Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • KP 444

    Diunggah oleh

    baybayuuu313
    9 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    kp444

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan2 halaman

    KP 444

    Diunggah oleh

    baybayuuu313

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    CATATAN

    Anak tertanggung yang telah melebihi umur 21 tahun dan


    Masih sekolah/Kuliah,agar melampirkan Surat Keterangan
    Sekolah/ Kuliah

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    1. Nama lengkap : Sugiyanti ,Amd.Keb. NIP :197507142019052005
    2. Tempat/tanggal lahir : Lampung Timur,14 Juli 1975
    3. Jenis Kelamin : Perempuan
    4. Agama : Islam
    5. Kebangsaan : Indonesia
    6. Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
    7. Jabatan Struktural/Fungsional: Bidan Trampil
    8. Pada Instansi,Dep./Lemb. : Poskeskel Kedamaian Pada Dinas Kesehatan Kota Bandar
    Lampung
    9. Masa Kerja Golongan : 15 tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan 1 th 9 Bulan
    Masa kerja seluruhnya 16 tahun 9 bulan
    10. Digaji menurut : PP No. 15 tahun 2019 dgn gaji pokok sebesar Rp. 2.772.500
    11. Alamat/bertempat tinggal : Jl. P. Singkep RT 11 LK 2 Kelurahan Sukarame baru

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ..................................dengan
    mendapatkan penghasilan sebesar Rp - Sebulan
    b. Mendapatkan pensiun/pensiun janda Rp - Sebulan
    c. Kawin sah dengan
    NO Nama Istri/suami Tanggal pekerjaan Penghasilan keterangan
    tanggungan sebulan
    kelahiran perkawinan

    1 Jumari 18 mei 25 Mei PNS 4.500.000 -


    1973 1999

    d. Mempunyai anak –anak seperti daftar disebelah ini yaitu :


    i. ANAK KANDUNG(AK)ANAK TIRI (AT)ANAK ANGKAT (AA )yang masih menjadi
    tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiridan masuk dalam daftar gaji.
    ii. ANAK KANDUNG(AK)ANAK TIRI (AT)ANAK ANGKAT (AA )yang masih menjadi
    tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
    e. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
    daftar gaji
    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
    (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlakudan
    bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
    menjadi hak saya.

    Mengetahui, Bandar lampung, 2 Januari 2023


    An.Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
    Kota Bandar Lampung

    RIA RACHMAWATI SUGIYANTI,Amd.Keb.


    Nip 197807012010012010 Nip 197507142019052005

    Anda mungkin juga menyukai