DAFTAR TILIK MFK

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit menetapkan regulasi

terkait Manajemen Fasilitas dan
a.
Rumah sakit Keselamatan (MFK) yang meliputi
mematuhi poin 1-10 pada gambaran umum.
persyaratan sesuai
dengan peraturan Rumah sakit telah melengkapi
perundang- izin-izin dan sertifikasi yang masih
b.
MFK 1 undangan yang berlaku sesuai persyaratan
berkaitan dengan peraturan perundang-undangan.
bangunan,
Pimpinan rumah sakit memenuhi
prasarana dan
perencanaan anggaran dan
peralatan medis
sumber daya serta memastikan
rumah sakit. c.
rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah menetapkan
Penanggungjawab MFK yang
memiliki kompetensi dan
a. pengalaman dalam melakukan
pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah
sakit.

Kepemimpin Penanggungjawab MFK telah

an dan menyusun Program Manajemen
Perencanaan b. Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab
yang kompeten
MFK 2 untuk mengawasi
penerapan Penanggungjawab MFK telah
manajemen fasilitas melakukan pengawasan dan
dan keselamatan di evaluasi Manajemen Fasilitas dan
rumah sakit. Keselamatan (MFK) setiap
c.
tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
 manajemen fasilitas melakukan pengawasan dan
dan keselamatan di evaluasi Manajemen Fasilitas dan
rumah sakit. Keselamatan (MFK) setiap
c.
tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.

Penerapan program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada tenant/penyewa lahan yang
d.
berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses
pengelolaan keselamatan rumah
a.
sakit meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah

mengintegrasikan program
Kesehatan dan keselamatan kerja
b.
staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
Rumah sakit
menerapkan
Program Manajemen
Keselamatan MFK 3 Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
terkait keselamatan Rumah sakit telah membuat
di rumah sakit. pengkajian risiko secara proaktif
terkait keselamatan di rumah
c.
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.

Rumah sakit telah melakukan

pemantauan risiko keselamatan
d. dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada pimpinan rumah
sakit.
 Rumah sakit menerapkan proses
pengelolaan keamanan
a. dilingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit telah membuat
pengkajian risiko secara proaktif
terkait keamanan di rumah sakit
b.
setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
Rumah sakit
risiko/risk register.
menerapkan
Rumah sakit telah membuat
Program Manajemen
pengkajian risiko secara proaktif
Keamanan MFK 4 Fasilitas dan c.
terkait keselamatan di rumah
Keselamatan (MFK)
sakit. (Daftar risiko/risk register).
terkait keamanan di
rumah sakit

Rumah sakit telah melakukan

pemantauan risiko keamanan dan
d.
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.

Rumah sakit telah melaksanakan

proses pengelolaan B3 meliputi
a.
poin a-h pada maksud dan
tujuan.

Rumah sakit telah membuat

pengkajian risiko secara proaktif
terkait pengelolaan B3 di rumah
Rumah sakit b.
sakit setiap tahun yang
menetapkan dan didokumentasikan dalam daftar
menerapkan risiko/risk register.
pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Di area tertentu yang rawan
MFK 5 terhadap pajanan telah dilengkapi
Beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai dengan eye washer/body washer
dengan peraturan c. yang berfungsi dan terpelihara
perundang- baik dan tersedia kit
undangan. tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau
d. memperagakan penanganan
tumpahan B3

Pengelolaan
Bahan
 undangan.

Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan
e.
Pengelolaan partisipasi dalam penyimpanan,
Bahan penanganan dan pembuangan
Berbahaya limbah B3.
dan Beracun
dan Limbah
B3
Rumah sakit melakukan
penyimpanan limbah B3 sesuai
a.
poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.

Rumah sakit Rumah sakit mengolah limbah B3

mempunyai sistem padat secara mandiri atau
pengelolaan limbah menggunakan pihak ketiga yang
B3 cair dan padat b.
MFK 5.1 berizin termasuk untuk
sesuai dengan pemusnahan limbah B3 cair yang
peraturan tidak bisa dibuang ke IPAL.
perundang-
undangan.

Rumah sakit mengelola limbah B3

c. cair sesuai peraturan perundang-
undangan.

