YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KRITIS

I. DATA UMUM

Nama : ……………………………………………………………
Ruang : ……………………………………………………………
No. Register : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………………………
Bahasa : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penghasilan : ………………… ………………………………………...
Status : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ............................................................................................
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Alasan di Rawat di ICU/ICCU :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………........................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang

: ................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................

Upaya yang telah dilakukan sebelum masuk dan saat di ICU/ICCU:

 ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Terapi yang telah diberikan:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Dahulu : .................................................................................

..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Keluarga : .................................................................................

..........................................................................................................................................

III.POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Aktivitas

 Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Makan dan minum

Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

2. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Gangguan Tidur

IV. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum:
Kesadaran : GCS:
BB sebelum sakit :
BB saat ini :
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD :
N :
Suhu :
 RR :
SPO2 :
Mode Ventilator : (bila terpasang)

2. Kepala
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

3. Leher
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

4. Thorax (dada) (Paru dan Jantung)

I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

5. Abdomen
I : ....................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................

6. Tulang Belakang
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

7. Ekstremitas
I : ....................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................

8. Genitallia dan Anus

I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

9. Pemeriksaan Neurologis
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik bisa menggunakan :

1. Tanda-tanda vital
S: ºC N: x/mnt TD : mmHg
RR : x/mnt

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
b. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
c. Irama napas teratur tidak teratur
d. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S

3. Sistem Kardiovakuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung teratur tidak teratur
c. CRT < 3 detik > 3 detik
d. Konjungtiva pucat ya tidak
e. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS :
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
Lain-lain :

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine :................ ml/hari warna : ................. bau :..................
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral : ...................cc/hr
Lain-lain :

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : cm BB : kg
b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :..........x/mnt
e. BAB :........x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat lunak cair
 Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kelainan ekstremitas ya tidak
c. Kelainan tl. belakang ya tidak
d. Fraktur ya tidak
e. Traksi/spalk/gips ya tidak
f. Kompartemen sindrom ya tidak
g. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
h. Akral hangat panas dingin kering basah
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
Lain-lain :

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Lain-lain :

9. Sistem Reproduksi
a. Bentuk Normal tidak
b. Ukurn Normal tidak
c. Fungsi Norma tidak
Lian-lain :

10.Sistem Imunology
a. Benjolan Ya tidak
Letak Benjolan:
Lian-lain :

Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium

2. Radiologi

3. Lainnya

Terapi
1. Oral
No Nama Obat Dosis Waktu pemberian Efek Samping
2. Parenteral
No Nama Obat Dosis Waktu pemberian Efek Samping

3. Lain - lain
No Nama Obat Dosis Waktu pemberian Efek Samping
 Analisa Data

Masalah
Data Etiologi
Keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Nama Diagnosa Keperawatan
Kep (NANDA/SDKI)

Rencana Keperawatan
 Diagnosa
No Keperawatan NOC/SLKI NIC/SIKI TTD
(NANDA/SDKI)

Implementasi Keperawatan
Diagnosa Tanggal/ Implementasi TTD
 Keperawatan
Jam
(NANDA/SDKI)

Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Tanggal/ Evaluasi TTD
 Keperawatan
Jam
(NANDA/SDKI)

MONITORING PASIEN
Jam 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
H Temp
E
M MAP
O
D BP
I
N HR
A
M RR
I
K
Res Kesadaran
Pira
si Irama EKG

Nyeri

CVP

SaO2/SPO2

Tipe Vent

PEEP/
CPAP
RR

TV

FiO2

N Mata
E
U Ukuran
R Pupil
O Reaksi

Kaki

Tangan

GCS

M Line 1
A
S Line 2
U
K Line 3

Line 4

Enteral

Total
K NGT
E
L Urine
U
A BAB
R
Drain

Total

.................., ..........................................
Perawat

(____________________________)

PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

 KEPERAWATAN KRITIS

DATA UMUM

 Nama
Untuk keperluan pembelajaran ditulis dengan inisial dan diikuti dengan label status
klien.

 Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.

 No. Register
Diisi nomor register pasien.

 Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.

 Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan

 Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha

 Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA

 Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.

 Alamat
Ditulis secara jelas.

 Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.

 Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.

 Pendidikan Terakhir

 Golongan Darah

 Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.

 Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.

 Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.

II. DATA DASAR

 Keluhan Utama : Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan
keluhan yanng membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Pada keluhan
utama, ditulis keluhan pada saat masuk RS dan pada saat dilakkukan pengkajian.

Alasan Masuk Rumah Sakit : Mendiskripsikan alasan klien dirawat dirumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke RS.
Penjelasannya meliputi:
P: Provokatus – Paliatif
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?

Q: Quality – Quantity
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauhmana gejala dirasakan?

R: Region – Radiasi
Dimana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?

S: Scala – Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?

T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?

Upaya yang telah dilakukan:

Adalah upaya-upaya yang telah dilakukan klien dan keluarga dalam kaitannya usaha
untuk mengurangi keluhan yg terjadi baik yg rasional maupun irasional.

Terapi yang telah diberikan:

Semua terapi medis beserta tindakan nya dicatat, termasuk juga tindakan keperawatan
yang telah dilakukan selama klien dalam masa perawatan di RS.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit
saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit
yang diderita klien saat ini.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit
keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit yang menular akibat
kontak langsung maupun tak langsung antar anggota keluarga.

