BAHAN INSTRUMEN MFK

AKREDITASI KEMENKES
( STARKES 2022 )

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 1

 Elemen Penilaian MFK 1
1. Rumah sakit menetapkan
regulasi terkait Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) yang meliputi poin a)-j)
pada gambaran umum.
Instrumen Survei KARS Skor
R Regulasi tentang : 10 TL
a) Kepemimpinan dan - -
perencanaan; 0 TT
b) Keselamatan fasilitas;
c) Keamanan fasilitas;
d) Pengelolaan bahan dan
limbah berbahaya dan
beracun (B3);
e) Proteksi kebakaran;
f) Peralatan medis;
g) Sistim utilitas;
h) Penanganan kedaruratan
dan bencana;
i) Konstruksi dan renovasi;
dan
j) Pelatihan.
2
2. Rumah sakit telah melengkapi
izin-izin dan sertifikasi yang
masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan
perundang-undangan.
W
3. Pimpinan rumah sakit
memenuhi perencanaan
anggaran dan sumber daya
serta memastikan rumah sakit
memenuhi persyaratan
perundang-undangan.
sakit meliputi poin a)-e) dalam
maksud dan tujuan.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
D 1) Memiliki perizinan berusaha
yang masih berlaku dan
teregistrasi di Kementerian
Kesehatan
2) Memiliki Izin Pengelolaan
Limbah Cair (IPLC) yang
masih berlaku.
3) Memiliki Kerja sama dengan
pihak ketiga yang mempunyai
izin sebagai pengolah
dan/atau sebagai
transporter limbah B3 yang
masih berlaku atau izin alat
pengolah limbah B3
(Insenerator, Autoclave,
Microwave).
 Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
R Regulasi tentang rencana kerja 10 TL
dan anggaran - TS
0 TT
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Tenant/penyewa lahan
3
Elemen Penilaian MFK 2
1. Rumah sakit telah
menetapkan
Penanggungjawab MFK yang
memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan
pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan
rumah sakit.
2. Penanggungjawab MFK telah
menyusun Program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
3. Penanggungjawab MFK telah
melakukan pengawasan dan
evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap
tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan.
4. Penerapan program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang
berada di lingkungan rumah
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
Instrumen Survei KARS Skor
R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Penanggungjawab MFK yang - -
memiliki kompetensi dan 0 TT
pengalaman dalam melakukan
pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan
rumah sakit, yang dilengkapi
dengan tugas dan tanggung
jawab meliputi a) sd j)
R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Program Manajemen Fasilitas - -
dan Keselamatan (MFK) 0 TT
D Bukti pelaksanaan pengawasan 10 TL
dan evaluasi terhadap 5 TS
Manajemen Fasilitas dan 0 TT
Keselamatan, dalam bentuk
ceklis
W
 Penanggung jawab MFK
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
D Bukti pelaksanaan penerapan 10 TL
program Manajemen Fasilitas 5 TS
dan Keselamatan (MFK) pada 0
tenant/penyewa lahann TT
W
 Penanggung jawab MFK
4
 sakit meliputi poin a)-e) dalam
maksud dan tujuan.
Elemen Penilaian MFK 3
1. Rumah sakit menerapkan
proses pengelolaan
keselamatan rumah sakit
meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan.
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Tenant/penyewa lahan
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti pelaksanaan pengelolaan 10 TL
keselamatan rumah sakit 5 TS
meliputi: 0 TT
a) Pengelolaan risiko
keselamatan di lingkungan
rumah sakit
b) Penyediaan fasilitas
pendukung yang aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde fasilitas)
secara berkala

Lihat bangunan, prasarana,

O lingkungan, properti, teknologi
medis dan informasi, peralatan,
dan sistem

 Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
W

2. Rumah sakit telah R Program Kesehatan dan 10 TL

mengintegrasikan program
Kesehatan dan keselamatan
kerja staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
keselamatan kerja integrasi - -
dengan program manajemen 0 TT
fasilitas dan keselamatan