Rumah sakit telah melakukan

pengkajian risiko kebakaran
secara proaktif meliputi poin a)-i)
a.
dalam maksud dan tujuan setiap
tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.

Rumah sakit telah menerapkan

proses proteksi kebakaran yang
b.
meliputi poin a)-f) pada maksud
dan tujuan.

Rumah sakit
menerapkan proses
untuk pencegahan,
 Rumah sakit telah menerapkan
proses proteksi kebakaran yang
b.
meliputi poin a)-f) pada maksud
dan tujuan.

Rumah sakit
menerapkan proses
untuk pencegahan,
penanggulangan
bahaya kebakaran Rumah sakit menetapkan
dan penyediaan kebijakan dan melakukan
Proteksi c.
MFK 6 sarana jalan keluar pemantauan larangan merokok di
Kebakaran seluruh area rumah sakit.
yang aman dari
fasilitas sebagai
Rumah sakit telah men hasil
respons terhadap
d. pengkajian risiko proteksi
kebakaran dan
kebakaran.
keadaan darurat
lainnya Rumah sakit memastikan semua
staf memahami proses proteksi
kebakaran termasuk melakukan
e.
pelatihan penggunaan APAR,
hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.

Peralatan pemadaman kebakaran

aktif dan sistem peringatan dini
serta proteksi kebakaran secara
pasif telah diinventarisasi,
f.
diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
dan didokumentasikan.

Rumah sakit telah menerapkan

proses pengelolaan peralatan
a. medik yang digunakan di rumah
sakit meliputi poin a)-e) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan
penanggung jawab yang
b. kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di
rumah sakit.

Rumah sakit
menetapkan dan
Peralatan
MFK 7 menerapkan proses
Medis
pengelolaan
 Rumah sakit telah melakukan
pengkajian risiko peralatan medik
c. secara proaktif setiap tahun yang
Rumah sakit didokumentasikan dalam Daftar
menetapkan dan risiko/ risk register.
Peralatan
MFK 7 menerapkan proses
Medis
pengelolaan
peralatan medik.
Terdapat bukti perbaikan yang
d. dilakukan oleh pihak yang
berwenang dan kompeten.

Rumah sakit telah menerapkan

pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan
e.
penarikan (recall) peralatan
medis yang membahayakan
pasien.

Rumah sakit telah melaporkan

insiden keselamatan pasien
f. terkait peralatan medis sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
menetapkan dan
Rumah sakit telah menerapkan
melaksanakan
proses pengelolaan sistem utilitas
proses untuk a.
yang meliputi poin a)-e) dalam
memastikan semua
maksud dan tujuan.
sistem utilitas
Rumah sakit telah melakukan
MFK 8 (sistem pendukung)
pengkajian risiko sistim utilitas
berfungsi efisien dan
dan komponen kritikalnya secara
efektif yang meliputi b.
proaktif setiap tahun yang
pemeriksaan,
didokumentasikan dalam daftar
pemeliharaan, dan
risiko/risk register.
perbaikan sistem
Rumah sakit menerapkan proses
inventarisasi sistim utilitas dan
a.
komponen kritikalnya setiap
tahun.
Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya telah diinspeksi secara
b.
berkala berdasarkan ketentuan
Dilakukan rumah sakit.
pemeriksaan, Sistem utilitas dan komponen
MFK 8.1 pemeliharaan, dan kritikalnya diuji secara berkala
c.
perbaikan sistem berdasar atas kriteria yang sudah
utilitas. ditetapkan.
 pemeriksaan,
MFK 8.1 pemeliharaan, dan
perbaikan sistem
utilitas.
Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya dipelihara berdasar
d.
atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen
e. kritikalnya diperbaiki bila
diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses
sistem utilitas terhadap keadaan
a.
darurat yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan.

Air bersih harus tersedia selama

b. 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
dalam seminggu.

Sistem utilitas
rumah sakit
menjamin
tersedianya air
bersih dan listrik Listrik tersedia 24 jam setiap hari,
c.
sepanjang waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
serta menyediakan
MFK 8.2
sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan
Sistem tenaga listrik jika Rumah sakit mengidentifikasi
Utilitas terjadi terputusnya area dan pelayanan yang berisiko
sistem, kontaminasi, paling tinggi bila terjadi
atau kegagalan. d. kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu
dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.

