Lampiran 2

diisi oleh Fasyankes

Nama PIC Faskes: dr. Contoh

No. HP PIC Faskes: 08139282989
Jumlah sasaran penyuntikan yang terdata:100

*Catatan:
- data harus diurutkan berdasarkan ranking yang akan disuntik berdasarkan risiko keterpaparan COVID-19
- Untuk lokasi kelurahan, kecamatan, wilayah harus dipilih sesuai pilihan yang tersedia (jika di Luar DKI Jakarta, dapat langs

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Jenis Fasyankes

1 Klinik X 123456 Klinik Pratama

No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin (L/P)

1 contoh Taufik 3388298736516782 Laki-Laki

2 Contoh Lagi 3388298736516781 Perempuan

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18 Rizky Yuana Faradhila Perempuan
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
eterpaparan COVID-19
dia (jika di Luar DKI Jakarta, dapat langsung dipilih *Luar Jakarta pada pilihan kolom kelurahan dan kecamatan.

Alamat Kelurahan Kecamatan

Jl kesehatan no 10 Petojo Selatan Gambir

Pekerjaan (isi "v" hanya di kolom yang sesuai. Kolom lainnya

Tanggal Lahir (contoh: 10

Agustus 1980) Petugas Medis dan Non Petugas pelayanan publik
Medis di Fasilitas yang berhadapan langsung
Pelayanan Kesehatan dengan masyarakat

10 Agustus 1980 v -

11 Desember 2020 v -
23 Juni 1996 v v
elurahan dan kecamatan.

Kab/Kota No. telpon Jumlah Tenaga Kesehatan

Jakarta Pusat 021000000 10

(isi "v" hanya di kolom yang sesuai. Kolom lainnya kosongkan)

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan

- - -

- - -
- -
 Jumlah Jumlah
Jumlah Tenaga Non Kesehatan dokter bidan Jumlah perawat

7 3 3 4

Alamat Domisili RT RW Kelurahan

Jl kesehatan no 10 JOHAR BARU

002 003

Jl Sehat No 20 001 005

Casablanca East Residence PONDOK BAMBU
 Jumlah nakes atau petugas Jumlah total Lemari Es
Jumlah nakes untuk Melaksanakan
skrining lain untuk membantu Vaksin (Vaccine
pelayanan imunisasi Refrigerator)

3 7 1

Kecamatan Kab/Kota No. HP

JOHAR BARU
JAKARTA PUSAT 081333222555

08138484888
DUREN SAWIT JAKARTA TIMUR 081325119274
 Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Kondisi Lemari
Jumlah Kondisi Lemari Es: Tahun Pengadaan lemari
Contoh: TCW 3000 AC/RCW Berfungsi (tuliskan angka) Es:Tidak berfungsi es vaksin
(tuliskan angka)
50 EK/SDD/LE Rumah
tangga

TCW 3000 1 0 2016

Kepesertaan BPJS (isi "v" hanya di ko

Penyakit Komorbid yang kosongk
Dimiliki (Sebutkan
Menangani COVID-19 Ada Komorbid Penyakitnya : Hipertensi,
secara langsung (YA/TIDAK) (YA/TIDAK) Diabetes, Penyakit
Jantung, Penyakit Ginjal, BPJS PBI
Lainnya)

YA,TIDAK YA,TIDAK Hipertensi v,-

YA TIDAK Lainnya v
YA TIDAK -
 Total Kapasitas Lemari Es Tahun
Kondisi Vaccine Carrier
Vaksin yang berfungsi Jumlah Vaccine Carrier (baik/rusak) Pengadaa
(liter) n

600 3 baik 2016

aan BPJS (isi "v" hanya di kolom yang sesuai. Kolom lainnya
kosongkan)

BPJS Non PBI Non Anggota

v,- v,-

- -
v
 Wilayah
JAKARTA BARAT
JAKARTA PUSAT
JAKARTA SELATAN
JAKARTA TIMUR
JAKARTA UTARA
KEPULAUAN SERIBU
LUAR JAKARTA

KECAMATAN
JAKARTA BARAT JAKARTA PUSAT JAKARTA SELATAN
CENGKARENG CEMPAKA PUTIH CILANDAK
GROGOL PETAMBURAN GAMBIR JAGAKARSA
KALIDERES JOHAR BARU KEBAYORAN BARU
KEBON JERUK KEMAYORAN KEBAYORAN LAMA
KEMBANGAN MENTENG MAMPANG PRAPATAN
PALMERAH SAWAH BESAR PANCORAN
TAMAN SARI SENEN PASAR MINGGU
TAMBORA TANAH ABANG PESANGGRAHAN
SETIABUDI
TEBET

