Anda di halaman 1dari 87

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : Januari

PUSKESMAS ...
KODE JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
NO JENIS PENYAKIT ICD- 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
X B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# 1 8 6 3 3 1 1 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# 1 1 - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - -
10 Epilepsi G40# 1 2 1 - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30

Selong, …………………………………

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..


Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)


1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : Februari

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30

Selong, …………………………………

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..


Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

(…………………………………….) (…………………………………….)
Catatan: NIP. …………………. NIP. ………………….
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : Maret

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA


Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : April

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA


Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : Mei

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA


Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : Juni

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L TotalKasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA


Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : Juli

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 - - 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - 1 - - 1 1 - 11 2 8 6 3 2 3 3 1 - 1 1 1 1 - - 1 16 7 13 11 47
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - 1 - - 1 - 1 - 11 3 10 9 3 3 3 3 - 1 - 1 1 1 2 - - - - 1 - - - 16 9 16 14 55

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA


Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : Agustus

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 1 19 8 6 5 - 2 2 1 - 1 1 - 29 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - 1 - - 1 - - 2 - 1 - 21 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - 2 - 32 23 57

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA


Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : September

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 20 8 6 5 - 2 2 1 - 1 - - 30 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - 1 1 - - 2 - - - 22 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - - - 34 23 57

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA


Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : Oktober

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 20 8 6 5 - 2 2 1 - 1 - - 30 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - 1 1 - - 2 - - - 22 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - - - 34 23 57

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA


Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : November

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 20 8 6 5 - 2 2 1 - 1 - - 30 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - 1 1 - - 2 - - - 22 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - - - 34 23 57

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA


Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur


Bulan : Desember

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 20 8 6 5 - 2 2 1 - 1 - - 30 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - 1 1 - - 2 - - - 22 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - - - 34 23 57

Selong, …………………………………

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..


Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)


1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
Nomor
Row Hari, Tanggal No. Nama Alamat
Register

Pesanggrahan/
7/12/2018 Thursday, 12 July 2018 0 001 Contoh Lunggu
Tuesday, 31 December Sukaraja
12/31/2019 1 001 Haeriah
2019
Tuesday, 31 December
12/31/2019 2 002 IQ. Usni Sukaraja
2019
Tuesday, 31 December
12/31/2019 3 003 Sedi Tangun
2019
Tuesday, 31 December
12/31/2019 4 004 Rukiah Tangun
2019
Tuesday, 31 December AQ. Mansur Tangun
12/31/2019 5 005
2019
Tuesday, 31 December Hj. Kaliangkok
12/31/2019 6 006 Nurhalifah
2019
Tuesday, 31 December Saharudin Kaliangkok
12/31/2019 7 008
2019
Tuesday, 31 December Mahsun Sagik Mateng
12/31/2019 8 009
2019 Abuandi
Tuesday, 31 December Mahnep Pene
12/31/2019 9 009
2019
Tuesday, 31 December IQ. Senah Petelu
12/31/2019 10 010
2019
Tuesday, 31 December Suhaibon Senanti
12/31/2019 11 011
2019
Sainah BTN Selatan
Tuesday, 31 December
12/31/2019 12 012
2019

Tuesday, 31 December Jamal Mampe


12/31/2019 13 013
2019
Nur Aini Tangar
Tuesday, 31 December
12/31/2019 14 014
2019

Tuesday, 31 December Janah Tangar


12/31/2019 15 015
2019
Tuesday, 31 December Ta'at Mampe
12/31/2019 16 016
2019
Tuesday, 31 December AQ. Citre Mampe
12/31/2019 17 017
2019
Putra Patma Montong Orang
Tuesday, 31 December Negara
12/31/2019 18 018
2019

Tuesday, 31 December Lisah Tangar


12/31/2019 19 019
2019
Tuesday, 31 December Dani Tembere
12/31/2019 20 020 Hardayani
2019
1/31/2020 Friday, 31 January 2020 Andi Tuping
21 021 Pratama
1/31/2020 Friday, 31 January 2020 Bayu Ganesa Segaet
22 022
1/31/2020 Friday, 31 January 2020 Dina Tangar
23 023 Mariana
1/31/2020 Friday, 31 January 2020 IQ. Pur Bt. Tambun
24 024
1/31/2020 Friday, 31 January 2020 Yulia Senanti
25 025 Quratul Aini