Rumah sakit mempunyai sumber

listrik dan air bersih cadangan
e.
dalam keadaan
darurat/emergensi.

Rumah sakit melaksanakan uji

coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya
6 (enam) bulan sekali atau lebih
a.
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit
melakukan uji
coba/uji beban
MFK 8.2.1
sumber listrik dan
sumber air
 Rumah sakit Rumah sakit mendokumentasi
melakukan uji b. hasil uji coba sumber air bersih
coba/uji beban cadangan/alternatif tersebut.
MFK 8.2.1
sumber listrik dan Rumah sakit mendokumentasikan
sumber air c. hasil uji sumber listrik/cadangan/
cadangan/alternatif. alternatif tersebut.

Rumah sakit mempunyai tempat

dan jumlah bahan bakar untuk
d.
sumber listrik cadangan/alternatif
yang mencukupi.

Rumah sakit telah menerapkan

proses sekurang-kurangnya
a.
meliputi poin a)-d) pada maksud
Rumah sakit dan tujuan.
melakukan
pemeriksaan air
bersih dan air Rumah sakit telah melakukan
MFK 8.3 limbah secara b. pemantauan dan evaluasi proses
berkala sesuai pada EP 1.
dengan peraturan
dan perundang-
undangan. Rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil
c.
pemantauan dan evaluasi pada
EP 2 dan didokumentasikan.

Rumah sakit menerapkan proses

pengelolaan bencana yang
a.
meliputi poin a)-h) pada maksud
dan tujuan diatas.

Rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko bencana
internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/
b. Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke
dalam daftar risiko/risk register
Rumah sakit dan profil risiko.
menerapkan proses
penanganan
Penanganan bencana untuk
Kedaruratan MFK 9 menanggapi
dan Bencana bencana yang
berpotensi terjadi di
wilayah rumah
sakitnya.
 Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit membuat Program
penanganan pengelolaan bencana di rumah
Penanganan bencana untuk sakit berdasarkan hasil Analisa
c.
Kedaruratan MFK 9 menanggapi kerentanan bahaya/Hazard
dan Bencana bencana yang Vulnerability Analysis (HVA)
berpotensi terjadi di setiap tahun.
wilayah rumah
sakitnya. Rumah sakit telah melakukan
simulasi penanggulangan
d. bencana (disaster drill) minimal
setahun sekali termasuk
debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan prosedur dan
e. peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external

Rumah sakit telah menyiapkan

area dekontaminasi sesuai
f.
ketentuan pada instalasi gawat
darurat.

Rumah sakit menerapkan

penilaian risiko prakonstruksi
(PCRA) terkait rencana
a.
konstruksi, renovasi dan demolisi
Rumah sakit meliputi poin a)-j) seperti di
melakukan penilaian maksud dan tujuan diatas.
risiko prakontruksi/ Rumah sakit melakukan penilaian
Pre Contruction Risk risiko prakontruksi (PCRA) bila
b.
Konstruksi Assessment (PCRA) ada rencana kontruksi, renovasi
dan MFK 10 pada waktu dan demolisi.
Renovasi merencanakan Rumah sakit melakukan tindakan
pembangunan baru berdasarkan hasil penilaian risiko
(proyek konstruksi), c. untuk meminimalkan risiko
renovasi dan selama pembongkaran,
pembongkaran. konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor dipantau,
d.
dilaksanakan, dan
didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun
a.
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
 Semua staf telah diberikan
pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun
a.
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keamanan setiap tahun
b.
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait pengelolaan B3 dan
c. limbahnya setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
Seluruh staf di terkait proteksi kebakaran setiap
rumah sakit dan d.
tahun dan dapat menjelaskan
yang lainnya telah dan/atau menunjukkan peran dan
dilatih dan memiliki tanggung jawabnya dan
pengetahuan didokumentasikan.
tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
Pelatihan MFK 11
program Semua staf telah diberikan
keselamatan dan pelatihan program manajemen
peran mereka dalam fasilitas dan keselamatan (MFK)
memastikan terkait peralatan medis setiap
keamanan dan e.
tahun dan dapat menjelaskan
keselamatan fasilitas dan/atau menunjukkan peran dan
secara efektif. tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait sistim utilitas setiap tahun
f.
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
 Semua staf telah diberikan
pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait sistim utilitas setiap tahun
f.
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait penanganan bencana
g. setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Pelatihan tentang pengelolaan

fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta pelatihan,
h.
dan lainnya, sebagaimana
berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
DAFTAR TILIK MFK

METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN

Direktur rumah
Regulasi terkait Manajemen Fasilitas
PK sakit/Tim
dan Keselamatan (MFK) yang
K3RS/Bagian
meliputi poin 1-10 pada gambaran
Umum/Kepala
umum.
IPSRS
Direktur rumah
sakit/Tim Kumpulan dan daftar peraturan
PK K3RS/Bagian perundang - undangan yang dimiliki
Umum/Kepala rumah sakit
IPSRS

Rencana anggaran dan sumber daya,

Kepala
misalnya untuk perijinan,
PK Keuangan/Kepala
pemeriksaan air, udara, kuman,
Perencanaan
pemenuhan standar fisik bangunan

Regulasi tentang penetapan

penanggungjawab Manajemen
Direktur rumah
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
sakit/Tim
dilengkapi dengan uraian tugas,
PK K3RS/Bagian
tanggung jawab dan wewenang
Umum/Kepala
tentang perencanaan dan
IPSRS
pengawasan program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Program Manajemen Fasilitas dan
PK PJ MFK Keselamatan (MFK) yang meliputi
poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
Penjelasan tentang Program
Manajemen Fasilitas dan
PP PJ MFK
Keselamatan (MFK) ang meliputi poin
a) - j) dalam maksud dan tujuan

Laporan kegiatan pengawasan dan

evaluasi oleh penanggung jawab
Manajemen Fasilitas dan
PK PJ MFK
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan
 Penjelasan tentang Laporan kegiatan
pengawasan dan evaluasi oleh
penanggung jawab Manajemen
PP PJ MFK
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan

Laporan audit penerapan program

Tenant/penyewa Manajemen Fasilitas dan
PK
lahan Keselamatan (MFK) meliputi poin a) -
e) dalam maksud dan tujuan

Direktur rumah
Regulasi tentang penerapan proses
sakit/Tim
pengelolaan keselamatan rumah
PK K3RS/Bagian
sakit meliputi poin a)-c) pada
Umum/Kepala
maksud dan tujuan
IPSRS

Direktur rumah
Program Kesehatan dan keselamatan
sakit/Tim
kerja staf terintegrasi / merupakan
PK K3RS/Bagian
bagian dari program Manajemen
Umum/Kepala
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
IPSRS

Direktur rumah Penjelasan tentan Program

sakit/Tim Kesehatan dan keselamatan kerja
PP K3RS/Bagian staf terintegrasi / merupakan bagian
Umum/Kepala dari program Manajemen Fasilitas
IPSRS dan Keselamatan (MFK)
Laporan pembuatan kajian
Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
daftar risiko/risk register
PK Penjelasan tentang Laporan
pembuatan kajian berdasarkan daftar
Tim K3RS/Bagian
area yang berisiko keselamatan
Umum
dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Laporan hasil pemeriksaan dan
PK kondisi bangunan dan fasilitas rumah
sakit
Bagian
Pengamatan kondisi bangunan dan
umum/IPSRS/Unit
fasilitas rumah sakit antara lain
kerja
PL keamanan tangga, ram, lantai,
halaman dan lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan
 Direktur rumah
Regulasi tentang penerapan proses
sakit/Tim
pengelolaan keamanan rumah sakit
PK K3RS/Bagian
meliputi poin a)-e) pada maksud dan
Umum/Kepala
tujuan
IPSRS

Laporan pembuatan kajian

Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
PK
Umum berisiko keamanan dalam bentuk
daftar risiko/risk register