3. Rumah sakit telah membuat D Bukti dokumen daftar risiko/risk 10 TL

pengkajian risiko secara proaktif register terkait keselamatan di 5 TS
terkait keselamatan di rumah rumah sakit 0 TT
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar  Komite/tim K3
W
risiko/risk register.  Komite Mutu
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemantauan risiko 10 TL

pemantauan risiko keselamatan keselamatan dan bukti laporan 5 TS
dan dilaporkan setiap 6 (enam) setiap 6 (enam) bulan kepada 0 TT
bulan kepada pimpinan rumah sakit.
pimpinan rumah sakit.
 Pimpinan RS
W
 Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 5

 a) Pengelolaan risiko
keselamatan di lingkungan
rumah sakit
b) Penyediaan fasilitas
pendukung yang aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde fasilitas)
secara berkala

Lihat bangunan, prasarana,

O lingkungan, properti, teknologi
medis dan informasi, peralatan,
dan sistem

 Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala
W IPSRS

2. Rumah sakit telah R Program Kesehatan dan 10 TL

mengintegrasikan program
Kesehatan dan keselamatan
kerja staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
keselamatan kerja integrasi - -
dengan program manajemen 0 TT
fasilitas dan keselamatan

3. Rumah sakit telah membuat D Bukti dokumen daftar risiko/risk 10 TL

pengkajian risiko secara register terkait keselamatan di 5 TS
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit 0
rumah sakit setiap tahun yang TT
didokumentasikan dalam  Komite/tim K3
W
daftar risiko/risk register.  Komite Mutu
 Bagian Umum/ Kepala
IPSRS
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemantauan risiko 10 TL
pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan 5 TS
keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada 0
setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit. TT
pimpinan rumah sakit.
W  Pimpinan RS
 Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala
IPSRS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 6

Elemen Penilaian MFK 4
1. Rumah sakit menerapkan
proses
pengelolaan keamanan
dilingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) pada
maksud dan tujuan.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti proses pelaksanaan 10 TL
pengelolaan 5 TS
keamanan dilingkungan rumah 0
sakit meliputi : TT
a) pemberian identitas (badge
nama sementara atau tetap)
pada pasien, staf, pekerja
kontrak, tenant/penyewa
lahan, keluarga (penunggu
pasien), atau pengunjung
(pengunjung di luar jam
besuk dan tamu rumah
sakit)
b) pemeriksaan
dan pemantauan
keamanan fasilitas dan
lingkungan secara berkala
c) Pemantauan
dilakukan petugas
keamanan (sekuriti) dan
atau memasang kamera
sistem CCTV
d) melindungi semua individu
yang berada di lingkungan
rumah sakit
e) menghindari terjadinya
kehilangan, kerusakan, atau
pengrusakan barang milik
pribadi maupun rumah
sakit.
1) Lihat pemberian identitas
pada pasien, staf, pekerja
kontrak, tenant/penyewa
O lahan, keluarga (penunggu
pasien), atau pengunjung
(pengunjung di luar jam
besuk dan tamu rumah
sakit)
2) Lihat CCTV terpasang di area
yang ditetapkan berisiko
keamanan
7
 W  Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Bagian Keamanan
2. Rumah sakit telah membuat D Bukti dokumen daftar risiko/ risk 10 TL
pengkajian risiko secara register terkait keamanan di 5
proaktif terkait keamanan di rumah sakit 0 TS
rumah sakit setiap tahun yang TT
didokumentasikan W  Komite/tim K3
dalam daftar risiko/risk  Komite Mutu
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
register.
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti daftar risiko/ risk register 10 TL
pengkajian risiko secara terkait keselamatan di rumah 5 TS
proaktif terkait keselamatan di sakit (lihat juga MFK 3 EP 3) 0
rumah sakit. (Daftar risiko/risk TT
register). W  Komite/tim K3
 Komite Mutu
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang: 10 TL

pemantauan risiko keamanan 1) pelaksanaan pemantauan 5 TS
dan dilaporkan setiap 6 (enam) risiko keamanan dan 0
bulan kepada Direktur rumah 2) laporan setiap 6 (enam) TT
sakit. bulan kepada Direktur
rumah sakit

W  Direktur
 Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 8

Elemen Penilaian MFK 5 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti proses pengelolaan B3 10 TL
melaksanakan meliputi: 5 TS
proses pengelolaan B3 meliputi a) Inventarisasi B3 serta 0 TT
poin a- h pada maksud dan limbahnya yang meliputi
tujuan. jenis, jumlah, simbol dan
lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan,
dan penggunaan B3 serta
limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung
diri (APD) dan prosedur
penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan
oleh staf yang menangani
B3;
e) Pemberian label/rambu-
rambu yang tepat pada B3
serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi
dari tumpahan, eksposur
(terpapar), dan insiden
lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin,
lisensi, atau persyaratan
peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3
dan pemasok (supplier) wajib
melampirkan Lembar Data
Keselamatan.