1/31/2020 Friday, 31 January 2020 Suhirman Embung Dalem


26 026
3/31/2020 Tuesday, 31 March 2020 27 027 saipan sagek mateng
3/31/2020 Tuesday, 31 March 2020 mawardi pene
28 028

3/31/2020 Tuesday, 31 March 2020 mahenep pene


29 029

3/31/2020 Tuesday, 31 March 2020 30 030 mahrip Embung Dalem


5/3/2021 Monday, 03 May 2021 31 031 IQ. Indri montong Sari
5/10/2021 Monday, 10 May 2021 IQ. Suriani Kelotok
32 032
5/10/2021 Monday, 10 May 2021 33 033 Usah Tangar
5/22/2021 Saturday, 22 May 2021 Jumadip Pene
34 034

6/21/2021 Monday, 21 June 2021 35 035 Hurtik Tangar


23/07/2022 senin 23 juli 2022 36 036 reni serangin
1/7/2022 jumat, 1 july 2022 37 037 nyati montong sari
2/7/2022 sabtu, 2 july 2022 38 inak suriani kelotok
038
4/7/2022 senin, 4 july 2022 39 039 suherman embung dalem
5/7/2022 selasa, 5 july 2022 40 040 nuramin montong sari
5/7/2022 selasa, 5 july 2022 41 bulhadi montong buwuh
041
6/7/2022 rabu, 6 july 2022 42 042 sadli tangar
6/7/2022 rabu, 6 july 2022 43 abdul Mampe
043 baiturrahma
n

7/7/2022 kamis, 7 july 2022 44 044 satpan Sagik Mateng


7/7/2022 kamis, 7 july 2022 45 sri wahyuni Sagik Mateng
045
11//7/2022 senin, 11 july 2022 46 046 inak senah petelu
11/7/2022 senin, 11 july 2022 47 047 inak sanun tangun
18/7/2022 senin, 18 july 2022 48 sunah batu nampar
048 selatan
18/7/2022 senin, 18 july 2022 49 jamaludin batu nampar
049 selatan
18/7/2022 senin, 18 july 2022 50 geboh batu nampar
050 selatan
18/7/2022 senin, 18 july 2022 51 ranu batu nampar
051 selatan
19/7/2022 selasa, 19 july 2022 52 052 icok Mampe
19/7/2022 selasa, 19 july 2022 53 053 samsul mampe
20/7/2022 rabu, 20 july 2022 54 054 muliadi tampok
20/07/2022 rabu, 20 july 2022 55 055 jamal tampok
21/07/2022 kamis, 21 july 2022 56 056 nurimah penalet
21/07/2022 kamis, 21 july 2022 57 057 kuli penalet
23/07/2022 sabtu, 23 july 2022 58 058 burhan tangar
23/07/2022 sabtu, 23 july 2022 59 059 zaenal wakan
23/07/2022 sabtu, 23 july 2022 60 060 purne rungkang
25/07/2022 senin, 25 july 2022 61 061 harni senanti
12/8/2022 jumat, 12 agustus 2022 62 062 nurdin siwi
26/08/2022 jumat, 26 agustus 2022 63 063 hendri kaliwangkok
FORMAT KOHORT KASUS ODGJ
PUSKESMAS:

IMT
Jenis Kelamin Status Pasien
Asuransi BPJS/KIS/NIK Diagnosa Terapi Obat
Berat
L P B L
CPZ 2X1, Haloperidol
43 v 836393413 f 20 # 2x1 45 Kg

45 v f 20 # Haloperidol 2x1 51
50 v f 20 # Haloperidol 2x1 39
45 v f 20 # halo+thp 2x1 50
40 v f 20 # Haloperidol 2x1 45
60 v Haloperidol 2x1 49
f 20 #
57 v 2061317125 halo+thp 2x1 54
f 20 #
40 v 1056550386 halo+thp 2x1 53
f 20 #
40 v 2817657876 halo+thp 2x1 50
f 20 #
33 v 836086263 Alprozolam+ 52
f 20 # Diazepam 1x1
50 v halo+thp 2x1 48
f 20 #
25 v 1880363349 Resperidon+Thp 2x1 54
f 20 #
20 v 837006715 halo+thp 2x1 50
f 20 #

