BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi dewasa ini
hampir menyentuh semua lini kehidupan bermasyarakat tidak terkecuali Rumah
Sakit. Teknologi informasi telah mempengaruhi pelayanan Rumah Sakit, antara lain
dibutuhkan dalam rangka transparansi memenuhi tuntutan masyarakat akan
ketepatan dan kecepatan pelayanannya. Teknologi yang dirancang khusus untuk
membantu proses pengolahan data di Rumah Sakit adalah teknologi informasi
berupa Sistem Informasi Manajemen (SIM) Rumah Sakit. Informasi merupakan
aktivitas penting suatu Rumah Sakit dalam meningkatkan efesiensi dan efektifitas
pekerjaan. Sistem Informasi manajemen (SIM) berbasis komputer merupakan
sarana pendukung yang sangat penting bahkan bisa dikatakan mutlak untuk
operasional rumah sakit.
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di Rumah Sakit akan
menghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit, tergantung dari hasil analisa data, informasi yang
terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan
kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan staf yang mempunyai kompetensi
mengelola data. Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem kompetensi
mengelola data. Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data
yang didukung dengan teknologi informasi yang dimulai dari pengumpulan data,
pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data internal rumah sakit dan eksternal
rumah sakit. Manajemen data adalah bagian dari manajemen sumber daya
informasi yang mencakup semua kegiatan yang memastikan bahwa sumber daya
informasi yang akurat, mutakhir, aman dari gangguan dan tersedia bagi pemakai.
Untuk memudahkan komite mutu dan keselamatan pasien dalam mengelola
data indikator mutu dan insiden keselamatan pasien maka rumah sakit seyogyanya
mempunyai sistem manajemen data secara elektronik yang bisa diakses oleh
seluruh penanggung jawab pengumpul data di masing-masing unit instalasi yang
ada di seluruh rumah sakit.
Manajemen data yang dimaksud disini adalah manajemen data mutu rumah
sakit yang meliputi data indikator mutu nasional, adat indikator mutu prioritas rumah
sakit, data indikator mutu unit, data indikator surveilans infeksi, data insiden
keselamatan pasien, indikator Ponek dan insiden kecelakaan di Rumah Sakit.
Semua data tersebut harus dikelola secara SIMRS dan eksternal melalui program
SISMADAK. Aplikasi SISMADAK atau Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi
adalah merupakan aplikasi alat bantu yang diperuntukkan bagi rumah sakit yang
mengikuti program akreditasi yang diselenggarakan oleh KARS. SISMADAK
berguna bagi RSUD Ibnu Sutowo dalam persiapan akreditasi untuk mengumpulkan,
menyimpan, dan mencari kembali dokumen bukti yang berhubungan dengan
akreditasi.
Dengan demikian Rumah Sakit harus memfasilitasi manajemen data indikator
mutu tersebut sehingga mudah di akses oleh pihak rumah sakit maupun pihak luar
rumah sakit yang memerlukan data indikator mutu. Tentunya diperlukan koordinasi
antara komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan SIMRS.

1
B. Tujuan Pedoman Manajemen Data
Tujuan Umum:
Sistem Manajemen data teritegrasi dan secara elektronik merupakan kegiatan dan
program PMKP sehingga memudahkan Komite PMKP dalam mengelola data
indikator mutu serta membantu manajemen memahami kinerja RSUD Ibnu
Sutowo sehingga dapat melakukan perbaikan – perbaikan mutu pelayanan/
kegiatan

Tujuan Khusus:
1. Agar dapat melakukan sistem manajemen data rumah sakit secara elektronik
yang didukung dengan teknologi informasi yang terintegrasi mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal
dan eksternal rumah sakit
2. Agar dapat menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi
dengan database eksternal.
3. Agar dapat melakukan analisis data kejadian sentinel, KTD, KNC dan KTC
4. Agar pimpinan/Direktur RSUD Ibnu Sutowo dapat mengukur keberhasilan
program PMKP melalui :
1. Pengukuran capaian indikator area klinik, area manajemen dan area
sasaran keselaatan pasien.
2. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dala peberian pelayanan
3. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan
untuk perbaikan program prioritas rumah sakit.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pedoman Manajemen Data Indikator Rumah Sakit meliputi pengumpulan Data,