Lihat tempat penyimpanan B3,

label dan lembar data keamanan

 Komite/tim K3
O

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 9

  Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Kepala Farmasi/Kepala
Laboratorium
 Kepala unit kerja
terkait
2. Rumah sakit telah membuat D Bukti daftar risiko/ risk register 10 TL
pengkajian risiko secara terkait pengelolaan B3 5 TS
proaktif terkait pengelolaan B3 (termasuk limbah B-3) 0
di rumah sakit setiap tahun TT
yang didokumentasikan dalam  Komite/tim K3
daftar risiko/risk register. W
 Komite Mutu
 Bagian Umum/
Kepala IPSRS
3. Di area tertentu yang rawan O 1) Lihat eye washer/body 10 TL
terhadap pajanan telah washer 5
dilengkapi dengan eye 2) Kit tumpahan/spill kit 0 TS
washer/body washer yang TT
berfungsi dan terpelihara baik W  Komite/tim K3
dan tersedia kit tumpahan/spill  Bagian Umum/ Kepala
IPSRS
kit sesuai ketentuan.
 Kepala unit kerja
terkait
4. Staf dapat menjelaskan dan S Peragaan penanganan 10 TL
atau tumpahan B3. 5 TS
memperagakan penanganan 0
tumpahan B3. W  Kepala unit kerja terkait TT
 Staf RS

5. Staf dapat menjelaskan dan W Staf RS 10 TL

atau memperagakan tindakan, 5 TS
kewaspadaan, prosedur dan S Staf RS dapat menjelaskan dan 0
partisipasi atau memperagakan tindakan, TT
dalam penyimpanan, kewaspadaan, prosedur dan
penanganan dan pembuangan partisipasi dalam penyimpanan,
limbah B3. penanganan dan pembuangan
limbah B3.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 10

Elemen Penilaian MFK 5.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit melakukan O Lihat penyimpanan limbah B3 10 TL
penyimpanan limbah B3 sesuai 5 TS
poin a)-k) pada maksud dan W  Penanggung jawab sanitasi 0
tujuan. RS TT
 Petugas pelaksana IPAL
2. Rumah sakit mengolah limbah D 1) Bukti pengelolaan limbah 10 TL
B3 padat secara mandiri atau B3 padat 5 TS
menggunakan pihak ketiga 2) Bukti ijin pengelolaan B3 0
yang berizin termasuk untuk atau kerja sama dengan TT
pihak ketiga yang berijin

pemusnahan limbah B3 cair

yang tidak bisa dibuang ke IPAL. O Lihat incinerator RS, bila RS
mengolah limbah B-3 sendiri.

