menyadur buku dan bahan

lainnya di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/saduran dalam bidang

kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang

diakui oleh LIPI

2 Menerjemahkan/saduran dalam bidang

kesehatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang

diakui oleh LIPI

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang

dimuat dalam penerbitan

C Pembuatan buku pedoman/ petunjuk

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN
HASIL AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL JUNI JULI JUMLAH

Membuat buku pedoman/ petunjuk

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di

bidang kesehatan

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan

Mengajar/melatih pada Pendidikan dan

Pelatihan pegawai

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam

bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :

a. Pemasaran

b. Pembahas/moderator/
narasumber

c. Peserta

Mengikuti/berperan serta delegasi

2 ilmiah sebagai

a. Ketua

b. Anggota
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN
AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL JUNI JULI JUMLAH
HASIL

C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi

Menjadi anggota dalam organisasi

profesi Dokter Gigi sebagai :

a. Pengurus

b. Anggota

Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional

D Dokter Gigi

Menjadi anggota tim Penilai setiap

tahun sebagai :

a. Ketua/Wakil Ketua

b. Anggota

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh gelar/ijasah yang tidak

sesuai dalam bidang tugasnya :

a. Doktor

b. Pasca sarjana

c. Sarjana/Diploma IV

F Perolehan piagam kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

Satya Lencana Karya Satya :

a 30 (tiga puluh) tahun

b 20 (dua puluh) tahun

c 10 (sepuluh) tahun
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN
AK JANUARI FEBRUARI MARET APRIL JUNI JULI JUMLAH
HASIL

2 Memperoleh gelar kehormatan

akademis

JUMLAH

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH TOTAL

Mengetahui

Kepala Puskesmas

NIP.
AK
AK

AK
AK
AK
AK
AK
AK
AK
AK
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : NOVEMBER

NAMA : drg. DESSY DWI SUSANTI UNIT KERJA : PUSKESMAS CILONGOK I

NIP : 19861221 201902 2 004 KABUPATEN : BANYUMAS
JABATAN : CALON DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
GOL. RUANG : III/b

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN

A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta

B memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)

1 Lamanya lebih dari 960 jam

2 Lamanya antara 641-960 jam

Lamanya antara 461-640 jam

3
Lamanya antara 161-480 jam
4
Lamanya antara 81- 160 jam
5
Lamanya antara 30-80 jam
6
JUMLAH
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN
II MULUT

A Penyembuhan penyakit gigi dan mulut

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
Melakukan pelayanan medik gigi dan
1 mulut umum

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 3 4 4 2 10 8 4 7 3 5 8 4 1 5 4 14 6 2 5 1 4

104
b. Konsul Pertama

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan

mulut spesialistik

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama

b. Konsul Pertama

Melakukan pelayanan medik gigi dan

3 mulut spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi

& mulut oleh drg umum

a. Tingkat Sederhana
1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 14
b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tingkat I

d. Kompleks Tingkat II

5 Melakukan tindakan medik gigi dan

mulut spesialistik

a. Kompleks Tingkat I

b. Kompleks Tingkat II

c. Kompleks Tingkat III

6 Melakukan tindakan medik gigi dan

mulut spesialistik konsultan

Melakukan tindakan darurat medik gigi

7 dan mulut

a. Tingkat Sederhana

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
 b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tingkat I

d. Kompleks Tingkat II

e. Kompleks Tingkat III

8 Melakukan kunjungan (visite) pada

rawat inap

Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan

B mulut

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan

mulut

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tingkat I

d. Kompleks Tingkat II

e. Kompleks Tingkat III

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

C pencegahan penyakit gigi dan mulut

Melakukan pemeliharaan dan

1
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pengamatan epidemiologi

2 penyakit gigi dan mulut

a. Mengumpulkan data

b. Mengolah data

c. Menganalisa data

Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi

3
dan mulut

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat

jalan dan rawat inap

Membuat catatan medik gigi dan mulut

1
pasien rawat jalan 3 4 4 2 10 8 4 7 3 5 8 4 1 5 4 14 6 2 5 1 4
104
Membuat catatan medik gigi dan mulut
2 pasien rawat inap

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

Melayani atau menerima konsultasi

1
dari luar atau keluar 1 1 2 1 5
Melayani atau menerima konsultasi
2
dari dalam

3 Menguji kesehatan

4 Melakukan visura et repertum

5 Memberikan pelayanan saksi ahli

Mengawasi penggalian mayat untuk

6
pemeriksaan

7 Melakukan Dental forensik

a. Tanpa pemeriksaan
laboratorium

b. Dengan pemeriksaan
laboratorium

8 Melakukan tugas jaga

a. Panggilan/On Call

b. Di Tempat/RS

c. Sepi pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
 9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular

Memimpin satuan unit kerja pelayanan

10 kesehatan

JUMLAH

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi

A
kesehatan

Melaksanakan kegiatan
1
penanggulangan bencana alam/wabah

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan

(PMI, Yayasan Kanker,YPAC)

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di
lapangan

2 Supervisi bidang kesehatan

Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah

C
tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan

penyakit/wabah tertentu

1 Sebagai Ketua

2 Sebagai Anggota

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI

Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang

A
kesehatan

Membuat karya tulis/ilmiah hasil

1 penelitian,pengkajian,survei dan
evaluasi di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang

diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survei dan
2 evaluasi di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/ilmiah berupa

3 tinjauan atau ulasan

Dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang

b. diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
Tulisan ilmiah populer di bidang
5
kesehatan yang disebarluaskan
 Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6
ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah di bidang kesehatan

B Penerjemahkan/menyadur buku dan bahan

lainnya di bidang kesehatan

Menerjemahkan/saduran dalam bidang

1
kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang

diakui oleh LIPI

Menerjemahkan/saduran dalam bidang

2 kesehatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang

b. diakui oleh LIPI

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang

3 dimuat dalam penerbitan

Pembuatan buku pedoman/ petunjuk

C pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
Membuat buku pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
kesehatan

Penemuan teknologi tepat guna di bidang

D
kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di

bidang kesehatan

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang

A kesehatan

Mengajar/melatih pada Pendidikan dan

Pelatihan pegawai

Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam

B
bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :

a. Pemasaran

Pembahas/moderator/
b. narasumber

c. Peserta 1 1

2 Mengikuti/berperan serta delegasi

ilmiah sebagai

a. Ketua

b. Anggota

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi

 Menjadi anggota dalam organisasi
profesi Dokter Gigi sebagai :

a. Pengurus

b. Anggota

Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional

D Dokter Gigi

Menjadi anggota tim Penilai setiap

tahun sebagai :

a. Ketua/Wakil Ketua

b. Anggota

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh gelar/ijasah yang tidak

sesuai dalam bidang tugasnya :

a. Doktor

b. Pasca sarjana

c. Sarjana/Diploma IV

F Perolehan piagam kehormatan

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

1
Satya Lencana Karya Satya :

a 30 (tiga puluh) tahun

b 20 (dua puluh) tahun

c 10 (sepuluh) tahun

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR DAN SUB UNSUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
2 Memperoleh gelar kehormatan
akademis

JUMLAH 228
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH TOTAL 228

Mengetahui Cilongok, 30 November 2020

Kepala Puskesmas Cilongok I Pejabat yang bersangkutan

dr. Nurul Eka Santi drg. Dessy Dwi Susanti

NIP. 19780714 201001 2 002 NIP. 19861221 201902 2 004