Laporan pembuatan kajian

Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
PK
Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
daftar risiko/risk register
Laporan hasil pemberian identitas
kepada penunggu pasien, tamu, staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan
PK semua orang yang bekerja di rumah
sakit; denah lokasi CCTV yang ada di
Bagian
RS dan lokasi ruang pemantuan
umum/IPSRS/Unit
CCTV
kerja Pengamatan penggunaan identitas
kepada penunggu pasien, tamu, staf
PL rumah sakit, pegawai kontrak,
pemasangan CCTV dan ruang
pemantauan CCTV
Direktur rumah
sakit/Tim
Regulasi tentang proses pengelolaan
K3RS/Bagian
PK B3 serta limbahnya meliputi poin a-h
Umum/Kepala
pada maksud dan tujuan
IPSRS/Kepala unit
terkait
Laporan pembuatan kajian
berdasarkan daftar B3 dan
PK limbahnya terkini meliputi jenis,
Tim K3RS/Kepala
lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk
unit terkait
daftar risiko/risk register
Pengamatan tempat penyimpanan B3
PL
dan limbahnya

Pengamatan ketersediaan eye

Tim K3RS/Kepala washer/body washer dan kit
PL
unit terkait tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair

Tim K3RS/Kepala Peragaan/simulasi penanganan

PC
unit terkait tumpahan B3
 Peragaan/simulasi penyimpanan,
Tim K3RS/Kepala
penanganan dan pembuangan
unit terkait
PC limbah B3

Regulasi tentang penyimpanan

Tim K3RS/Kepala
PK limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
unit terkait
maksud dan tujuan

Penjelasan tentang penyimpanan

Tim K3RS/Kepala
PP limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
unit terkait
maksud dan tujuan
Melihat tempat penyimpanan limbah
Tim K3RS/Kepala
PL B3 sesuai poin a)-k) pada maksud
unit terkait
dan tujuan
Adanya izin pengolah limbah B3 atau
MoU dengan pihak ketiga yang
Tim K3RS/Bagian mempunyai Izin pengolah limbah B-
PK Umum/Kepala 3 RS atau izin operasional pengolah
IPSRS limbah pihak ketiga juga izin
transporter disertai manifest/bukti
pemusnahan pihak ketiga
Penanggungjawab
sanitasi RS Adanya izin IPAL atau izin
PK
Petugas pelaksana pembuangan limbah cair (IPLC)
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Penjelasan tentang pengelolaan
PP
Petugas pelaksana limbah B3 cair
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Melihat tempat pengelolaan limbah
PL
Petugas pelaksana B3 cair
IPAL/staf terkait
Laporan hasil asesmen risiko
kebakaran/fire risk assessment
Tim K3RS/Kepala
PK (FSRA) yang meliputi poin a)-i)
unit terkait
dalam maksud dan tujuan dalam
bentuk daftar risiko/risk register
Laporan pelaksanaan proses proteksi
PK kebakaran yang meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan

Tim K3RS/Bagian
Umum
 Pengamatan proteksi kebakaran
secara pasif meeliputi detektor asap
(smoke detector), detektor panas
Tim K3RS/Bagian
(heat detector), alarm kebakaran dan
Umum
secara aktif meliputi APAR, hidran,
PL
sistem sprinkler, dan lain-lainnya
serta sistem pemisahan
(pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api
dan asap
Regulasi tentang penetapan RS
sebagai kawasan bebas rokok
PK Tim K3RS/Satpam
Laporan hasil pemantauan
Pasien
kepatuhan larangan merokok
PL Pengamatan lingkungan rumah sakit
Tim K3RS/Kepala Laporan pelaksanaan hasil
PK
unit terkait pengkajian risiko proteksi kebakaran

Laporan pelaksanaan pelatihan

PK penggunaan APAR, hidran dan
Tim K3RS/IPSRS simulasi kebakaran setiap tahun
Staf rumah sakit
Peragaan evakuasi pasien ketempat
PC
aman

Laporan hasil inventarisasi,

IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
PK
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
kebakaran

Melihat laporan hasil inventarisasi,

IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
PL
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
kebakaran

Regulasi tentang penerapan proses

Tim K3RS/Bagian pengelolaan peralatan medik yang
PK
Umum/IPSRS digunakan di rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan

Regulasi tentang penanggung jawab

Tim K3RS/Bagian yang kompeten dalam pengelolaan
PK
Umum/IPSRS dan pengawasan peralatan medik di
rumah sakit
 Laporan pembuatan kajian
berdasarkan daftar inventaris semua
peralatan medis yang digunakan di
RS termasuk alat yang kerja sama
PK
Tim K3RS/Kepala operasional dalam bentuk daftar
unit terkait risiko/risk register. Daftar inventaris
dilengkapi dengan identifikasi risiko
peralatan medis tersebut
Pengamatan fisik peralatan medis di
PL
unit pelayanan
Laporan bukti perbaikan oleh pihak
PK IPSRS
yang berwenang
Laporan hasil pemeriksaan peralatan
medis, uji fungsi peralatan medis
baru dan sesuai umur, penggunaan
PK Tim K3RS/Kepala
dan rekomendasi pabrik;
unit terkait/Kepala
pemeliharaan preventif dan kalibrasi
unit pelayanan
peralatan medis
Pengamatan hasil pemeliharaan
PL
preventif dan kalibrasi di setiap alat
Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS Laporan insiden keselamatan pasien
PK
Tim Keselamatan terkait peralatan medis
Pasien
Regulasi tentang penerapan proses
Tim K3RS/Bagian pengelolaan sistem utilitas yang
PK
Umum/IPSRS meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan tujuan

Laporan hasil kajian risiko sistem

Tim K3RS/Bagian utilitas dan komponen kritikalnya
PK
Umum/IPSRS dalam bentuk daftar risiko/risk
register

Laporan hasil inventarisasi sistim

Tim K3RS/Bagian
PK utilitas dan komponen kritikalnya
Umum/IPSRS
serta peta pendistribusiannya

Laporan hasil inspeksi sistim utilitas

Tim K3RS/Bagian
PK dan komponen kritikalnya secara
Umum/IPSRS
berkala

Laporan hasil testing/pengujian

Tim K3RS/Bagian
PK sistim utilitas dan komponen
Umum/IPSRS
kritikalnya secara berkala
 Laporan hasil pemeliharaan sistim
Tim K3RS/Bagian
PK utilitas dan komponen kritikalnya
Umum/IPSRS
secara berkala
Laporan hasil perbaikan sistim utilitas
Tim K3RS/Bagian
PK dan komponen kritikalnya secara
Umum/IPSRS
berkala
Regulasi tentang sistem utilitas
utama termasuk kerjasama dengan
Tim K3RS/Bagian
PK penyedia air bersih bila terjadi
Umum/IPSRS
gangguan yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan
Penanggungjawab
air bersih rumah
Pengamatan penampungan
PL sakit
persediaan air bersih
Staf rumah sakit
Pasien
Penjelasan tentang sumber listrik
Penanggungjawab utama dan sumber listrik alternatif di
PP listrik rumah sakit RS termasuk UPS pada alat-alat
Staf rumah sakit tertentu misalnya ventilator dan
Pasien server sentral serta genset
Pengamatan sumber listrik utama
Penanggungjawab
dan sumber listrik alternatif di RS
PL listrik rumah sakit
termasuk UPS pada alat-alat tertentu
Staf rumah sakit
misalnya ventilator dan server sentral
Pasien

Laporan hasil identifikasi area

Ka IPSRS berisiko bila terjadi kegagalan listrik
PK
Ka Sanitasi atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu

Laporan hasil pelaksanaan kajian

kebutuhan sumber listrik dan air
bersih cadangan dalam keadaan
Ka IPSRS
PK darurat/emergensi
Ka Sanitasi
Adanya kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

Bagian Regulasi tentang uji coba sumber air

PK
Umum/IPSRS bersih dan listrik cadangan/alternatif
 Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba
PK
Umum/IPSRS sumber air bersih cadangan/alternatif

Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba

PK
Umum/IPSRS sumber listrik/cadangan/alternatif
Penjelasan tentang tempat
penyimpanan bahan bakar untuk
PP Petugas genset
sumber listrik cadangan/alternatif
yang mencukupi (genset)
Pengamatan tempat penyimpanan
bahan bakar untuk sumber listrik
PL Petugas genset
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Regulasi tentang pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara berkala
PK Petugas sanitasi
yang meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan
Laporan hasil pemeriksaan mutu air
bersih termasuk air minum, hasil
Petugas pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
PK sanitasi/unit pemeriksaan mutu air yang
hemodialisa digunakan untuk dialisis untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan
endotoksin

Laporan tindak lanjut hasil

PK Petugas sanitasi
pemeriksaan

Tim
Penanggulangan
bencana RS Regulasi tentang proses pengelolaan
PK Penanggungjawab bencana meliputi poin a)-h) pada
manajemen risiko maksud dan tujuan
Tim K3RS

Tim
Penanggulangan Laporan hasil identifikasi risiko
bencana RS bencana internal dan ekternal dalam
PK Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/ Hazard
manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA) dalam
Tim K3RS bentuk daftar risiko/risk register
 Tim
Penanggulangan Program pengelolaan bencana di
bencana RS rumah sakit berdasarkan hasil
PK
Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/Hazard
manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA)
Tim K3RS
Kepala unit terkait
Tim Laporan pelaksanaan simulasi
penanggulangan kesiapan menghadapi kedaruratan,
PK
bencana RS wabah dan bencana termasuk
Staf RS debriefing
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Penjelasan tentang penanganan
Tim
PP kedaruratan serta bencana internal
penanggulangan
dan external
bencana RS
Peragaan penanganan kedaruratan
PC Staf RS
serta bencana internal dan external
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Tim
penanggulangan Pengamatan area dekontaminasi di
PL
bencana RS instalasi gawat darurat
Staf RS
Peserta simulasi

Bagian Regulasi tentang penilaian risiko

umum/IPSRS/Unit prakonstruksi (PCRA) yang meliputi
PK
kerja poin a)-j) seperti di maksud dan
Komite PPI/IPCN tujuan

Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan hasil pelaksanaan penilaian
PK
kerja risiko prakonstruksi (PCRA)
Komite PPI/IPCN
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan pelaksanaan tentang hasil
PK
kerja tindak lanjut PCRA
Komite PPI/IPCN
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan audit kepatuhan kontraktor
PK
kerja terhadap implementasi PCRA
Komite PPI/IPCN

Laporan pelaksanaan pelatihan

PK
terkait keselamatan

Staf rumah sakit

 Staf rumah sakit

Peragaan oleh staf terkait

PC
keselamatan

Laporan pelaksanaan pelatihan

PK
terkait keamanan

Staf rumah sakit

PC Peragaan oleh staf terkait kemanan

Laporan pelaksanaan pelatihan

PK
terkait pengelolaan B3

Staf rumah sakit

Peragaan oleh staf terkait

PC
pengelolaan B3

Laporan pelaksanaan pelatihan

PK
terkait proteksi kebakaran

Staf rumah sakit

Peragaan oleh staf terkait proteksi

PC
kebakaran

Penanggung jawab
Laporan pelaksanaan pelatihan
PK peralatan medis
terkait peralatan medis
Kepala bidang
pelayanan/
penunjang
Operator peralatan Peragaan oleh operator peralatan
PC medis medis untuk menjalankan peralatan
Diklat medis

Penanggung jawab
Laporan pelaksanaan pelatihan
PK sistim utilitas
terkait sistim utilitas
Kepala bidang
pelayanan/
penunjang
Operator sistim
utilitas
Diklat
 Penanggung jawab
sistim utilitas
Kepala bidang
pelayanan/
penunjang
Operator sistim
Peragaan oleh operator sistim utilitas
PC utilitas
untuk menjalankan sistim utilitas
Diklat

Peragaan oleh staf terkait

PK
penanganan bencana

Staf rumah sakit

Laporan pelaksanaan pelatihan

PC
terkait penanganan bencana

Laporan pelaksanaan pelatihan yang

mencakup vendor, pekerja kontrak,
PK
relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya
Vendor, pekerja
kontrak, relawan,
Peragaan oleh vendor, pekerja
pelajar, peserta
PC kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya
pelatihan, dan
lainnya