W  Penanggung jawab sanitasi

RS
 Staf RS terkait

3. Rumah sakit mengelola limbah D Bukti ijin IPAL/IPLC masih 10 TL

B3 cair sesuai berlaku 5 TS
peraturan perundang- 0
undangan. O Lihat IPAL RS TT

W  Penanggung jawab sanitasi

RS
 Petugas pelaksana IPAL

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 11

Elemen Penilaian MFK 6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah melakukan D Bukti daftar risiko/ risk register 10 TL
pengkajian risiko kebakaran terkait kebakaran 5 TS
secara proaktif meliputi poin 0
a)-i) dalam maksud dan tujuan W  Komite/tim K3 TT
setiap tahun  Komite Mutu
yang
didokumentasikan  Bagian Umum/ Kepala IPSRS
dalam  Tim penanggulangan
daftar risiko/risk register. bencana RS
2. Rumah sakit telah menerapkan O Lihat pelaksanaan proses 10 TL
proses proteksi kebakaran yang proteksi kebakaran: 5 TS
meliputi poin a)-f) pada a) penyimpanan 0
maksud dan tujuan. dan penanganan TT
bahan-bahan mudah
terbakar secara aman,
termasuk gas-gas medis
yang mudah terbakar
b) Pengendalian
potensi
bahaya dan risiko kebakaran
yang terkait dengan
konstruksi apapun di atau
yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati
pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan
keluar (evakuasi) yang aman
d) Penyediaan
sistem peringatan dini
secara pasif meliputi,
detektor asap
(smoke detector), detektor
panas (heat detector), alarm
kebakaran, dan lain-lainnya;
e) Penyediaan
fasilitas pemadaman api
secara aktif meliputi APAR,
hidran, sistem sprinkler, dan
lain- lainnya; dan
f) Sistem
pemisahan (pengisolasian)
dan kompartemenisasi
pengendalian api dan asap.
W
 Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Tim penaggulangan bencana
RS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 12

3. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang larangan 10 TL
kebijakan dan melakukan merokok di seluruh area rumah - -
pemantauan larangan merokok sakit 0 TT
di seluruh area rumah sakit.
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pengkajian risiko proteksi 10 TL
pengkajian risiko kebakaran 5 TS
proteksi kebakaran. 0
W  Komite/tim K3 TT
 Komite Mutu
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

5. Rumah sakit memastikan D Bukti pelatihan dan simulasi 10 TL

semua staf memahami proses semua staf tentang proteksi 5 TS
proteksi kebakaran termasuk kebakaran, penggunaan APAR 0
melakukan dan hidran. Dokumen meliputi TT
pelatihan penggunaan APAR, TOR, undangan, daftar hadir,
hidran dan materi, laporan, evaluasi,
simulasi kebakaran setiap sertifikat
tahun.
Simulasi code red
S
 Komite/tim K3
W Bagian Umum/ Kepala IPSRS

 Tim penanggulangan
bencana RS
 Staf unit terkait

6. Peralatan pemadaman D Bukti peralatan pemadaman 10 TL

kebakaran aktif dan sistem kebakaran aktif dan sistem 5 TS
peringatan dini serta proteksi peringatan dini serta proteksi 0
kebakaran secara pasif telah kebakaran secara pasif telah TT
diinventarisasi, diperiksa, di dilakukan:
ujicoba dan dipelihara sesuai 1) Inventarisasi
dengan peraturan perundang- 2) pemeriksaan berkala
undangan 3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala
dan
didokumentasikan.  Komite/tim K3
W  Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Tim penaggulangan
bencana RS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 13

Elemen Penilaian MFK 7 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan proses 10 TL
menerapkan pengelolaan peralatan medik 5 TS
proses pengelolaan peralatan meliputi: 0
medik yang digunakan di a) Identifikasi dan penilaian TT
rumah sakit meliputi poin a)-e) kebutuhan alat medik dan
pada maksud dan tujuan. uji fungsi
b) Bukti Inventarisasi

c) Bukti pemeriksaan
d) Bukti pengujian
e) Bukti pemeliharaan
preventif dan kalibrasi

W  Bagian Umum/ Kepala

IPSRS
 Penanggung jawab
peralatan medik
 Operator peralatan
medik
 Kepala unit
pelayanan

2. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

penanggung jawab yang penanggung jawab pengelolaan - -
kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan 0 TT
dan pengawasan
3. Rumah peralatan
sakit telah melakukan D medik
Bukti daftar risiko/ risk register 10 TL
medik di rumah
pengkajian sakit.
risiko peralatan peralatan medik setiap tahun 5 TS
medik secara proaktif setiap 0
tahun yang didokumentasikan W  Komite/tim K3 TT
dalam Daftar risiko/risk  Komite Mutu
register. Bagian umum/ Kepala IPSRS

 Penanggung
jawab peralatan medik

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 14

4. Terdapat bukti perbaikan D Bukti pelaksanaan perbaikan 10 TL
yang dilakukan oleh pihak peralatan medik yang dilakukan 5 TS
yang berwenang dan oleh pihak yang berwenang 0
kompeten. dan kompeten TT