B. POLA FUNGSI KESEHATAN

 1. Pola Aktivitas dan Latihan
Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum sakit sampai saat sakit
mulai dari bangun tidur sampai tidur kembali.
a. Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Makan dan minum

Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

2. Pola Istirahat dan Tidur :

Diisi dengan kuallitas dan kuantitas istirahat tidur yang dilakukan klien sebelum
sakit sampai saat sakit (saat ini).
KETERANGAN SAAT SAKIT
Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Gangguan Tidur

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum: lemah, sakit ringan, sakit berat, gelisah, rewel.
Kesadaran : dapat diisi dengna tingkat kesadaran secara kualitatif
maupun kuantitatif yang dipilih sesuai dengan kondisi klien. Secar kuantitatif dapat
dilakukan pengukuran dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Sedangkan secara
kualitatif tingkat kesadaran dimulai dari compos mentis, apatis, somnolen, sopor dan
koma.
BB sebelum sakit :
BB saat ini :
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD :
N :
Suhu :
RR :
2. Kepala
 Rambut : warna, distribusi, kebersihan, kkutu, ketombe.
 Muka : raut muka, warna, kebersihan, jerawat, luka.
 Mata : kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera, lapang pandang, bola
mata dan ketajaman penglihatan.
 Hidung : kebersihan, sekresi, dan pernapasan cuping hidung.
 Mulut : bibir, mukosa mulut, lidah dan tonsil.
 Gigi : jumlah, karies, gusi dan kebersihan.
 Telinga : kebersihan, sekresi dan pemeriksaan pendengaran
3. Leher
 Pembesaran kelenjar limfe, tyroid
 Posisi trakhea
 Distensi vena jugularis
 Kaku kuduk

4. Thorax (dada)
 Inspeksi : diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter
lateral (bentuk dada), ekspansi dada, gerakan dada (frekunsi, irama,
kedalaman), ictus cordis penggunaan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : massa otot dan tulang thorak meliputi bengkak, nyeri, massa,
pulsasi, krepitasi, ekspansi dinding dada, fremittus raba, impuls apikal,
getaran thrill.
 Perkusi : perhatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi dan vibrasi yang
dihasilkan.
 Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan dan suara jantung.

5. Abdomen
 Inspeksi : warna, striae, jaringan parut, lesi kemerahan, umbulicus, garis
bentuk abdomen.
 Auskultasi : frekuensi, nada dan intensitas bising usus.
 Palpasi : rasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, dan adnya massa.
 Perkusi : dengarkan bunyi yanng dihasilkan.

6. Ekstremitas
 Kekuatan otot
 Range of motion
 Perabaan akral
 Perubahan bentuk tulang
 CRT ( normal < 3 detik)
 Edema pitting dengan derajat kedalaman
(+1=2mm, +2= 4mm, +3= 6mm, +4= 8mm)

7. Genitalia dan Anus

 Kebersihan
 Sesuai prioritas pengkajian

8. Pemeriksaan Neurologis
 Pemeriksaan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
 Pemeriksaan kesadaran kualitatif
  Rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda kernig, tanda Brudzinski,
tanda lasegue

Pemeriksaan Diagnostik
Ditulis tanggal pemeriksaan , hasil dan satuannya.
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgent
3. Rekam kardiografi
4. Dll

Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain

Keterangan tambahan
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK {dengan per sistem)
1. Tanda-tanda vital
S: ºC N: x/mnt TD : mmHg
RR : x/mnt

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
b. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
c. Irama napas teratur tidak teratur
d. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S

3. Sistem Kardiovakuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung teratur tidak teratur
c. CRT < 3 detik > 3 detik
d. Konjungtiva pucat ya tidak
e. JVP normal meningkat menurun
f. Suara Jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
g. Murmur ya tidak
h. Gallop ya tidak
Lain-lain :

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS :
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
e. Parestesia ya tidak
f. Gangguan N I-NXII :.................................................................................................
g. Lain-lain :...................................................................................................................

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
 c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine :................ ml/hari warna : ................. bau :..................
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral : ...................cc/hr
Lain-lain :

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : cm BB : kg
b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :..........x/mnt
e. BAB :........x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat lunak cair
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kelainan ekstremitas ya tidak
c. Kelainan tl. belakang ya tidak
d. Fraktur ya tidak
e. Traksi/spalk/gips ya tidak
f. Kompartemen sindrom ya tidak
g. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
h. Akral hangat panas dingin kering basah
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
Lain-lain :

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Lain-lain :

Diagnosa-diagnosa yang muncul pada Departmen Keperawatan Kritis

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

2. Gangguan Pertukaran Gas
3. Hipertermia
4. Hipovolemia
5. Resiko Hipovolemia
6. Hipervolemia
7. Nyeri Akut
8. Nyeri Kronis
9. Resiko Infeksi
10. Pola Nafas Tidak Efektif
11. Gangguan Penyapihan Ventilator
12. Gangguan Integritas Kulit
13. Resiko Cedera
14. Ansietas
15. Resiko Ketidakseimbangan Cairan & Elektrolit
16. Resiko Perfusi Jaringan perifer
17. Konstipasi
18. Defisit Perawatan Diri