Analisa data, validasi data, pelaporan dan publikasi data.
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan manajemen data.
Penanggung jawab pengumpul data (PIC) di masing-masing unit sesuai
form/input di komputer data indikator mutu. Data indikator mutu yang dimaksud
adalah data indikator mutu nasional, indikator mutu prioritas rumah sakit, data
indikator mutu unit, data insiden keselamatan pasien, data surveilans infeksi,
data indikator mutu ponek dan data kecelakaan kerja di Rumah Sakit
2. Analisa Data
Analisa data adalah proses mengatur urutan data, mengorganisasikan kedalam
suatu pola, dan satuan uraian dasar. Kegiatan analisa data disesuaikan dengan
kebutuhan periode waktu pengumpulan data, dapat dilakukan 3 bulan sekali
sesuai dengan laporan kegiatan triwulan, atau setelah satu tahun sebagai
laporan tahunan.
3. Validasi Data
Validasi data indikator mutu adalah membandingkan hasil pengumpulan data
dari pengumpul data pertama dengan pengumpul data pertama dengan
pengumpul data dari validator, agar data indikator mutu benar-benar valid
sebelum dipublikasikan
4. Pelaporan Data
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih
tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit
yang membutuhkan.
5. Benchmark Data
Benchmark data dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam
memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta
membantu memfokuskan upaya perbaikan. Dalam hal ini benchmark data
dilakukan dalam program SISMADAK.
6. Publikasi Data
Penyampaian data dan informasi yang sudah di analisa dan sudah valid ke
internal rumah sakit maupun eksternal rumah sakit

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Rumah Sakit Ibnu Sutowo menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung system manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi:
a. Rumah Sakit Ibnu Sutowo harus mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit.
Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
b. data yang dimaksud meliputi data dari indicator mutu unit dan indicator mutu
prioritas Rumah Sakit Ibnu Sutowo
c. data dari pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP); dan
d. data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu);
e. data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f. integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
1. Pengumpulan data
2. Interpretasi data
3. Pelaporan,
4. Analisis,
5. Validasi data,
6. Publikasi data indikator mutu.(internal dan eksternal RS)
7. Bencmarking data
2. Rumah Sakit Ibnu Sutowo menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data RS sesuai dengan sumber daya yang ada di
RS
a. Pengumpulan Data : Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen Rumah Sakit Ibnu Sutowo lebih baik
1. Setiap unit kerja dan unit pelayanan yang telah memilih dan menetapkan
indikator mutu yang dilengkapi dengan profil /kamus indicator dilakukan
pengumpulan data dan pelaporannya kepada manajemen yang membidangi
unit terkait.
2. Komite PMKP melakukan koordinasi dan supervisi terkait
Penanggungjawab/PIC Data unit pelayanan dalam progress pengumpulan
data indikator mutu
3. Pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis (IAK),
indikator area manajemn (IAM) indikator sasaran keselamatan pasien
(ISKP) dalam mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian
praktik professional serta program PMKP baik indikator mutu unit maupun
indikator mutu prioritas secara menyeluruh.
4. Rumah Sakit Ibnu Sutowo mengumpulkan data indikator meliputi :
a. Data Indikator Mutu Nasional
b. Data indikator Mutu Prioritas
c. Data indikator mutu unit kerja
d. Data idikator mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya.

