Form PE - 1

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita :
Nama KK :..
Alamat :..

Kelurahan :..
Kecamatan :

Penderita Panas*
No Nama KK Jentik (+/-)
Nama penderita Umur

Jumlah
* Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan:
Perlu Pengasapan (fogging):
Ya Tidak
Ya jika ada kasus panas 3 dan positif jentik > 20 % rumah diperiksa

Mengetahui Tanggal ..
Kepala Puskesmas.. Petugas Pelaksana

() (....)
NIP NIP