SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

(Sebutkan semua adaya

dokumen pendukung, bukti,
fakta, SK Direktur, SK
SKO
MATERI TELUSUR Kebijakan, pedoman, panduan,
R
program, risalah rapat, hasil
analisis, SPO, implementasi di
lapangan, dll)
1 2 3 4
1. Apakah pimpinan RS dan mereka 1. ada kumpulan UUD
yang bertanggung jawab atas 2. ada kumpulan perizinan
pengelolaan fasilitas mengetahui a. izin operasional RS (ada)
perundang-undangan dan b. izin mendirikan bangunan
ketentuan lainnya yang berlaku (ada)
terhadap fasilitas RS ? c. sertifikat laik fungsi (ada bukti
2. Apakah pimpinan menerapkan sedang proses)
ketentuan yang berlaku atau d. izin instalasi petir (tidak ada)
ketentuan alternatif yang e. izin lift (tidak ada)
disetujui ? f. sertifikat sistem
3. RS mempunyai izin2 sebagaimana perngamanan kebakaran
diuraikan a) sampai m) (ada)
MFK 1
4. Apakah pimpinan memastikan RS g. izin instalasi listrik (ada bukti
memenuhi kondisi seperti hasil sedang proses)
laporan terhadap fasilitas atau h. izin limbah B3 (ada)
catatan pemeriksaan yang i. izin genset (ada bukti sedang
dilakukan oleh otoritas setempat ? proses)
j. izin radiologi (ada bukti
sedang proses)
k. Ada bukti kalibrasi
l. Ada pemeriksaan dari luar RS
3. Bukti perizinan tidak lengkap
4. Ada bukti pemeriksaan dari luar
RS disertai foto
1. Apakah ada rencana/program 1. Ada program kerja tim
tertulis yang mencakup a) sampai manajemen resiko, keselamatan
f) maksud dan tujuan (pedoman, dan keamanan, b3 dan
panduan K3, bencana, dll) ? limbahnya, penanggulangan
2. Program tersebut masih berlaku bencana, proteksi kebakaran,
dan sudah diterapkan sepenuhnya perlatan medis, sistem utilitas)
3. Ada bukti peninjauan program- 2. - Ada laporan kerja (APAR dan
program tersebut bila terjadi BHD)
perubahan dalam lingkungan - Ada bukti penerapan program
MFK 2
rumah sakit atau sekurang- (sosialisasi APAR dan
kurangnya setiap tahun Larangan mrokok) dilengkapi
4. Ada bukti tenant/penyewa lahan dengan UMAN
didalam lingkungan rumah sakit 3. Tidak ada bukti review program
sudah mematuhi semua aspek (TDD)
program manajemen risiko fasilitas 4. tidak ada kantin (TIDAK ADA
dan linkungan yang teridentifikasi BUKTI TENANT)
dalam butir 1 sampai 4 pada
maksud dan tujuan
MFK 3 1. RS menetapkan individu atau 1. Ada regulasi (SK) tentang
organisasi yang kompeten yang penetapan dan pengangkatan
 SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

ditugasi mengawasi perencanaan penanggung jawab manajemen

dan penerapan program risiko
manajemen risiko fasilitas dan 2. ada sertifikat k3 Umum (BUKAN
lingkungan yng meliputi a) sampai SERTIFIKAT K3RS)
g) 3. Tidak ada bukti rapat (TIM BARU
2. Bukti sertifikat pelatihan DIBENTUK BULAN MEI /TDD)
manajemen risiko
3. Ada bukti individu atau organisasi
yang ditunjuk tersebut
melaksanakan tugas

MFK 4 1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1. -Ada regulasi panduan