KELURAHAN
JAKARTA BARAT
CENGKARENG GROGOL PETAMBURAN KALIDERES
CENGKARENG BARAT GROGOL KALIDERES
CENGKARENG TIMUR JELAMBAR BARU KAMAL
DURI KOSAMBI JELAMBAR PEGADUNGAN
KAPUK TANJUNG DUREN SELATAN SEMANAN
KEDAUNG KALI ANGKE TANJUNG DUREN UTARA TEGAL ALUR
RAWA BUAYA TOMANG
WIJAYA KUSUMA
 JAKARTA PUSAT
CEMPAKA PUTIH GAMBIR JOHAR BARU
CEMPAKA PUTIH BARAT CIDENG GALUR
CEMPAKA PUTIH TIMUR DURI PULO JOHAR BARU
RAWASARI GAMBIR KAMPUNG RAWA
KEBON KELAPA TANAH TINGGI
PETOJO SELATAN
PETOJO UTARA

JAKARTA SELATAN
CILANDAK JAGAKARSA KEBAYORAN BARU
CILANDAK BARAT CIGANJUR CIPETE UTARA
CIPETE SELATAN CIPEDAK GANDARIA UTARA
GANDARIA SELATAN JAGAKARSA GUNUNG
LEBAK BULUS LENTENG AGUNG KRAMAT PELA
PONDOK LABU SRENGSENG SAWAH MELAWAI
TANJUNG BARAT PETOGOGAN
PULO
RAWA BARAT
SELONG
SENAYAN

JAKARTA TIMUR
CAKUNG CIPAYUNG CIRACAS
CAKUNG BARAT BAMBU APUS CIBUBUR
CAKUNG TIMUR CEGER CIRACAS
JATINEGARA CILANGKAP KELAPA DUA WETAN
PENGGILINGAN CIPAYUNG RAMBUTAN
PULO GEBANG LUBANG BUAYA SUSUKAN
RAWA TERATE MUNJUL
UJUNG MENTENG PONDOK RANGGON
SETU

JAKARTA UTARA
CILINCING KEPALA GADING KOJA
CILINCING KELAPA GADING BARAT KOJA
KALIBARU KELAPA GADING TIMUR LAGOA
MARUNDA PEGANGSAAN DUA RAWA BADAK SELATAN
ROROTAN RAWA BADAK UTARA
SEMPER BARAT TUGU SELATAN
SEMPER TIMUR TUGU UTARA
SUKAPURA

KEPULAUAN SERIBU
KEPULAUAN SERIBU SELATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA
PULAU PARI PULAU HARAPAN
PULAU TIDUNG PULAU KELAPA
PULAU UNTUNG JAWA PULAU PANGGANG

LUAR JAKARTA
DEPOK
KOTA BEKASI
KAB. BEKASI
KOTA BOGOR
KAB. BOGOR
KOTA TANGERANG
KAB. TANGERANG
KOTA TANGERANG SELATAN
LUAR JABODETABEK
LUAR JABODETABEK

JAKARTA TIMUR JAKARTA UTARA KEPULAUAN SERIBU

CAKUNG CILINCING KEPULAUAN SERIBU SELATAN
CIPAYUNG KEPALA GADING KEPULAUAN SERIBU UTARA
CIRACAS KOJA
DUREN SAWIT PADEMANGAN
JATINEGARA PENJARINGAN
KRAMAT JATI TANJUNG PRIOK
MAKASAR
MATRAMAN
PASAR REBO
PULO GADUNG