4
 e. Data indikator mutu Prognas (Ponek)
f. Data indikator mutu pada PAB
g. Data indikator hasil surveilance PPI
h. Data Insiden Keselamatan Pasien
i. Data insiden/ Kejadian/ Kecelakaan di RS
5. Komite PMKP berkontribusi terhadap database eksternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan tentang benchmark serta kumpulan data dan
informasi tersebut disampaikan kepada badan di luar RS
6. Tempat pengumpulan data : tempat /satuan kerja yang mengumpulkan data
indikator mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan.
7. Langkah-langkah Pengumpulan Data :
a. Penanggung jawab /PIC pengumpul data mencatat data kedalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam Sistem IT (bila RS
sudah mempunyai sistem IT untuk data indikator mutu yang sudah
dipilih dan ditetapkan unit kerja dan pimpinan Rumah Sakit Ibnu
Sutowo.
b. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data
c. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik melalui sistem IT
d. Interpretasi data
b. Analisa Data
1. Analisis data merupakan salah satu kegiatan program PMKP untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen Rumah Sakit Ibnu Sutowo ,
tata laksana analisis data meliputi :
a. Penggunaan statistik dalam melakukan (analisis data),
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu:
1. Membandingkan data RS dari waktu ke waktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
2. Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang
sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional
3. Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan
oleh badan akreditasi (KARS) atau organisasi professional ataupun
standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang
4. Membandingkan dengan praktik-praktikyang diinginkan yang dalam
literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau
better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines(panduan praktik klinik)
2. PIC Data Unit kerja dan Komite PMKP yang berpengalaman , pengetahuan
dan keterampilan yang tepat telah melakukan analisis data yang telah
dikumpulkan dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik
seperti Run chart/ Control chart/ pareto/Bar Diagram
3. Analisis data telah dilakukan serta membandingkan data dari waktu ke
waktu di internal RS Ibnu Sutowo dengan melakukan perbandingan
database eksternal dari RS sejenis atau data nasional/ internasional dan
melakukan perbandingan dengan standard an praktik terbaik berdasarkan
referensi terkini.
4. PIC Data unit melaporkan hasil analisis data indikator mutu unit kepada
manajemen terkait (Ka Bidang/Bagian) dan diteruskan ke Komite PMKP
dengan jadwal sesuai tertuang pada profil indikator mutu unit kerja

5
 5. Komite PMKP mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP
prioritas yang meliputi :
a. Pengukuran capaian- capaian indikator area klinik dan area manajemen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas Rumah Sakit Ibnu
Sutowo

C. Validasi Data
Validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data
yang akan dipublikasikan. Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari
data dan Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator,
mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan. Rumah
Sakit Ibnu Sutowo menetapkan regulasi validasi data sesuai poin a) s/d c) yang ada di
maksud dan tujuan meliputi:

i. Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu

1. merupakan pengukuran area klinis baru;
2. bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah;
3. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain;
4. bila ada perubahan pengukuran;
5. bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
ii. proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:
1. mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli);
2. menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya;
3. membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
4. menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik;
5. jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan)
6. koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan.
iii. proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar
diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data
jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi.
iv. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya sesuai
SPO dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data , serta
mendokumentasikan bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil
validasi data.

6
v. Tata laksana
1. Populasi dan Sampel
Secara umu, sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak mungkin
karakteristik populasi. Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus valid, yautu
bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Kalau yang ingin diukur adalah
tekanan darah pada pasien hipertensi sedangkan yang dijadikan sampel adalah
pasien-pasien bukan dengan hipertensi, maka sampel tersebut tidak valid, karena
tidak mengukur sesuatu yang seharusnya diukur (tekanan darah pada pasien dengan
hipertensi). Sampel yang valid ditentukan oleh dua pertimbangan.
Pertama, akurasi atau ketepatan yaitu tingkat ketidakadaan “bias” (kekeliruan) dalam
sampel. Dengan kata lain, makin sedikit tingkat kekeliruan yang ada dalam sampel,
makin akurat sampel tersebut.

1. Teknik Sampling
Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Dalam pengambilan
sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan nonprobability
sampling. Probability sampling adalah teknik sampling yang memberi peluang sama
kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Sedangkan
nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi peluang sama kepada
anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel.
Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random sampling,
systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster sampling.
a. Simple random sampling adalah proses memilih satuan sampling sedemikian
rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai kesempatan yang
sama untuk terpilih dalam sampel.
b. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya anggota
sampel pertama yang dipilih secara random, sedangkan anggota sampel berikutnya
dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Contoh, populasi (N) = 1000 dan
sampel (n) = 300. Maka 1000/300=3.33≈3, artinya pengambilan data pada tiap
kelipatan 3. Seperti dari pengambilan data sampel ke-3…ke-6…ke-9…dan
seterusnya hingga 300 sampel
c. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana populasi
distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu. Kriteria
dimaksud dapat berupa variable diukur, bisa juga variable yang dekat dengan
variable yang diukur.

d. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan

terhadap kelompok, bukan anggota populasi.
Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain: snow ball sampling,
purposive sampling, dan sampling jenuh.
a. Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada awalnya
menggunakan responden terbatas, kemudian terus meningkat berdasarkan informasi
dari responden sebelumnya.
b. Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang didasarkan atas
pertimbangan tertentu, terutama pertimbangan yang diberikan oleh sekelompok
pakar.

7
c. Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua anggota populasi
digunakan sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil, kurang
dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi dengan kesalahan
yang sangat kecil. Istilah lain sampel jenuh adalah sensus.

2. Menentukan ukuran sampel

a. Menurut Gay dan Dehl (1996):
1) untuk penelitian deskriptif, minimal sampelnya 10% dari populasi. Sementara itu,
jika populasinya besar maka minimal diambil sampel sebesar 20% dari populasi,
2) penelitian korelasional, paling sedikit 30 elemen populasi,
3) penelitian perbandingan kausal, 30 elemen per kelompok, dan
4) untuk penelitian eksperimen 15 elemen per kelompok.

b. Rumus untuk Menghitung Besar Sampel.

1) Rumus Cochran
Dinyatakan sebagai berikut:
𝑛0=𝑡2∗𝑝∗𝑞𝑑2
𝑛=𝑛01+(𝑛0−1)𝑁
Keterangan:
n0 = sampel awal
n = Jumlah sampel minimal
N = ukuran populasi
t = tingkat kepercayaan (digunakan 0,95 sehingga nilai t=1,96)
d = taraf kekeliruan (digunakan 0,05)
p = proporsi dari karakteristik tertentu (golongan)
q =1–p
1 = Bilangan Konstan

2) Rumus Slovin
Dinyatakan sebagai berikut:
𝑛=𝑁1+𝑁𝛼2
Keterangan:
n = Jumlah sampel minimal
N = ukuran populasi
α = toleransi ketidaktelitian (5%)

D. Alur Validasi Data Internal

1. Kebutuhan dalam persiapan validasi data papan kerja, format pemantauan, alat
tulis, alat dokumentasi foto atau rekaman video
2. Perlu ada penetapan yang menjadi orang pertama dalam pengambilan data
dengan orang kedua yang tidak ada hubungan dengan orang pertama, dengan kata
lain tidak ada pengaruh atau tidak terlibat data orang kedua dengan pertama.
Misalkan orang pertama mengambil sumber data, maka orang kedua mengambil
dari sumber data pula, bukan mengambil data dari orang pertama, walaupun orang
pertama mengambil data bisa secara keseluruhan. Dalam proses pengambilan data
dapat dengan upaya lain agar tidak terjadi bias, tergantung dari kondisi di lapangan.

8
3. Menetukan ukuran sampel untuk validasi data. Penggunaan 100% sampel hanya
diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil atau sampel
kurang dari 50. Seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam menentukan sampel.
contoh : dalam minggu ke-1 data orisinil ada 70, minggu ke-2 ada 50, minggu ke-3
ada 80 dan minggu ke-4 ada 70. Selanjutnya menentukan ukuran sampel menurut
Gay dan Dehl (1996) yaitu minimal 10% sampel dari populasi, maka minggu ke-1
“70*10%=7”, minggu ke-2 “50*10%=5”, minggu ke-3 “80*10%=8” dan minggu ke-4
“70*10%=7”. Jadi total minimal sampel adalah 7+5+8+7=27. Contoh lain
menggunakan rumus Slovin. Jika dalam 1 bulan ada 300 data (populasi), maka
dengan rumus Slovin diperoleh ukuran sampel minimalnya sebesar 171 sampel.
4. Berdasarkan butir 2 di atas, melakukan pengumpulan ulang data oleh orang
kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang sama.
5. Menghitung keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang
pertama dengan orang kedua. Hasil data keakuratan yang diterima adalah ≥ 90%.

jumlah kesamaan datajumlah seluruh data x 100

jumlah seluruh data

6. Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya

(misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus
didokumentasikan
7. Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran
yang telah dilaksanakan
8. Menganalisis data setelah divalidasi dengan perhitungan menggunakan metoda
statistik. Sehingga dapat menghasilkan sebuah gambaran dalam pengambilan
keputusan.