W  Penanggung
jawab peralatan medik
 Operator peralatan medik
 Kepala unit pelayanan
 Kepala Bagian
Umum / Kepala
IPSRS

5. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pemantauan, 10 TL

menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan 5 TS
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan 0
(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang TT
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien
membahayakan pasien.
 Penanggung jawab
W peralatan medik

 Operator peralatan medik

 Kepala unit pelayanan
 Kepala Bagian Umum /
Kepala IPSRS

6. Rumah sakit telah melaporkan D Bukti laporan insiden 10 TL

insiden keselamatan pasien keselamatan pasien terkait 5 TS
terkait peralatan medis sesuai peralatan medis 0
dengan peraturan perundang- TT
undangan.  Komite/tim K3
W
 Komite Mutu
 Bagian umum/ Kepala
IPSRS
 Penanggung jawab
peralatan medik
 Operator peralatan
medik
 Kepala unit
pelayanan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 15

Elemen Penilaian MFK 8 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti penerapan 10 TL
proses pengelolaan sistem proses pengelolaan sistem 5
utilitas yang meliputi poin a)-e) utilitas yang 0 TS
dalam maksud dan tujuan. meliputi: TT
a) ketersediaan air dan listrik
24 jam setiap hari dan
dalam waktu 7 (tujuh) hari
dalam seminggu
b) daftar inventaris sistem
utilitas
c) pemeriksaan,
pemeliharaan,

serta perbaikan sistem

utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji
fungsi, dan pemeliharaan
semua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas
O
 Lihat ketersediaan air , listrik
24 jam
 Lihat pelabelan pada tuas
tuas kontrol
W
 Komite/Tim K3 RS
 Bagian umum/Kepala IPSRS

2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pengkajian risiko sistim 10 TL

pengkajian risiko sistim utilitas utilitas dan 5 TS
dan komponen kritikalnya komponen kritikalnya secara 0
secara proaktif setiap dalam
yang didokumentasikan tahun proaktif
 Komite Mutu TT
daftar risiko/risk register. W  Bagian umum/Kepala IPSRS
 Komite/Tim K3 RS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 16

Elemen Penilaian MFK 8.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit D Daftar inventarisasi 10 TL
menerapkan proses sistem utilitas dan 5
inventarisasi sistem komponen 0 TS
utilitas dan kritikalnya TT
komponen kritikalnya setiap W
tahun.  Komite/Tim K3 RS
 Bagian umum/Kepala IPSRS
2. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan inspeksi 10 TL
kritikalnya telah sistem utilitas dan komponen 5 TS
diinspeksi kritikalnya 0
secara berkala
berdasarkan ketentuan rumah TT
W  Komite/Tim K3 RS
sakit.
 Bagian umum/Kepala IPSRS
3. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pengujian 10 TL
kritikalnya diuji secara berkala sistem utilitas dan komponen 5 TS
berdasar atas kriteria yang kritikalnya 0
sudah ditetapkan. TT
W  Komite/Tim K3 RS
 Bagian umum/Kepala IPSRS

4. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL

kritikalnya dipelihara berdasar sistem utilitas dan komponen 5
atas kriteria yang kritikalnya 0 TS
sudah ditetapkan. TT
W  Komite/Tim K3 RS
 Bagian umum/Kepala IPSRS
5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan perbaikan 10 TL
kritikalnya diperbaiki sistem utilitas dan komponen 5 TS
bila kritikalnya 0
diperlukan. TT
W  Komite/Tim K3 RS
 Bagian umum/Kepala IPSRS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 17

Elemen Penilaian MFK 8.2
1. Rumah sakit mempunyai
proses sistem utilitas terhadap
keadaan darurat yang meliputi
poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
Instrumen Survei KARS Skor
R Regulasi tentang persiapan 10 TL
keadaan darurat meliputi : 5 TS
a) mengidentifikasi peralatan, 0
sistem, serta area yang TT
memiliki risiko paling tinggi
terhadap pasien dan staf
(sebagai contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area yang
membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es),
bantuan hidup/ventilator,
serta air bersih untuk
membersihkan
dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan
listrik 24 jam setiap hari dan
7 (tujuh) hari seminggu;
c) menguji ketersediaan serta
kehandalan sumber tenaga
listrik dan air bersih
darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil-
hasil pengujian;
e) memastikan bahwa
pengujian sumber
cadangan/alternatif air
bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 (enam)
bulan atau lebih sering
jika dipersyaratkan oleh
peraturan perundang-
undangan di daerah,
18
 rekomendasi produsen,
atau kondisi sumber listrik
dan air, yang meliputi (1)
sampai dengan (4) yang ada
di maksud dan tujuan