KEBON JERUK KEMBANGAN PALMERAH

DURI KEPA JOGLO JATIPULO
KEBON JERUK KEMBANGAN SELATAN KEMANGGISAN
KEDOYA SELATAN KEMBANGAN UTARA KOTA BAMBU SELATAN
KEDOYA UTARA MERUYA SELATAN KOTA BAMBU UTARA
KELAPA DUA MERUYA UTARA PALMERAH
SUKABUMI SELATAN SRENGSENG SLIPI
SUKABUMI UTARA
 KEMAYORAN MENTENG SAWAH BESAR
CEMPAKA BARU CIKINI GUNUNG SAHARI UTARA
GUNUNG SAHARI SELATAN GONDANGDIA KARANG ANYAR
HARAPAN MULYA KEBON SIRIH KARTINI
KEBON KOSONG MENTENG MANGGA DUA SELATAN
KEMAYORAN PEGANGSAAN PASAR BARU
SERDANG
SUMUR BATU
UTAN PANJANG

KEBAYORAN LAMA MAMPANG PRAPATAN PANCORAN

CIPULIR BANGKA CIKOKO
GROGOL SELATAN KUNINGAN BARAT DUREN TIGA
GROGOL UTARA MAMPANG PRAPATAN KALIBATA
KEBAYORAN LAMA SELATAN PELA MAMPANG PANCORAN
KEBAYORAN LAMA UTARA TEGAL PARANG PENGADENGAN
PONDOK PINANG RAWAJATI

DUREN SAWIT JATINEGARA KRAMAT JATI

DUREN SAWIT BALI MESTER BALEKAMBANG
KLENDER BIDARA CINA BATU AMPAR
MALAKA JAYA CIPINANG BESAR SELATAN CAWANG
MALAKA SARI CIPINANG BESAR UTARA CILILITAN
PONDOK BAMBU CIPINANG CEMPEDAK DUKUH
PONDOK KELAPA CIPINANG MUARA KRAMAT JATI
PONDOK KOPI KAMPUNG MELAYU TENGAH
RAWA BUNGA

PADEMANGAN PENJARINGAN TANJUNG PRIOK

ANCOL KAMAL MUARA KEBON BAWANG
PADEMANGAN BARAT KAPUK MUARA PAPANGGO
PADEMANGAN TIMUR PEJAGALAN SUNGAI BAMBU
PENJARINGAN SUNTER AGUNG
PLUIT SUNTER JAYA
TANJUNG PRIOK
WARAKAS
 LUAR JAKARTA
DEPOK
KOTA BEKASI
KAB. BEKASI
KOTA BOGOR
KAB. BOGOR
KOTA TANGERANG
KAB. TANGERANG
KOTA TANGERANG SELATAN
LUAR JABODETABEK

TAMAN SARI TAMBORA

GLODOK ANGKE
KEAGUNGAN DURI SELATAN
KRUKUT DURI UTARA
MANGGA BESAR JEMBATAN BESI
MAPHAR JEMBATAN LIMA
PINANGSIA KALI ANYAR
TAMAN SARI KRENDANG
TANGKI PEKOJAN
 ROA MALAKA
TAMBORA
TANAH SEREAL

SENEN TANAH ABANG

BUNGUR BENDUNGAN HILIR
KENARI GELORA
KRAMAT KAMPUNG BALI
KWITANG KARET TENGSIN
PASEBAN KEBON KACANG
SENEN KEBON MELATI
PETAMBURAN

PASAR MINGGU PESANGGRAHAN SETIABUDI

CILANDAK TIMUR BINTARO GUNTUR
JATI PADANG PESANGGRAHAN KARET KUNINGAN
KEBAGUSAN PETUKANGAN SELATAN KARET SEMANGGI
PASAR MINGGU PETUKANGAN UTARA KARET
PEJATEN BARAT ULUJAMI KUNINGAN TIMUR
PEJATEN TIMUR MENTENG ATAS
RAGUNAN PASAR MANGGIS
SETIABUDI

MAKASAR MATRAMAN PASAR REBO

CIPINANG MELAYU KAYU MANIS BARU
HALIM PERDANA KUSUMA KEBON MANGGIS CIJANTUNG
KEBON PALA PAL MERIAM GEDONG
MAKASAR PISANGAN BARU KALISARI
PINANG RANTI UTAN KAYU SELATAN PEKAYON
UTAN KAYU UTARA
 TEBET
BUKIT DURI
KEBON BARU
MANGGARAI SELATAN
MANGGARAI
MENTENG DALAM
TEBET BARAT
TEBET TIMUR

PULO GADUNG
CIPINANG
JATI
JATINEGARA KAUM
KAYU PUTIH
PISANGAN TIMUR
PULO GADUNG
RAWAMANGUN
*MOHON HALAMAN INI TIDAK DIEDIT ATAU DIHAPUS
RT RW Kelurahan Kecamatan
001 001 *LUAR JAKARTA *LUAR JAKARTA
002 002 ANCOL CAKUNG
003 003 ANGKE CEMPAKA PUTIH
004 004 BALE KAMBANG CENGKARENG
005 005 BALI MESTER CILANDAK
006 006 BAMBU APUS CILINCING
007 007 BANGKA CIPAYUNG
008 008 BARU CIRACAS
009 009 BATU AMPAR DUREN SAWIT
010 010 BENDUNGAN HILIR GAMBIR
011 011 BIDARA CINA GROGOL PETAMBURAN
012 012 BINTARO JAGAKARSA
013 013 BUKIT DURI JATINEGARA
014 014 BUNGUR JOHAR BARU
015 015 CAKUNG BARAT KALI DERES
016 016 CAKUNG TIMUR KEBAYORAN BARU
017 017 CAWANG KEBAYORAN LAMA
018 018 CEGER KEBON JERUK
019 019 CEMPAKA BARU KELAPA GADING
020 020 CEMPAKA PUTIH BARAT KEMAYORAN
021 021 CEMPAKA PUTIH TIMUR KEMBANGAN
022 022 CENGKARENG BARAT KEP. SERIBU SELATAN
023 023 CENGKARENG TIMUR KEP. SERIBU UTARA
024 024 CIBUBUR KOJA
025 025 CIDENG KRAMAT JATI
026 026 CIGANJUR MAKASAR
027 027 CIJANTUNG MAMPANG PRAPATAN
028 CIKINI MATRAMAN
029 CIKOKO MENTENG
030 CILANDAK BARAT PADEMANGAN
031 CILANDAK TIMUR PALMERAH
032 CILANGKAP PANCORAN
033 CILILITAN PASAR MINGGU
034 CILINCING PASAR REBO
CIPAYUNG PENJARINGAN
CIPEDAK PESANGGRAHAN
CIPETE SELATAN PULO GADUNG
CIPETE UTARA SAWAH BESAR
CIPINANG SENEN
CIPINANG BESAR SELATAN SETIA BUDI
CIPINANG BESAR UTARA TAMAN SARI
CIPINANG CEMPEDAK TAMBORA
CIPINANG MELAYU TANAH ABANG
CIPINANG MUARA TANJUNG PRIOK
CIPULIR TEBET
CIRACAS
DUKUH
DUREN SAWIT
DUREN TIGA
DURI KEPA
DURI KOSAMBI
DURI PULO
DURI SELATAN
DURI UTARA
GALUR
GAMBIR
GANDARIA SELATAN
GANDARIA UTARA
GEDONG
GELORA
GLODOK
GONDANGDIA
GROGOL
GROGOL SELATAN
GROGOL UTARA
GUNTUR
GUNUNG
GUNUNG SAHARI SELATAN
GUNUNG SAHARI UTARA
HALIM PERDANA KUSUMAH
HARAPAN MULIA
JAGAKARSA
JATI
JATI PADANG
JATI PULO
JATINEGARA
JATINEGARA KAUM
JELAMBAR
JELAMBAR BARU
JEMBATAN BESI
JEMBATAN LIMA
JOGLO
JOHAR BARU
KALI ANYAR
KALI BARU
KALIBATA
KALIDERES
KALISARI
KAMAL
KAMAL MUARA
KAMPUNG BALI
KAMPUNG MELAYU
KAMPUNG RAWA
KAMPUNG TENGAH
KAPUK
KAPUK MUARA
KARANG ANYAR
KARET
KARET KUNINGAN
KARET SEMANGGI
KARET TENGSIN
KARTINI
KAYU MANIS
KAYU PUTIH
KEAGUNGAN
KEBAGUSAN
KEBAYORAN LAMA SELATAN
KEBAYORAN LAMA UTARA