termasuk program pengelolaan keselamatan dan keamanan
keselamatan dan keamanan yang fasilitas fisik
meliputi butir 1 sampai dengan 6 - Ada SPO tentang fasilitas fisik
pada maksud dan tujuan - Ada program keamanan dan
2. Ada unit kerja yang bertanggung keselamatan RS
jawab terhadap pengelolaan
keselamatan dan keamanan 2. Ada SK penujukan ketua tim K3
3. Rumah sakit telah melakukan dan tim K3
identifikasi area2 yang beresiko 3. Ada bukti daftar beresiko (risk
mempunyai risk regitster (daftar register)
resiko) yang berhubungan dengan 4. -Ada SPO identitas pengunjung
keselamatan dan keamanan - Ada foto identitas pengunjung
fasilitas - Ada foto identitas pegawai RS
4. Regulasi pemberian identitas pada 5. - Ada bukti pemeriksaan fasilitas
penuggu pasien, pengunjung - Ada foto bukti pelaksanaan
(termasuk tamu), staf rumah sakit, 6. Ada denah pemasangan CCTV
pegawai kontrak, dan semua orang 7. Ada regulasi PCRA
yang bekerjadi rumh sakit sudah 8. Tidak ada bukti pelaksanaan
diimplementasikan asesmen PCRA (TDD)
5. Rumah sakit telah melakukan 9. Tidak ada bukti tindak lanjut PCRA
pemeriksaan fasilitas secara 10.Tidak ada audit kepatuhan
berkala, membuat rencana kontraktor
perbaikan, dan telah
melaksanakan perbaikan
6. Rumah sakit telah memasang
monitoring pada area yang
beresiko keselamatan dan
keamanan
7. Rumah sakit telah menyediakan
fasilitas yang aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
8. Rumah sakit mempunyai regulasi
yang mengatur asesmen risiko
prakonstruksi (PCRA)
9. Rumah sakit melakukan asesmen
risiko PCRA bila ada rencana
kontruksi, renovasi, atau
demilis/pembongkaran yang
meliputi butir 1 sampai dengan 8
 SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

pada maksud dan tujun

10.Rumah sakit mengambil tindakan
berdasar atas hasil asesmen risiko
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, kontruksi, dan
renovasi
11.Rumah sakit memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor dan
didokumentasikan
12.Rumah sakit menyediakan anggran
untuk memenuhi peraturan
perundang-undangan yang terkait
dengan fasilitas rumah sakit
13.Rumah sakit menyediakan
anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki, atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen
yang diperlukan agar fasilitas tetap
dapat beroperasi secara aman dan
efektif
14.Rumah sakit menyediakan
anggaran PCRA dan ICRA bila ada
renovasi, konstruksi, dan
pembongkaran
MFK 5 1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1. - Ada regulasi tentang
yang mengatur B3 serta limbahnya pengelolaan B3 dan
sesuai dengan kategori WHO dan limbahnya
peraturan perundang-undangan, - Ada SPO tentang B3 dan
meliputi butir 1 sampai 7 pada limbahnya
maksud dan tujuan 2. Ada daftar inventaris limbah
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 B3
serta limbahnya lengkap dan 3. Ada bukti MSDS
terbaru sesuai dengan kategori 4. Ada laporan tumpahan B3
WHO dan peraturan perundang- 5. Ada bukti izin, dokumentasi,
undangan meliputi jenis, lokasi, dan lisensi B3
dan jumlah semua bahan 6. Tidak ada izin IPAL
berbahaya dan beracun serta 7. Ada MOU
limbahnya.
3. Ada bukti bahwa untuk
pengadaan/pembelian B3 dan
pemasok (supplier) sudah
melampirkan MSDS
4. Petugas telah menggunakan APD
yang benar pada waktu menangani
(handling) B3 serta limbahnya dan
di area tertentu juga sudah ada
eye washer
5. B3 serta limbahnya sudah diberi
label/rambu-rambu sesuai dengan
peraturan dan perundang-
undangan .
 SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

