Form supervisi

Nama Ruangan :
Tanggal :
No Materi supervisi Ya Tidak

1 Apakah waktu pengambilan data

sesuai dengan yang diintruksikan

2 Apakah tempat pengambilan data

sesuai dengan yang di instruksikan

3 Apakah cara pengambilan data sesuai

dengan yang diinstruksikan

Komite Mutu PIC Ruangan

(.........................................) (........................................)