KEBON BARU
KEBON BAWANG
KEBON JERUK
KEBON KACANG
KEBON KELAPA
KEBON KOSONG
KEBON MANGGIS
KEBON MELATI
KEBON PALA
KEBON SIRIH
KEDAUNG KALI ANGKE
KEDOYA SELATAN
KEDOYA UTARA
KELAPA DUA
KELAPA DUA WETAN
KELAPA GADING BARAT
KELAPA GADING TIMUR
KEMANGGISAN
KEMAYORAN
KEMBANGAN SELATAN
KEMBANGAN UTARA
KENARI
KERENDANG
KLENDER
KOJA
KOTA BAMBU SELATAN
KOTA BAMBU UTARA
KRAMAT
KRAMAT JATI
KRAMAT PELA
KRUKUT
KUNINGAN BARAT
KUNINGAN TIMUR
KWITANG
LAGOA
LEBAK BULUS
LENTENG AGUNG
LUBANG BUAYA
MAKASAR
MALAKA JAYA
MALAKA SARI
MAMPANG PRAPATAN
MANGGA BESAR
MANGGA DUA SELATAN
MANGGARAI
MANGGARAI SELATAN
MAPHAR
MARUNDA
MELAWAI
MENTENG
MENTENG ATAS
MENTENG DALAM
MERUYA SELATAN
MERUYA UTARA
MUNJUL
PADEMANGAN BARAT
PADEMANGAN TIMUR
PAL MERIAM
PALMERAH
PANCORAN
PAPANGGO
PASAR BARU
PASAR MANGGIS
PASAR MINGGU
PASEBAN
PEGADUNGAN
PEGANGSAAN
PEGANGSAAN DUA
PEJAGALAN
PEJATEN BARAT
PEJATEN TIMUR
PEKAYON
PEKOJAN
PELA MAMPANG
PENGADEGAN
PENGGILINGAN
PENJARINGAN
PESANGGRAHAN
PETAMBURAN
PETOGOGAN
PETOJO SELATAN
PETOJO UTARA
PETUKANGAN SELATAN
PETUKANGAN UTARA
PINANG RANTI
PINANGSIA
PISANGAN BARU
PISANGAN TIMUR
PLUIT
PONDOK BAMBU
PONDOK KELAPA
PONDOK KOPI
PONDOK LABU
PONDOK PINANG
PONDOK RANGGON
PULAU HARAPAN
PULAU KELAPA
PULAU PANGGANG
PULAU PARI
PULAU TIDUNG
PULAU UNTUNG JAWA
PULO
PULO GADUNG
PULO GEBANG
RAGUNAN
RAMBUTAN
RAWA BADAK SELATAN
RAWA BADAK UTARA
RAWA BARAT
RAWA BUAYA
RAWA BUNGA
RAWA JATI
RAWA TERATE
RAWAMANGUN
RAWASARI
ROA MALAKA
ROROTAN
SELONG
SEMANAN
SEMPER BARAT
SEMPER TIMUR
SENAYAN
SENEN
SERDANG
SETIA BUDI
SETU
SLIPI
SRENGSENG
SRENGSENG SAWAH
SUKABUMI SELATAN
SUKABUMI UTARA
SUKAPURA
SUMUR BATU
SUNGAI BAMBU
SUNTER AGUNG
SUNTER JAYA
SUSUKAN
TAMAN SARI
TAMBORA
TANAH SEREAL
TANAH TINGGI
TANGKI
TANJUNG BARAT
TANJUNG DUREN SELATAN
TANJUNG DUREN UTARA
TANJUNG PRIOK
TEBET BARAT
TEBET TIMUR
TEGAL ALUR
TEGAL PARANG
TOMANG
TUGU SELATAN
TUGU UTARA
UJUNG MENTENG
ULUJAMI
UTAN KAYU SELATAN
UTAN KAYU UTARA
UTAN PANJANG
WARAKAS
WIJAYA KUSUMA
Wilayah STATUS
JAKARTA BARAT YA
JAKARTA PUSAT TIDAK
JAKARTA SELATAN
JAKARTA TIMUR
JAKARTA UTARA
KEPULAUAN SERIBU
DEPOK
KOTA BEKASI
KAB. BEKASI
KOTA BOGOR
KAB. BOGOR
KOTA TANGERANG
KAB. TANGERANG
KOTA TANGERANG SELATAN
LUAR JABODETABEK