6. ada laporan dan analisis

tumpahan, paparan/pajanan
(exposure), dan insiden lainnya
7. Ada bukti dokumentasi
persyaratan yang meliputi izin,
lisensi, atau ketentuan persyaratan
lainnya
8. Rumah sakit mempunyai regulasi
untuk penyimpanan dan
pengelolaan limbah B3 secara
benar dan aman sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
9. Penyimpanan limbah B3 sudah
mempunyai izin TPS B3 yang masih
berlaku dan sesuai dengan
perundang-undangan
10.Rumah saki mempunyai instalasi
pengelolaan air limbah (IPAL)
dengan izin yang masih berlaku
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
11.Rumah saki mempunyai instalasi
pengelolaan B3 dengan izin yang
masih berlaku atau melakukan
kerjasama dengan pihak ketiga
dengan izin sebagai transporter
dan pengolah B3 ynag masih
berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
MFK 6 1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1. - Ada panduan tentang
manajemen disaster meliputi butir managemen disaster atau
1 sampai dengan 8 pada maksud penanggulangan bencana
dan tujuan - Ada SPO penanggulangan
2. Rumah saki tmengidentifikasi bencana
bencana internal dan eksternal 2. Tidak ada regulasi tentang
yang besar seperti keadaan ruang dekontaminasi
darurat di masyarakat, wabah dan 3. Ada HVA
bencana alam atau bencana 4. Ada self asesmen hospital
lainnya, serta kejadian wabah 5. Ada denah rencana ruang
besar yang dapat menyebabkan dekontaminasi
risiko yang signifikan 6. Ada bukti pelaksanaan
3. Rumah sakit telah melakukan self simulasi kesiapan bencana
assesmen kesiapan menghadapi (APAR dan BHD)
bencana dengan menggunakan 7. Ada bukti pelaksanaan
hospital safety indeks dari WHO diskusi/rapat disertai UMAN
4. Instalasi gawat darurat telah 8. Ada bukti daftar peserta
mempunyai ruang dekontaminasi simulasi APAR dan BHD
seuai dengan butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan
5. Seluruh program atau setidaknya
 SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

elemen-elemen kritis program dari

butir 3 sampai dengan 8 pada
maksud dan tujuan MFK 6
disimulasikan setiap tahun
6. Pada akhir setiap simulasi
dilakukan diskusi (debriefing)
mengenai simulasi tersebut serta
dibuat laporan dan tindak lanjut
7. Peserta simulasi adalah semua
pegawai/staf rumah sakit, pegawai
kontrak, dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan
MFK 7
1. Rumah sakit mempunyai program `1.- Ada regulasi program tentang
proteksi kebakaran (fire safety) proteksi kebakaran
yang memastikan bahwa semua - Ada SPO tentang
penghuni rumah sakit selamat dari penanggulangan kebakaran
bahaya api, asap, atau keadaan 2. Ada asesmen resiko kebakaran
darurat nonkebakaran lainnya dan tindak lanjut
meliputi butir 1 sampai dengan 5 3. tidak ada smoke detector
ynag ada pada maksud dan tujuan 4. tidak ada sprinker, hidran,
10.Rumah sakit telah melakukan pppompa kebakaran, ada APAR
asesmen risiko kebakaran yang 5. Ada denah jalur evakuasi
tertulis termasuk saat terdapat 6. Ada bukti pelaksanaan APAR
proyek pembangunan didalam disertai UMAN
atau berdekatan dengan fasilitas 7. Ada bukti foto pemeriksaan, uji
rumah sakit meliputi butir 1 coba dan pemeliharaan APAR
sampai dengan 8 pada maksud dan 8. Ada regulasi tentang RS
tujun tertentu menetapkan kawasan bebas
11. Rumah sakit telah menindaklanjuti merokok
hasil asesmen risiko kebakaran 9. Ada bukti sosialisasi larangan
12. Rumah sakit mempunyai sistem merokok
deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
13. Rumah sakit mempunyai sistem
kebakaran aktif yang meliputi
sprinkle, APAR, hidran, dan pompa
kebakaran sesuai dengan
perundang-undangan
14. Rumah sakit mempunyai jalur
evakuasi yang aman dan bebas
hambatan bila terjadi kebakaran
serta kedaruratan bukan
kebakaran
15.Semua staf mengikuti
penaggulangan kebakaran minimal
1 (satu) kali dalam setahun.
16.Staf dapat memperagakan
bagaimana cara membawa pasien
 SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

