FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : TABONGO
KECAMATAN : TABONGO
BULAN : JANUARI 2023

Kegiatan
Sasaran Kunjungan Jumlah Lansia dengan Kelainan
sehari-hari
Jumlah
Lansia(60
Juml >yang
Juml diskrining
ah 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah
ah Ggn ME
No Nama Desa Panti
Posy
Wred
andu
ha
L P L P L P L K T R

L P L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TERATAI 1 567 588 69 83 22 30 12 13 7 8 2 3 9 11 20 6 6
2 LIMEHE TIMUR 1 1005 868 123 123 39 45 22 19 1 8 1 2 2 10 11 1 1 5
3 TABONGO TIMUR 1 1,132 1,080 138 153 44 56 25 24 2 8 2 2 4 10 14 2 4
4 ILOMANGGA 1 841 813 103 115 32 42 19 18 2 9 1 5 3 14 16 1 2 5
5 TABONGO BARAT 1 772 741 94 105 30 38 17 18 3 3 1 3 4 6 8 2 1 2 3
6 MOTINELO 1 514 473 63 67 20 24 11 10 8 24 6 9 14 33 45 2 7 15
7 MOAHUDU 1 685 673 84 95 26 35 15 14 8 9 2 3 10 12 22 1 2 2 3
8 LIMEHE BARAT 1 497 446 61 63 19 23 11 9 2 7 1 3 3 10 13 1 2 2
9 LIMEHU 1 403 374 49 53 15 19 9 8 4 3 1 2 5 5 10 2
JUMLAH 9 6416 6056 784 857 247 312 141 133 37 79 17 32 54 111 159 6 1 1 3 24 45

Mengetahui
Kepala Puskesmas

ASWIN Y. MOOTALU, SKM

NIP. 19740102 199403 1 002
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA
JENIS KEGIATAN
KELAMI KUNJUN UMUR SEHARI - HASIL PEMERIKSAAN PENGOBAT KONSELING
N GAN HARI AN

PEM
BERD
45- 60- PENY AYA
NO
TANG
NAMA ALAMAT 59 69 >70 KEMANDIRI
AN GGN IMT TEK.
DARAH HB ASAM
URAT ULU AN KET
GAL KOLESTERO GULA GGN GGN HAN LANS
L DARAH GGN GGN PEN PEND
GINJ KOG GLIH ENG DIOB
DIRU IA
L P B L B L S
AL NITIF ATA ARA ATI JUK
N N
L/P L/P L/P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan
Umur* Status Fungsional dan
Lab
No Nama Alamat L/P
45-59 60-69 ≥ 70 tahun 1 2
tahun tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 P3G
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan
(AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif
1 2
1 2 1
A B C A B C
10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Gangguan Ginjal Gangguan
Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Penglihatan
Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

2 1 2 1 2 1 2 1 2

19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Ganggunan PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Pendengaran Hb
Kolesterol (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Asam Urat (mg/dl)
(gr/dl)

1 2 1 2 1 2 1 2 1

28 29 30 31 32 33 34 35 36
 Hb
Januari
(gr/dl) Penyuluha Pemberda
n yaan Tindakan
2 Tgl BB/TB TD Lain-lain Tatalaksa
(IMT) (mmHg) K
na
37 38 39 40 41 42 43 44 45
 Februari
Tindakan Tindakan
Tgl BB/TB TD Lain-lain Tatalaksa Tgl
R (IMT) (mmHg) K R
na
46 47 48 49 50 51 52 53 54
 Maret April
Tindakan
BB/TB TD Lain-lain Tatalaksa Tgl BB/TB TD
(IMT) (mmHg) K R (IMT) (mmHg)
na
55 56 57 58 59 60 61 62 63
 April Mei
Tindakan Tindakan
Lain-lain Tatalaksa Tgl BB/TB TD Lain-lain Tatalaksa
K R (IMT) (mmHg)
na na
64 65 66 67 68 69 70 71 72
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDA
Juni
Tindakan Tindakan
Tgl BB/TB TD Lain-lain Tatalaksa
K R (IMT) (mmHg) K R
na
73 74 75 76 77 78 79 80 81
KSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Juli
Tindakan
Tgl BB/TB TD Lain-lain Tatalaksa Tgl BB/TB
(IMT) (mmHg) K R (IMT)
na
82 83 84 85 86 87 88 89 90

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Pengelola Program Kesehatan Lansia

 Agustus September
Tindakan
TD Lain-lain Tatalaksa Tgl BB/TB TD Lain-lain
(mmHg) K R (IMT) (mmHg)
na
91 92 93 94 95 96 97 98 99
September Oktober
Tindakan Tindakan
Tgl BB/TB TD Lain-lain Tatalaksa
Tatalaksa K R (IMT) (mmHg) K
na na
100 101 102 103 104 105 106 107 108
 November
Tindakan Tindakan
Tgl BB/TB TD Lain-lain Tatalaksa Tgl
R (IMT) (mmHg) K R
na
109 110 111 112 113 114 115 116 117
 Desember
Keteranga
Tindakan n
BB/TB TD Lain-lain Tatalaksa
(IMT) (mmHg) K R
na
118 119 120 121 122 123 124
 DATA KOMDAT KESGA
LANSIA
Puskesmas Tabongo Kabupaten Gorontalo
Bulan Januari 2023

SASARAN / LANSIA
BULAN Yang dilayani > 60
> 70 Tahun
Tahun
No DESA Lansia Yang dilayani Mandiri A Mandiri B
Bln
Bln ini Abs
L P Lalu Bln Lalu Bln ini Abs Bln Lalu Bln ini Abs Bln Lalu

1 TERATAI 112 138 20 20 5 5 5 5

2 LIMEHE TIMUR 198 204 11 11 3 3 3 3
3 TABONGO TIMUR 223 253 14 14 4 4 4 4
4 ILOMANGGA 146 191 16 16 6 6 6 6
5 TABONGO BARAT 152 174 8 8 4 4 3 3
6 MOTINELO 101 110 45 45 15 15 13 13
7 MOAHUDU 134 158 22 22 5 5 5 5
8 LIMEHE BARAT 98 105 13 13 4 4 4 4
9 LIMEHU 79 87 10 10 3 3 3 3
Puskesmas 1243 1420 0 159 159 0 49 49 0 46 46 0

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TABONGO

ASWIN MOOTALU, SKM

NIP: 19740102 199403 1 002
GA

n Gorontalo

Jumlah
70 Tahun Posyandu Posyandu
RS
Mandiri B Mandiri C Lansia Lansia
Memiliki
Aktif / Aktif /
Poli
Bln ini Abs Bln Lalu Bln ini Abs Kelompok Kelompok
Geriatri
Lansia Lansia
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
2 2 1 1
1 1
1 1
1 1
3 3 0 0 0 9 9 0

PJ. PROGRAM

NORMA S. YUSUF,A.Md.Keb
NIP: 19880201 201001 2 001