2. Air bersih harus tersedia O Air bersih telah tersedia selama 10 TL

selama 24 jam setiap hari, 7 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari 5 TS
(tujuh) hari dalam seminggu. dalam seminggu. 0
TT
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
 Kepala Sanitasi

3. Listrik tersedia 24 jam setiap O Listrik tersedia 24 jam setiap 10 TL

hari, 7 (tujuh) hari dalam hari, 7 (tujuh) hari 5 TS
seminggu. dalam seminggu 0
TT
W Bagian umum/Kepala IPSRS
4. Rumah sakit mengidentifikasi D 1) Hasil identifikasi area dan 10 TL
area dan pelayanan yang pelayanan yang berisiko 5 TS
berisiko paling tinggi bila paling tinggi bila terjadi 0
terjadi kegagalan listrik atau air kegagalan listrik atau air TT
bersih terkontaminasi atau bersih terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan terganggu
penanganan untuk mengurangi 2) Dokumen
risiko. penanganan untuk
mengurangi risiko

W  Komite mutu
 Bagian umum/Kepala IPSRS

5. Rumah sakit mempunyai O Lihat genset 10 TL

sumber listrik dan air bersih Lihat sumber air 5 TS
cadangan dalam keadaan bersih cadangan 0
darurat/emergensi. TT
W Bagian umum/Kepala IPSRS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 19

Elemen Penilaian MFK 8.2.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit melaksanakan uji D Bukti pelaksanaan: 10 TL
coba sumber air bersih dan listrik 1) uji coba sumber air bersih 5 TS
cadangan 0
cadangan/alternatif sekurangnya 2) uji coba sumber TT
6 (enam) bulan sekali atau lebih listrik cadangan / alternatif
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-  Bagian umum/Kepala IPSRS
undanganan yang berlaku atau W
 Kepala Sanitas
oleh kondisi sumber air.

2. Rumah sakit mendokumentasi D Bukti dokumentasi hasil uji coba 10 TL

hasil uji coba sumber air bersih sumber air bersih cadangan atau 5 TS
cadangan/alternatif tersebut. alternatif tersebut. 0
TT
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
 Kepala Sanitasi

3. Rumah sakit D Hasil uji coba sumber listrik 10 TL

mendokumentasikan cadangan atau alternatif 5 TS
hasil uji tersebut. 0
sumber TT
listrik/cadangan/alternatif Bagian umum/Kepala IPSRS
tersebut. W

4. Rumah sakit mempunyai O Lihat tempat dan jumlah bahan 10 TL

tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik 5 TS
bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif 0
cadangan/alternatif
yang mencukupi. TT
W Bagian umum/Kepala IPSRS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 20

Elemen Penilaian MFK 8.3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan : 10 TL
menerapkan a) pelaksanaan 5 TS
proses sekurang-kurangnya monitoring mutu air bersih 0
meliputi poin a)-d) pada b) pemeriksaan air limbah TT
maksud dan tujuan. c) pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
ginjal
d) monitoring
hasil pemeriksaan air
dan perbaikan bila
diperlukan

W  Bagian umum/Kepala IPSRS

 Kepala Sanitasi

2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemantauan dan evaluasi 10 TL

pemantauan dan proses: 5 TS
evaluasi proses pada EP 1). a) pelaksanaan 0
monitoring mutu air bersih TT
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
ginjal
d) monitoring
hasil pemeriksaan air
dan perbaikan bila
diperlukan

 Bagian umum/Kepala IPSRS

W Kepala Sanitasi


3. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut 10 TL

menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi 5
hasil pada 0 TS
pemantauan dan evaluasi pada EP EP 2) TT
b) dan didokumentasikan. W
 Bagian umum/Kepala IPSRS
 Kepala Sanitasi

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 21

Elemen Penilaian MFK 9
1. Rumah sakit menerapkan
proses pengelolaan bencana
yang meliputi poin a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
Instrumen Survei KARS Skor
R Regulasi tentang penerapan 10 TL
proses pengelolaan bencana 5 TS
yang meliputi: 0
a) menentukan jenis bencana TT
yang kemungkinan terjadi
dan konsekuensi bahaya,
ancaman, dan kejadian;
b) menetukan
integritas struktural dan
non struktural di lingkungan
pelayanan pasien yang ada
dan bagaimana bila terjadi
bencana;
c) menentukan peran rumah
sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut;
d) menentukan
strategi komunikasi pada
waktu kejadian;
e) mengelola sumber daya
selama kejadian termasuk
sumber-sumber alternatif;
22
 f) mengelola kegiatan klinis
selama kejadian termasuk
tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian;
g) mengidentifikasi
dan penetapan peran
serta tanggung jawab staf
selama kejadian dan; n
h) proses mengelola keadaan
darurat ketika terjadi
konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan
tanggung jawab rumah sakit
untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk
kesehatan mental dari staf

2. Rumah sakit telah D 1) Dokumen identifikasi risiko 10 TL

mengidentifikasi risiko bencana internal 5
bencana internal dan eksternal dan 0 TS
dalam Analisa kerentanan eksternal rumah sakit TT
bahaya/Hazard Vulnerability 2) Dokumen
Analysis (HVA) secara proaktif Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability
setiap tahun dan diintegrasikan ke Analysis (HVA)
dalam daftar risiko/risk secara proaktif
register dan profil risiko. 3) Bukti Integrasi HVA dalam
risk register
4) Bukti Integrasi HVA dalam
profil risiko
W
 Komite / Tim K3 RS
 Tim penanggulangan
bencana RS
3. Rumah sakit membuat Program R Regulasi tentang program 10 TL
pengelolaan bencana di rumah pengelolaan - -
sakit berdasarkan hasil Analisa bencana berdasarkan hasil 0 TT
kerentanan bahaya/Hazard Analisa
Vulnerability Analysis (HVA) kerentanan bahaya/
setiap tahun. Hazard Vulnerability Analysis
(HVA)
4. Rumah sakit telah melakukan S Simulasi 10 TL
simulasipenanggulangan penanggulangan bencana 5
bencana (disaster drill) minimal (disaster drill) 0 TS
setahun sekali termasuk TT
debriefing.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 23

5. Staf dapat menjelaskan dan W Staf dapat menjelaskan dan atau 10 TL
atau memperagakan prosedur memperagakan prosedur dan 5 TS
dan peran mereka dalam peran mereka 0
penanganan kedaruratan serta dalam penanganan kedaruratan TT
bencana internal dan external. serta bencana internal dan
external
6. Rumah sakit telah O Lihat area dekontaminasi 10 TL
menyiapkan sesuai ketentuan pada instalasi 5 TS
area gawat darurat. 0
dekontaminasi TT
sesuai ketentuan pada instalasi W  Komite / Tim K3 RS
gawat darurat.  Kepala IGD

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 24

Elemen Penilaian MFK 10 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan R Regulasi tentang penerapan 10 TL
penilaian risiko prakonstruksi penilaian risiko prakontruksi - -
(PCRA) terkait rencana pada rencana kontruksi, 0 TT
konstruksi, renovasi dan renovasi dan demolisi
demolisi meliputi poin a)-j)
seperti di maksud dan tujuan
diatas.

2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan penilaian 10 TL

penilaian risiko prakontruksi risiko prakontruksi (PCRA) bila 5 TS
(PCRA) bila ada rencana ada rencana konstruksi, renovasi 0
konstruksi, renovasi dan dan demolisi TT
demolisi.
W  Komite/ Tim K3 RS
 Bagian umum/Kepala IPSRS
 Komite PPI/IPCN

3. Rumah sakit melakukan D Bukti rencana penanganan risiko 10 TL

tindakan berdasarkan hasil (strategi 5 TS
penilaian risiko untuk pengendalian/penanganan 0
meminimalkan risiko selama risiko) pada konstruksi, renovasi TT
pembongkaran, konstruksi, dan dan demolisi.
renovasi.
 Komite/ Tim K3 RS
W Bagian umum/Kepala IPSRS