20 v Haloperidol 2x1 48
f 20 #
35 v 1056597265 halo+thp 2x1 49
f 20 #

30 v 835622741 halo+thp 2x1 50


f 20 #
25 v 835564667 halo+thp 2x1 50
f 20 #
50 v halo+thp 2x1 54
f 20 #
32 v 2043976926 halo+thp 2x1 50
f 20 #

35 v halo+thp 2x1 51
f 20 #
25 v carbamazepin 2x1 40
g 40 #
18 v halo+thp 2x1 48
f 20 #
24 v alproprazolam 1x1 50
f 41.2 #
35 v 1056600819 halo+thp 2x1 47
f 20 #
74 v 836372147 Resperidon 2x1 54
f 20 #
27 v 2817686799 carbamazepin 2x1 38
f 20 #

28 v 8355596944 halo+thp 2x1 50


f 20 #
45 v 836286197 f 20 # halo+thp 2x1 55
38 v 2500578584 diazepam 1x1 52
f 40 #

37 v 836086263 diazepam 1x1 46


f 40 #

70 v f 40 # diazepam 1x1 56
40 v 1056552445 f 32 # amitriptilin 2x1 52
55 v 2594953842 f 20 # halo+thp 2x1 49

35 v f 20 # halo+thp 1x1 51
31 v 1056546674 f 20 # halo+thp 2x1 62

40 v 1996026489 f 20 # halo+thp 2x2 53


50 v F00 # halo + THP 50
40 v f 32 # amitriptilin 2x1 50
55 v f 20 # halo + THP 55

28 v f 20 # halo + THP 50
66 v f 20 # halo + THP 50
20 v f 20 # halo + THP 56

40 v f 20 # halo + THP 60
23 v f 20 # halo + THP 55

40 v f 20 # halo + THP 62
27 v f 20 # halo + THP 60

50 v f 20 # halo + THP 55
50 v f 20 # halo + THP 65
20 v f 20 # halo + THP 60
35 v f 20 # halo + THP 65

42 v f 20 # halo + THP 55

19 v f 20 # halo + THP 50

40 v f 20 # halo + THP 62
20 v f 20 # halo + THP 60
27 v f 20 # halo + THP 60
50 v f 20 # halo + THP 50
60 v f 20 # halo + THP 60
40 v f 20 # halo + THP 60
50 v f 40 # THF 60
50 v f 20 # halo + THP 55
50 v f 40 # THF 60
12 v g 40 # halo + THP 30
32 v f 20 # halo + THP 50
11 v f 32 # halo + THP 30
T KASUS ODGJ
MAS:

IMT
Januari Februari
Tinggi
PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain

152

160
155
68
170
160

165

170

167

162

150

165

55

160

156

160

170

168

165

165

50 carbamazepin 2x1
155 halo+thp 2x1

160 alproprazolam 1x1

150 halo+thp 2x1

167 Resperidon 2x1

150 carbamazepin 2x1

167 halo+thp 2x1

160
168

158

164
160
158

157
162

160
150
150
150

155
156
160

162
160

162
160

150
150
155
160

150

160

165
160
162
150
160
160
160
160
160
130
160
140
Februari Maret April
Obat PU Penyakit Lain Obat PU

carbamazepin 2x1
halo+thp 2x1

alproprazolam 1x1

halo+thp 2x1

Resperidon 2x1

carbamazepin 2x1

halo+thp 2x1

halo+thp 2x1
diazepam 1x1

diazepam 1x1

diazepam 1x1

halo+thp 1x1
halo+thp 2x1
April Mei
Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

chlorpromazine 1x1
+thp 2x1

halo+thp 2x1

halo+thp 2x1

halo+thp 2x1

halo+thp 2x1

carbamazepin 2x1
Resperidon 2x1

halo+thp 2x1
diazepam 2x1

amitriptillin 2x1
halo+thp 2x1

halo+thp 2x1
Bulan
Juni Juli
PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain

Hipertensi

halo+thp 2x1 Hipertensi

chlorpromazine 1x1
+thp 2x1
halo+thp 2x1

halo+thp 2x1

thp+halo 1x1

halo+thp 2x1

halo+thp 2x1

thp 1x1

Thp+halo 1x1

carbamazepin 2x1
resperidon 2x1

halo+thp 1x1

halo 2x1
thp 1x1

thp 1x1

amitriptillin 2x1
halo+thp 2x1

thp+halo 2x1

thp+halo 2x1
Juli Agustus September
Obat PU Penyakit Lain Obat PU

Captopril 1x1

Captopril 1x1
September Oktober
Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat
November Desember
PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain
Gangguan Cara Pemasung
Pasien
Desember Jiwa (boleh lebih dari satu, beri
Obat Rujuk Rawat Pulang Ya/Tidak Balok Kayu Rantai
v
Ya

Ya v
Tidak
Ya
Tidak

Ya
Cara Pemasungan
Keterangan Kasus
oleh lebih dari satu, beri tanda silang)
ODGJ/Keterangan Pasung
Tali Kurung Lainnya
Mengalami gg setelah
bercerai/px sering mengamuk
Mengalami gg setelah
bercerai/px sering mengamuk

PX Kondisi Habis Melahirkan


Lalu Ditinggal Sama Suami
Kawin Lagi

Masih Kecil ODGJ

Ditinggal Merantau Sama


Suami Jadi TKI Posisi Lagi
Habis Melahirkan
Habis pulang dari sawah sering
mengeluh sakit kepala

Habis Becerai Sama Isteri


Sering Kurung Diri di Kamar

Habis Melahirkan Sering Bicara


Sendiri
Px Terlalu Banyak pikiran
Semenjak Sekolah SMA
mengalami gangguan setelah
ibunya meninggal dunia

Px Sering Takut Sendiri Di


Dalam Rumah

masalah keluarga

Tiba-Tiba Mengamuk Satu Hari


Setelah Selesai Menikah

px Sering Menghayal Sendiri


dan Sering Menyendiri Diri
Rumah
px Sering Pusing Malam Hari
dan Susah Tidur Kepikiran Hal-
Hal Lain

PX Berawal Dari Perutnya


Sering Sakit

Px Berawal Badanya Panas dan


Gelisah Kalau Dirumah Sendiri
Jenis Status
Nomor Kelamin Pasien
Hari, Tanggal No. Nama Alamat
Register
L P B

Thursday, 12 July 2018 0 001 Contoh Pesanggr - 43 v


ahan/Lun
ggu
Tuesday, 31 December 2019 1 001 Haeriah Sukaraja - 45 -
Tuesday, 31 December 2019 2 002 IQ. Usni Sukaraja - 50 -
Tuesday, 31 December 2019 3 003 Sedi Tangun 45 - -
Tuesday, 31 December 2019 4 004 Rukiah Tangun 40 - -
Tuesday, 31 December 2019 5 005 AQ. Mansur Tangun 60 - -

Tuesday, 31 December 2019 6 006 Hj. Nurhalifah - 57 -


Kaliangk
ok
Tuesday, 31 December 2019 7 008 Saharudin 40 - -
Kaliangk
ok
Tuesday, 31 December 2019 8 009 Mahsun Abuandi Sagik 40 - -
Mateng
Tuesday, 31 December 2019 9 009 Mahnep Pene 33 - -

Tuesday, 31 December 2019 10 010 IQ. Senah Petelu - 50 -

Tuesday, 31 December 2019 11 011 Suhaibon Senanti 25 - -

Tuesday, 31 December 2019 12 012 Sainah BTN - 20 -


Selatan
Tuesday, 31 December 2019 13 013 Jamal Mampe 20 - -

Tuesday, 31 December 2019 14 014 Nur Aini Tangar - 35 -

Tuesday, 31 December 2019 15 015 Janah Tangar - 30 -

Tuesday, 31 December 2019 16 016 Ta'at Mampe 25 - -

Tuesday, 31 December 2019 17 017 AQ. Citre Mampe 50 - -

Tuesday, 31 December 2019 18 018 Putra Patma Montong 32 - -


Negara Orang
Tuesday, 31 December 2019 19 019 Lisah Tangar - 35 -

Tuesday, 31 December 2019 20 020 Dani Hardayani Tembere - 25 -

Friday, 31 January 2020 21 021 Andi Pratama Tuping 18 - v


Friday, 31 January 2020 22 022 Bayu Ganesa Segaet 24 - v

Friday, 31 January 2020 23 023 Dina Mariana Tangar - 35 v


Friday, 31 January 2020 24 024 IQ. Pur Bt. - 74 v
Tambun
Friday, 31 January 2020 25 025 Yulia Quratul Aini Senanti - 27 v

Friday, 31 January 2020 26 026 Suhirman Embung 28 - v


Dalem

Tuesday, 31 March 2020 27 027 saipan sagek 45 - v


mateng
Tuesday, 31 March 2020 28 028 mawardi pene 38 - v
Tuesday, 31 March 2020 29 029 mahenep pene - 37 v
Tuesday, 31 March 2020 30 030 mahrip Embung 70 - v
Dalem

Monday, 03 May 2021 31 031 IQ. Indri montong - 40 v


Sari

Monday, 10 May 2021 32 032 IQ. Suriani Kelotok - 55 v


Monday, 10 May 2021 33 033 Usah Tangar - 35 v
Saturday, 22 May 2021 34 034 Jumadip Pene 31 - v
Monday, 21 June 2021 35 035 Hurtik Tangar 40 - v
senin 23 juli 2022 36 036 reni serangin - 50 v

jumat, 1 july 2022 37 037 nyati montong - 40 v


sari

sabtu, 2 july 2022 38 038 inak suriani kelotok - 55 v


senin, 4 july 2022 39 039 suherman embung 28 - v
dalem

selasa, 5 july 2022 40 040 nuramin montong 66 - v


sari

selasa, 5 july 2022 41 041 bulhadi montong 20 - v


buwuh

rabu, 6 july 2022 42 042 sadli tangar 40 - v


rabu, 6 july 2022 43 043 abdul baiturrahman Mampe 23 - v

kamis, 7 july 2022 44 044 satpan Sagik 40 - v


Mateng
kamis, 7 july 2022 45 045 sri wahyuni Sagik - 27 v
Mateng
senin, 11 july 2022 46 046 inak senah petelu - 50 v
senin, 11 july 2022 47 047 inak sanun tangun - 50 v
senin, 18 july 2022 48 048 sunah batu - 20 v
nampar
selatan
senin, 18 july 2022 49 049 jamaludin batu 35 - v
nampar
selatan
senin, 18 july 2022 50 050 geboh batu 42 - v
nampar
selatan
senin, 18 july 2022 51 051 ranu batu 19 - v
nampar
selatan
selasa, 19 july 2022 52 052 icok Mampe 40 - v
selasa, 19 july 2022 53 053 samsul mampe 20 - v
rabu, 20 july 2022 54 054 muliadi tampok 27 - v
rabu, 20 july 2022 55 055 jamal tampok 50 - v
kamis, 21 july 2022 56 056 nurimah penalet - 60 v
kamis, 21 july 2022 57 057 kuli penalet 40 - v
sabtu, 23 july 2022 58 058 burhan tangar 50 - v
sabtu, 23 july 2022 59 059 zaenal wakan 50 - v
sabtu, 23 july 2022 60 060 purne 50 - v
rungkang

senin, 25 july 2022 61 061 harni senanti - 12 v


jumat, 12 agustus 2022 62 062 nurdin siwi 32 - v
jumat, 26 agustus 2022 63 063 hendri 11 - v
kaliwang
kok
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
FORMAT REGISTER PASIEN ODGJ
PUSKESMAS:

Status IMT Pasien


Pasien Asuransi
Diagnosa Terapi Obat
BPJS/KIS/NIK Berat Tinggi Rujuk
L

- 836,393,413 f 20 # CPZ 2X1, 45 Kg 152


Haloperidol 2x1 -

v - f 20 # Haloperidol 2x1 51 160 -


v - f 20 # Haloperidol 2x1 39 155 -
v - f 20 # halo+thp 2x1 50 68 -
v - f 20 # Haloperidol 2x1 45 170 -
v - f 20 # Haloperidol 2x1 49 160
-
v 2,061,317,125 f 20 # halo+thp 2x1 54 165
-

v 1,056,550,386 f 20 # halo+thp 2x1 53 170


-

v 2,817,657,876 f 20 # halo+thp 2x1 50 167


-
v 836,086,263 f 20 # Alprozolam+ 52 162
Diazepam 1x1 -
v - f 20 # halo+thp 2x1 48 150
-
v 1,880,363,349 f 20 # Resperidon+Thp 54 165
2x1 -
v 837,006,715 f 20 # halo+thp 2x1 50 55
-
v - f 20 # Haloperidol 2x1 48 160
-
v 1,056,597,265 f 20 # halo+thp 2x1 49 156
-
v 835,622,741 f 20 # halo+thp 2x1 50 160
-
v 835,564,667 f 20 # halo+thp 2x1 50 170
-
v - f 20 # halo+thp 2x1 54 168
-
v 2,043,976,926 f 20 # halo+thp 2x1 50 165
-
v - f 20 # halo+thp 2x1 51 165
-
v - g 40 # carbamazepin 2x1 40 50
-

