SURAT TRANSFER PASIEN ANTAR

BANGSAL / IGD / BANGSAL

INSTRUKSI PENGISIAN
1. ISILAH IDENTITAS PASIEN SECARA LENGKAP DAN BENAR
JL. ZAFRI ZAM-ZAM NO 55-56 RT 33 BANJARMASIN
BERDASARKAN TANDA PENGENAL YANG SAH ( KTP / SIM )
KALIMANTAN SELATAN 70129 TELP. 0511-4364375
2. BERI WARNA MERAH PADA KOLOM CHECKLIST YANG DIPILIH
EMAIL : Info.rsia@annisa.co.id
http:rsia.annisa.co.id 3. KONFIRMASI ULANG KEPADA PASIEN UNTUK PENULISAN
NAMA DAN ALAMAT

NO. RM : …………………………………. TANGGAL MASUK : …………………………………...

NAMA : …………………………………………………………… RUANG / KAMAR : …………………………………...

UMUR / JK : ………………. / P L TANGGAL / JAM PINDAH : ……………………………………

DPJP : …………………………………………. PINDAH KERUANG / KAMAR : ……………………………….......

DIAGNOSA MASUK : ……………………………………………………………………………………………………………………….........

DIAGNOSA SEKARANG : ……………………………………….....................................................................................................................

1. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : ……………………………………………………………………………………………………………....
KESADARAN : ……………………………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN TANDA VITAL : TD : ……….. MmHg N : ……….. X/MNT T : ……….. °C
KELUHAN : ……………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT : ………………………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT ALERGI : ……………………………………………………………………………………………………………….
ALASAN PINDAH RUANGAN : ……………………………………………………………………………………………………………….
2. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN
LABORATORIUM : ………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EKG USG CTG
3. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. PEMBERIAN TERAPI
INFUS : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT INJEKSI :
1. …………………………………………………………….. 5. ……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………….. 6. ……………………………………………………………………
3. …………………………………………………………….. 7. ……………………………………………………………………
4. …………………………………………………………….. 8. ……………………………………………………………………
OBAT ORAL :
1. …………………………………………………………….. 5. ……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………….. 6. ……………………………………………………………………
3. …………………………………………………………….. 7. ……………………………………………………………………
4. …………………………………………………………….. 8. ……………………………………………………………………

BANJARMASIN,
DOKTER

(TTD DAN NAMA JELAS)