CHECKLIST KEPATUHAN

TENANT/PENYEWALAHAN
\Of\(2) T .i"
PT ........................... .................... .. ..
TAHUN 2017

I NO I ;;,ri:;n .-rL · KF.- I YA I TIDAK

i I i Keselamatan dan Keamanan
I ,1 1. ,Apal{ab Sf?JXU.la pe.iuoas sudab .dIDE\C.l o kac•t.u .ide,mi!as .f.id c-.arn) ? 1v Na roa • ·
2. Apakah semua petuqas selalu menaaunakan id card saat bertuqas? v· r1:1.
3. Apakah semua petugas telah memahami potensial bahaya di lingkungan kerjanya ? v· 1
4. Apakah semua petug_as telah memahami rambu-rambu yang ada di ling_kungan RSU
Islam Harapan Anda seperti :
v·
a. Warning Sign
b. Restricted Area (Area Terbatas) V

5. Apakah semua petugas telah d1lengl<api dengan Alat PeHndung Diri sesuai dengan
oekerjaannya? V
6. Apakah semua petuqas telah diberikan pelatihan I traininq sebelum bekeria ? V
7. A:pa' a'rr serr(ua petag-as 'i:eiah rrrerr,aharrr', • ooe-• e,de • ar-ura'tan ber'i' ut :
a. Kode merah (red code) V
b. Kade biru (blue code)
C. Kade pink (pink code) v
d. Kade hitam (black code) v
e. Kade abu-abu (grey code)
v
ll Peng.elolaan Bahan Berbahaya dan Berbahaya(B3) 6(}S c;.\p t I
1 . Apakah semua petugas telah mengetahui B3 yang ada di area kerjanya ? V
2. Apakah semua petugas telah mengetahui sifat bahaya dari bahan berbahaya
tersebut?
v
3. Apakah tempat penyimpanan bahan berbahaya sudah sesuai dengan prasedur ? V
4. Apakah semua petugas telah mengetahui cara penggunaan bahan berbahaya
se.cara aman ?
5. Apakah semua petugas telah mengetahui prasedur jika terjadi tumpahan maupun
kontaminasi bahan berbahaya ?
6. Apakah kemasan bahan berbahaya yang ada di area kerja sudah terpasang simbal / v
label B3?
7. Apakah telah dilakukan pelaparan jika terjadi kantaminasi atau tumpahan bahan
berbahaya?
V
8. Apakah suppfier telah melampirkan MSDS (Material Safety Data Sheet) pada
pembelian B3?
v
Ill Kesiapan Penanggufangan Bencana
1. Apakah semua petugas memahami kemungkinan bencana vanq akan teriadi? V
2. Apakah tenant telah memahami peran saat terjadi bencana di Rumah Sakit ?
. V

IV Proteksi Kebakaran
1. Apakah semua petugas sudah mematuhi untuk tidak merakak di lingkungan rumah V
sakit?
2. Apakah semua petugas telah mengetahui pencegahan kebakaran di lingkungan
kerianva? V
3. Apakah semua petugas telah mengetahui letak Alat Pemadam Api Ringan dan cara
penaaunaannya? V
4. Apakah semua petugas telah memahami tindakan yang harus dilakukan ketika V
teriadi kebakaran ?
5. Apakah semua petugas memahami jafur evakuasi dan titik kumpuf saat terjadi
bencana?
v
Teqa\, :;
Kamite K3 RS Nama: Paraf:
Pvsf\cD CJSq ,
Tenant Nama: Paraf:
Mdl'J" 1\
 CHECKLIST KEPATUHAM
TENANT/ P ENYEWA LAHAN
,_ T on9 Tj
P 1 .. . . . .. . .. . . . . ... ... . . . ....... . . . .. . . ... . . . .. . ..... .
TAHUN 2016

1--
f. I Keselamatan dan Keamanan
- +.-- "!.- .A-..pa-kab - se.-mua- pe- .tuo- as- _sudahd--ib,--e.r-i-k,-.ank-,-a- ctu ,-id--e,-!J--1-i,J-_.tas-{ ,..,i.d.-,c-.-a-rd.,->:,---.,?,-- -
I r
- - - - ---t-- ---t-:-v --------11} Cri>og om
2. Apakah semua petugas selalu menaaunakan id card saat bertugas ? V
T°"2.J lj\
3. Apakah semua petugas telah memahami potensial bahaya di linqkunqan kerianva ? V
4. Apakah semua petugas telah memahami rambu-rambu yang ada di lingkungan RSU
tslam Harapan Anda seperti :
V
a. Warn ing Sign
b. Restricted Area (Area Terbatas) V
5. Apakah semua petugas telah dilengkapi dengan Alat Pelindung Diri sesual dengan V
pekerjaannya?
6. Apakah semua petugas telah diberikan pelatihan / training sebelum bekerja ? v
7. Apakah semu-a petugas te\ahmemahami k-od e- k-oo e kedaruratan berikut ·.
a. Kode merah (red code) V
b. Kode biru ( blue code) V'
c. Kode pink (,oink c ode) V

d. Kode hitam (black code) V

e. Kode abu-abu ( grey code) V

n PengeloJaan Bahan Berbahaya dan Berbahaya(B3) / lr,{Q(' t it

V I
1. Apakah semua petuqas telah menaetahui B3 vanq ada di area kerianva ?
2. Apakah semua petugas telah mengetahui sifat bahaya dari bahan berbahaya
tersebut ?
3. Apakah tempat penyimpanan bahan berbahaya sudah sesuai dengan prosedur? v
4. Apakah semua petugas telah mengetahui cara penggunaan bahan berbahaya
V
secara aman ?
5. Apakah semua petugas telah mengetahui prosedur jika terjadi tumpahan maupun
kontaminasi bahan berbahaya ?
6. Apakah kemasan bahan berbahaya yang ada di area kerja sudah terpasang simbol /
label 83?
'd v
7. Apakah telah dilakukan pelaporan jika terjadi kontaminasi atau tumpahan bahan
berbahava?
8. Apakah supplier telah melampirkan MSDS (Material Safety Data Sheet) pada
pembelian B3?

m Kesiapan Penanaaufangan Bencana /

1. Apakah semua petuqas memahami kemungkinan bencana yang akan terjadi? V

2. Apakah tenant telah memahami peran saat teriadi bencana di Rum ah Sakit? V
.
IV Proteksi Kebakaran
1. Apakah semua petugas sudah mematuhi untuk tidak merokok di lingkunganrumah
sakit?
2. Apakah semua petugas telah mengetahui pencegahan kebakaran di lingkungan
kerjanya?
3. Apakah semua petugas telah mengetahui letak Alat Pemadam Api Ringan dan cara v
penqqunaannya?
4. Apakah semua petugas telah memahami tindakan yang harus dilakukan ketika
teriadi kebakaran ?
5. Apakah semua petugas memahami jafur evakuasi dan titik kumpul saat terjadi J
bencana?

T al,
Komite K3 RS Nama: A (\;5fr h" Paraf :

Tenant Paraf: