PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BREBES
Jalan Tritura No. 22 Telp. (0283) 671523 Brebes 52212

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BREBES

Nomor : 063/ SK / UKP / XII /2022

TENTANG
TIM PERUMUS FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS BREBES

KEPALA PUSKESMAS BREBES,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di puskesmas Brebes diperlukan dukungan
logistik obat-obatan yang efektif aman dan efesien
sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dibidang farmasi dan peralatan pelayanan kesehatan
yang lebih baik;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan tim perumus
formularium obat di puskesmas Brebes dengan
Keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang–undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 298);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Brebes Nomor 06 Tahun
2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Dinas Kabupaten Brebes;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim
perencanaan formularium obat pelayanan kesehatan di
puskesmas .
KEDUA : Tim perumus formularium obat sebagaimana terlampir.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagai manamestinya.

Ditetapkan di : BREBES
Pada tanggal : 20 Desember 2022
KEPALA PUSKESMAS BREBES

HERU PADMONOBO
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BREBES
NOMOR 063/SK/UKP/XII/2022
TENTANG TIM PERUMUS
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS
BREBES

Ketua : dr. Lina

Sekertaris : Melati IstiFarin S.Farm Apt
Tim Perumus :
1. dr.Nunuk Irgiwati
2. dr.Edwin Widjaja
3. drg. Erika Respati
4. Amaliana Nur Ilmi S.Farm Apt
5. Dyah Ayu Ratih P, AMdAfm
6. Khotipah,Skep
7. Rini Yuliati,AM.KG
8. Dewi Ariyanti,AMd
9. Saerun,AMK
10. Lia DwiPrasastiAMd Farm
11. Dwi Kurniasih,AMd.Keb

Ditetapkan di : BREBES
Pada tanggal : 20 Desember 2022
KEPALA PUSKESMAS BREBES,

HERU PADMONOBO