TOTAL
SKOR MAKSIMAL
PROGRESS
SKOR PENANGGUNGJAWAB

Direktur rumah sakit/Tim

K3RS/Bagian Umum/KSP
IPSRS

Direktur rumah sakit/Tim

K3RS/Bagian Umum/KSP
IPSRS

Kabag Keuangan &

Perencanaan

Direktur rumah sakit/Tim

K3RS/Bagian Umum/KSP
IPSRS

PJ MFK

PJ MFK

PJ MFK
 PJ MFK

Tenant/penyewa lahan

Direktur rumah sakit/Tim

K3RS/Bagian Umum/KSP
IPSRS

Direktur rumah sakit/Tim

K3RS/Bagian Umum/KSP
IPSRS

Direktur rumah sakit/Tim

K3RS/Bagian Umum/KSP
IPSRS

Tim K3RS/Bagian Umum

Tim K3RS/Bagian Umum

Bagian umum/KSP
IPSRS/Unit kerja
Direktur rumah sakit/Tim
K3RS/Bagian Umum/KSP
IPSRS

Tim K3RS/Bagian Umum

Tim K3RS/Bagian Umum

Bagian umum/KSP
IPSRS/Unit kerja

Direktur rumah sakit/Tim

K3RS/Bagian Umum/KSP
IPSRS/Kepala unit terkait

Tim K3RS/Kepala unit

terkait

Tim K3RS/Kepala unit

terkait

Tim K3RS/Kepala unit

terkait
 Tim K3RS/Kepala unit
terkait

Tim K3RS/Kepala unit

terkait

Tim K3RS/Kepala unit

terkait

Tim K3RS/Kepala unit

terkait

Tim K3RS/Bagian
Umum/Kepala IPSRS

Penanggungjawab
sanitasi RS
Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS
Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS
Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait

Tim K3RS/Kepala unit

terkait

Tim K3RS/Bagian Umum

Tim K3RS/Bagian Umum

Tim K3RS/Satpam
Pasien

Tim K3RS/Kepala unit

terkait

Tim K3RS/IPSRS
Staf rumah sakit

IPSRS/Bagian
umum/K3RS

IPSRS/Bagian
umum/K3RS

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS
 Tim K3RS/Kepala unit
terkait

IPSRS

Tim K3RS/Kepala unit

terkait/Kepala unit
pelayanan

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS
Tim Keselamatan Pasien

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS
 Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS

Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS

Penanggungjawab air
bersih rumah sakit
Staf rumah sakit
Pasien

Penanggungjawab listrik
rumah sakit
Staf rumah sakit
Pasien

Penanggungjawab listrik
rumah sakit
Staf rumah sakit
Pasien

Ka IPSRS
Ka Sanitasi

Ka IPSRS
Ka Sanitasi

Bagian Umum/IPSRS
Bagian Umum/IPSRS

Bagian Umum/IPSRS

Petugas genset

Petugas genset

Petugas sanitasi

Petugas sanitasi/unit
hemodialisa

Petugas sanitasi

Tim Penanggulangan
bencana RS
Penanggungjawab
manajemen risiko
Tim K3RS

Tim Penanggulangan
bencana RS
Penanggungjawab
manajemen risiko
Tim K3RS
 Tim Penanggulangan
bencana RS
Penanggungjawab
manajemen risiko
Tim K3RS

Kepala unit terkait

Tim penanggulangan
bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan
bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan
bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi

Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
Komite PPI/IPCN

Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
Komite PPI/IPCN

Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
Komite PPI/IPCN

Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
Komite PPI/IPCN

Staf rumah sakit

 Staf rumah sakit

Staf rumah sakit

Staf rumah sakit

Staf rumah sakit

Penanggung jawab
peralatan medis
Kepala bidang pelayanan/
penunjang
Operator peralatan medis
Diklat

Penanggung jawab sistim

utilitas
Kepala bidang pelayanan/
penunjang
Operator sistim utilitas
Diklat
 Penanggung jawab sistim
utilitas
Kepala bidang pelayanan/
penunjang
Operator sistim utilitas
Diklat

Staf rumah sakit

Vendor, pekerja kontrak,

relawan, pelajar, peserta
didik, peserta pelatihan,
dan lainnya

0
720
0%