Form : PE-1

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama :…………………………………………..
Nama kepala Keluarga :………………………………………….
Alamat :…………………………………………..
…………………………………………….
Kelurahan :……………………………………………
Kecamatan :…………………………………………….

No Nama Kepala Keluarga Jentik ( +/-) Penderita panas

Nama Penderita Umur

Jumlah

Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan
Perlu pengasapan fogging
Ya Tidak

Ya jika ada kasus panas > 3 dan ada jentik

Mengetahui, Bandar Lampung,…………………………..20…

Kepala Puskesmas Campang Raya Petugas Pelaksana

…………………………………………. ……………………………..