ke tempat aman dan

mendemonstasikan bagaimana
cara menyelamatkan pasien
17.Sistem dan peralatan pemadam
kebakaran dipeiksa, diuji coba, dan
dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
dan didokumentasikan
18.Rumah sakit mempunyai regulasi
rumah sakit sebagai kawasan
tanpa rokok dan asap rokok, serta
larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung, staf
termasuk larangan menjual rokok
di lingkungan rumah sakit
19.Regulasi larangan merokok telah
dilaksanakan dan di evaluasi
MFK 8 1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1. - Ada SPO tentang peralatan
pengelolaan peraatan medis yang medis
digunakan di rumah sakit yang - Ada program
meliputi butir 1 sampai dengan 4 2. - Ada Daftar inventarisasi
yang ada pada maksud dan tujuan peralatan medis
2. Ada daftar inventaris dan - ada risiko peralatan medis
identifikasi risiko untuk seluruh 3. ada bukti ceklist dan hasil
peralatan medis yang digunakan pemeriksaan medis
dirumah sakit. 4. ada bukti pelaksaaan dan uji
3. ada bukti peralatan medis fungsi peralatan medis
diperiksa sevara teratur 5. ada bukti program
4. peralatan medis diuji fungsi sejak pemeliharaan preventif dan
baru dan sesuai dengan umur, kalibrasi
penggunaan, dan rekomendasi 6. ada bukti staf dengan ijazah
pabrik yang kompeten
5. Ada program pemeliharaan 7. ada SPO tentang recall
preventif dan kalibrasi peralatan medis
6. Staf yang kompeten 8. tidak ada bukti pertemuan
melaksanakan kegiatan ini yang membahas tentang
7. Rumah sakit mempunyai sistem under recall (TDD)
pemantauan dan bertindak 9. tidak ada bukti pelaporan
terhadap pemberitahuan insiden keselamatan atau
mengenai peralatan medis ynag sentinel terkait peralatan
berbahaya, recall/penarikan medis (TDD)
kembali, laporan insiden, masalah,
dan kegagalan pada peralatan
medis
8. Rumah sakit membahas
pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan
insiden, serta masalah dan
kegagalan pada peralatan medis
9. Rumah sakit melaporkan seluruh
 SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

insiden keselamatan sesuai

dengan peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian,
cedera serius, atau peyakit yang
disebabkan oleh peralatan medis
10. Rumah sakit mempunyai sistem
pemantauan dan bertindak
terhadap pemberitahuan
mengenai peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden, masalah,
dan kegagalan pada perlatan
medis
11. Rumah sakit membahas
peberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan
insiden, serta masalah dan
kegagalan pada perlatan medis
12. Rumah sakit telah melaporkan
seluruh insiden keselamtan sesuai
dengan perturan perundang-
undangan apabila terjai kematian,
cedera serius, atau penyakit yang
disebabkan oleh peralatan medis
MFK 9 1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1. - Ada regulasi tentang
inventarisasi, pemeliharaan, dan pengelolaan sistem utilitas
inspeksi dengan kriteria ynag - ada SPO tentang sistem
ditentukan untuk sistem utilitas utilitas
penting yang dilakukan secara 2. Ada bukti daftar inventaris sistem
berkala utilitas dan denah lokasinya
2. Rumah sakit mempunyai daftar 3. Ada bukti hasil pemeriksaan,
sistem utilitas penting pengujian, dan pemeliharaan
3. Sistem utilitas dan komponen sistem utilitas
telah diinspeksi secara teratur/ 4. tidak ada regulasi sistem utilitas
berdasar atas kriteria yang utama
disusun rumah sakit 5. Ada daftar inventaris sistem
4. Sistem utilitas dan komponen diuji utilitas penting
secara teratur berdasar atas 6. ada upaya-upaya untuk
kriteria ynag sudah ditetapkan mengurangi resiko bila terjadio
5. Sistem utilitas dan komponen kegagalan listrik
dipelihara berdasar atas kriteria 7. tidak ada bukti pelaksanaan kajian
yang sudah ditetapkan kebutuhan sumber listrik dan air
6. Sistem utilitas dan komponen bersih
diperbaiki bila diperlukan 8. tidak ada regulasi uji coba sumber
7. Rumah sakit mempunyai regulasi air bersih alternatif
sistem utilitas yang meliputi butir 9. tidak ada bukti dokumentasi
1 sampai dengan 5 pada maksud pelaksanaan uji coba sumber air
dan tujuan tertentu bersih alternatif
8. Air bersih harus tersedia selama 10.tidak ada bukti dokumentasi
24 jam setiap hari, 7 hari dalam pelaksanaan uji coba listrik
SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