 Komite PPI/IPCN

4. Rumah sakit memastikan D Bukti tentang Dokumen 10 TL

bahwa kepatuhan kontraktor pelaksanaan 5 TS
dipantau, pemantauan kepatuhan 0
dilaksanakan, kontraktor TT

dan didokumentasikan. W
 Komite/ Tim K3 RS
 Bagian umum/Kepala IPSRS
 Komite PPI/IPCN

J. PELATIHAN

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 25

Elemen Penilaian MFK 11 Instrumen Survei KARS Skor
1. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf 10 TL
pelatihan program manajemen tentang program manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) 0
terkait keselamatan setiap terkait keselamatan TOR, TT
tahun dan dapat menjelaskan undangan, daftar hadir, materi,
dan/atau menunjukkan peran laporan, evaluasi, sertifikat
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.  Komite/Tim K3 RS
W  Bidang diklat
 Staf RS

2. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf 10 TL

pelatihan program manajemen tentang program manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) 0
terkait keamanan setiap tahun terkait keamanan TT
dan dapat menjelaskan TOR, undangan, daftar hadir,
dan/atau menunjukkan peran materi, laporan, evaluasi,
dan tanggung jawabnya dan sertifikat
didokumentasikan.
W  Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Staf RS
3. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf 10 TL
pelatihan program manajemen tentang program manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) 0
terkait pengelolaan B3 dan terkait pengelolaan B3 dan TT
limbahnya setiap tahun dan limbahnya meliputi TOR,
dapat menjelaskan dan/atau undangan, daftar hadir, materi,
menunjukkan peran dan laporan, evaluasi, sertifikat
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.  Komite/Tim K3 RS
W  Bidang diklat
 Staf RS

4. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf 10 TL

pelatihan program manajemen tentang program manajemen 5
fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) 0 TS
terkait proteksi kebakaran terkait proteksi kebakaran TT
setiap tahun dan dapat meliputi TOR, undangan, daftar
menjelaskan hadir, materi, laporan, evaluasi,
dan/atau menunjukkan peran sertifikat
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. W  Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 26

  Staf RS
5. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf 10 TL
pelatihan program manajemen tentang program manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) 0
terkait peralatan medis setiap terkait peralatan medis meliputi TT
tahun dan dapat menjelaskan TOR, undangan, daftar hadir,
dan/atau menunjukkan peran materi, laporan, evaluasi,
dan tanggung jawabnya dan sertifikat
didokumentasikan.
 Komite/Tim K3 RS
W  Bidang diklat
 Staf RS

6. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf 10 TL

pelatihan program manajemen tentang program manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) 0
terkait sistim utilitas setiap terkait sistim utilitas meliputi TT
tahun dan dapat menjelaskan TOR, undangan, daftar hadir,
dan/atau menunjukkan peran materi, laporan, evaluasi,
dan tanggung jawabnya dan sertifikat
didokumentasikan.
 Komite/Tim K3 RS
W  Bidang diklat
 Staf RS

7. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf 10 TL

pelatihan program manajemen tentang program manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) 0
terkait penanganan bencana terkait penanganan bencana TT
setiap tahun dan dapat meliputi TOR, undangan, daftar
menjelaskan hadir, materi, laporan, evaluasi,
dan/atau menunjukkan peran sertifikat
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.  Komite/Tim K3 RS
W  Bidang diklat
 Staf RS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 27

8. Pelatihan tentang pengelolaan D Bukti pelatihan untuk vendor, 10 TL
fasilitas dan pekerja kontrak, relawan, 5 TS
program keselamatan pelajar, peserta didik, peserta 0
mencakup vendor, pekerja pelatihan, dan lainnya tentang TT
kontrak, relawan, pelajar, pengelolaan fasilitas dan
peserta didik, peserta program keselamatan meliputi
pelatihan, dan lainnya, TOR, undangan, daftar hadir,
sebagaimana berlaku untuk
peran dan tanggung jawab

individu, dan materi, laporan, evaluasi,

sebagaimana sertifikat
ditentukan oleh rumah sakit.
W  Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta
didik

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 28