Kegiatan validasi data di RSUP Dr. Hasan Sadikin (RSHS) dilakukan ketika:
a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis
yang penting).
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain.
c. Adanya perubahan pada suatu ukuran yang telah dibuat pada suatu ukuran
indikator yang telah ada.

Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke
format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam rata-rata umur
pasien, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman
praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi pengobatan/perawatan
baru.

9
a. Pelaporan
i. Laporan kegiatan PMKP terkait terkait pengumpulan data dan informasi
yang dimaksud meliputi :
1. indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area pelayanan
2. indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator yang bersumber
dari area manajemen
3. indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien; dan
4. tingkat kepatuhan DPJP terhadap Panduan Praktik Klinik (PPK).
5. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan budaya
keselamatan pasien
6. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
ii. Laporan dari PIC/ Ka unit pelayanan/ unit kerja ke Manajemen terkait (Ka
Bidang/Bagian) serta Komite PMKP sesuai regulasi di RS
iii. Komite PMKP mengirimkan laporan kepada Direktur sebagai berikut :
1. Untuk indikator mutu (IAK,IAm dan ISKP) sesuai SPO dan profil
indicator mutu terkait
2. Data IKP dan sentinel paling lambat 2 x 24 jam
3. Hasil Root Cause Analysis(RCA)/ Analisis Akar Masalah (AAM) dan
Tim RCA tidak melewati waktu 45 hari termasuk waktu penyampaian
ke KARS dan Komite Nasional KPRS.
iv. Direktur Rumah Sakit Ibnu Sutowo bertanggung jawab melaporkan
pelaksanaan hasil pemantauan dan koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Pemilik atau representasi pemilik
sebagai berikut :
1. Setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian dan analisis dari inikator
mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien
dan capaian implementasi PPK dan CP serta penerapan sasaran
keselamatan pasien
2. Setiap 6 (enam) bulan melaporkan penerapan keselamatan pasien
mencakup
a. Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/ IKP serta analisis
akar masalahnya /RCA;
b. Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi
tentang kejadian tersebut;
c. Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
d. Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3. Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur wajib melaporkan kejadian
kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah /
RCA setelah 45 hari.
4. Bukti dokumentasi penyampaian laporan PMKP dari Direktur ke
pemilik dan representasi pemilik tepat waktu
a. laporan capaian indikator mutu dan analisisnya setiap 3 (tiga)
bulan sekali;

10
 b. laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) /IKP 6 (enam) bulan
sekali;
c. laporan kejadian sentinel 1 x 24 jam, setiap ada kjadian dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysis(RCA).

b. PUBLIKASI INDIKATOR MUTU

Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Publikasi bisa melalui internal
dan eksternal Rumah Sakit meliputi :
 Publikasi dilakukan harus mendapatkan ijin dari Direksi Rumah
Sakit
 Publikasi dapat melalui website rumah sakit
 Publikasi di unit-unit dapat melalui hasil analisa berupa grafik yang
didapat dari Tim Mutu dan Keselamatan Pasien, diharapkan
ditempel diruangan agar menjadikan masukan bagi petugas di unit
tersebut apa yang perlu dicapai pada bulan berikutnya.

11
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir / sensus pengumpulan data indikator mutu

2. Dokumentasi bukti pengumpulan dan analisa data dari setiap indikator mutu yang
ditetapkan
3. Formulir Laporan IKP
4. Profil Indikator Mutu Unit kerja dan Mutu Prioritas.
5. SK Komite PMKP
6. SK PIC/Penanggung Jawab Pengumpul data
7. Dokumen proses analisis data
8. Dokumen laporan terintegrasi dengan IT

12
LAMPIRAN

13