seminggu alternatif
9. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 11.tidak ada bukti hasil pemeriksaan
7 hari dalam seminggu mutu air limbah
10. Rumah sakit mengidentifikasi area 12. tidak ada bukti hasil pemeriksaan
dan pelayanan yang beresiko air limbah untuk di analisis
paling tinggi bila terjadi kegagalan 13.Tidak ada bukti tindak lanjut hasil
listrik atau air bersih pemeriksaan
terkontaminasi atau terganggu
11. Rumah sakit berupaya
mengurangi risiko bila hal itu
terjadi
12. Rumah sakit mempunyi sumber
listrik dan air bersih alternatif
dalam keadaan emergensi
13. Rumah sakit mempunyai regulasi
ujicoba sumber air bersih dan
listrik alternatif sekurangnya 6
bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
air
14. Rumah sakit mendokumentasikan
hasil uji coba sumber air bersih
alternatif tersebut
15. Rumah sakit mendokumentasikan
hasil uji sumber listrik alternatif
tersebut
16. Rumah sakit mempunyai tempat
dan jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik alternatif yang
mencukupi
17. Umah sakit mempunyai regulasi
sekurang-kurangnya meliputi butir
1 sanpai dengan 4 pada maksud
dan tujuan tertentu
18. Rumah sakit telah melakukan
monitoring mutu air sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi
19. Rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan air limbah sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi
20. Rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
yang meliputi pertumbuhan
bakteri dan endotoksin serta
kontaminasi zat kimia sesuai
dengan peraturan perundang-
 SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN
undangan dan terdokumentasi
21.Rumah sakit telah menindaklanjuti
hasil pemeriksaan mutu air yang
bermasalah dan didokumentasikan
1. RS mempunyai regulasi sistem
pelaporan
insiden/kecelakaan /kejadian
setiap program manajemen risiko
fasilitas
2. Ada laporan
insiden/kejadian/kecelakaan
setiap program manajemen risiko
fasilitas dan sudah dianalisis
MFK 10
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti
dengan mengganti
meningktkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan,
sistem, dan menurunkan risiko di
lingkungan
4. Seorang atau lebuh individu yang
ditunjuk mengawasi pelaksanaan
progra manajemen risiko fasilitas
telah membuat laporan kepda
direktur RS setiap 3 bulan
MFK 11 1. RS mempunyai program pelatihn
manajemen fasilitas
keselamatan
9. Edukasi diadakan setiap tahun
mengenai setiap komponen dari
program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan
tanggung jawabnya dengan efektif
10. Edukasi diikuti oleh pengunjung
supplier, pekerja kontrak, dan
lain2 sesuai dengan regulasi RS
11. Pengetahuan staf dites dan
disimulasikan sesuai dengan peran
mereka dalam setiap program
manajemen fasilitas. Kegiatan
pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumnetasikan
12. Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka
dalam menghadapi kebakaran
13. Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan untuk
menghilangkan
mengurangi/meminimalisir, atau
1. Ada SPO tentang sistem
data pelaporan data
insiden/kejadian/kecelakaan
2. Tidak ada bukti laporan bukti
daftar insiden (tidak ada
data insiden akibat risiko fasilitas)
3. Ada bukti meningkatkan
fungsi peralatan medis
(kalibrasi dan pemeliharaan)
4. Tidak ada bukti pelaksanaan
atau pengawasan (belum pernah
dilakukan)
1`. Ada program pelatihan MFK
dan (APAR DAN BHD)
2. Ada bukti pelaksanaan program
MFK (sosialisasi larangan merokok
dan sosialisasi APAR)
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi
berupa daftar hadir dan foto
4. Ada pretest-postest pelatihan
APAR dan BHD
5. Ada bukti pelaksanaan pelatihan
peralatan medis
6. Ada bukti pelaksanaan pelatihan
sistem utilitas (listrik)
7. Ada bukti pelaksanaan pelatihan
peralatan medis dan bukti tes yg
dilakukan
8. Ada bukti cara pemeliharaan
sistem utilitas
,
SELF ASSESMENT MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

melaporkan keselamtan,
keamanan, dan risiko lainnya
14. Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan
kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas
medis serta limbah B3
15. Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan
peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal atau ekternal
16. Staf diberi pelatihan untuk
menjalankan peralatan medis
sesuai dengan uraian tugas dan
dilakukan tes secara berkala
17. Staf diberi pelatihan untuk
menjalankan sistem utilitas sesuai
dengan uraian tugas dan
dilaksanakan tes ecara berkala
18. Staf diberi pelatihan untuk
memeliharan peralatan medis
sesuai dengan uraian tugas dan
dilakukan tes secara berkala
19. Staf diberi pelatihan untuk
memelihara sistem utilitas sesuai
dengan uraian tugas dan dilakukn
tes secara berkala