- - f 20 # halo+thp 2x1 48 155 -


- - f 41.2 # alproprazolam 1x1 50 160
-
- 1,056,600,819 f 20 # halo+thp 2x1 47 150 -
- 836,372,147 f 20 # Resperidon 2x1 54 167
-
- 2,817,686,799 f 20 # carbamazepin 2x1 38 150
-
- 8,355,596,944 f 20 # halo+thp 2x1 50 167
-

- 836,286,197 f 20 # halo+thp 2x1 55 160


-
- 2,500,578,584 f 40 # diazepam 1x1 52 168 -
- 836,086,263 f 40 # diazepam 1x1 46 158 -
- - f 40 # diazepam 1x1 56 164
-

- 1,056,552,445 f 32 # amitriptilin 2x1 52 160


-

- 2,594,953,842 f 20 # halo+thp 2x1 49 158 -


- - f 20 # halo+thp 1x1 51 157 -
- 1,056,546,674 f 20 # halo+thp 2x1 62 162 -
- 1,996,026,489 f 20 # halo+thp 2x2 53 160 -
- - F00 # halo + THP 50 150
-
- - f 32 # amitriptilin 2x1 50 150
-

- - f 20 # halo + THP 55 150 -


- - f 20 # halo + THP 50 155
-

- - f 20 # halo + THP 50 156


-

- - f 20 # halo + THP 56 160


-

- - f 20 # halo + THP 60 162 -


- - f 20 # halo + THP 55 160
-
- - f 20 # halo + THP 62 162
-
- - f 20 # halo + THP 60 160
-
- - f 20 # halo + THP 55 150 -
- - f 20 # halo + THP 65 150 -
- - f 20 # halo + THP 60 155
-

- - f 20 # halo + THP 65 160


-

- - f 20 # halo + THP 55 150


-

- - f 20 # halo + THP 50 160


-

- - f 20 # halo + THP 62 165 -


- - f 20 # halo + THP 60 160 -
- - f 20 # halo + THP 60 162 -
- - f 20 # halo + THP 50 150 -
- - f 20 # halo + THP 60 160 -
- - f 20 # halo + THP 60 160 -
- - f 40 # THF 60 160 -
- - f 20 # halo + THP 55 160 -
- - f 40 # THF 60 160
-

- - g 40 # halo + THP 30 130 -


- - f 20 # halo + THP 50 160 -
- - f 32 # halo + THP 30 140
-

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pasien Gangguan Cara Pemasungan
Jiwa (boleh lebih dari satu, beri tanda silang)
Rawat Pulang Balok
Ya/Tidak Rantai Tali Kurung Lainnya
Kayu

- - Ya v - - - -

- - Ya v - - - -
- - Tidak - - - - -
- - Ya - - - - -
- - Tidak - - - - -

- - Ya - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Keterangan Kasus ODGJ/ Kasus
Pasung

Mengalami gg setelah
bercerai/px sering
mengamuk
Mengalami gg setelah bercerai/px sering mengamuk
-
-
-

disi Habis Melahirkan Lalu Ditinggal Sama Suami Kawin Lagi

Masih Kecil ODGJ

Merantau Sama Suami Jadi TKI Posisi Lagi Habis Melahirkan

abis pulang dari sawah sering mengeluh sakit kepala

abis Becerai Sama Isteri Sering Kurung Diri di Kamar


Habis Melahirkan Sering Bicara Sendiri

Px Terlalu Banyak pikiran Semenjak Sekolah SMA

mengalami gangguan setelah ibunya meninggal dunia


-
-
Px Sering Takut Sendiri Di Dalam Rumah

masalah keluarga

ba-Tiba Mengamuk Satu Hari Setelah Selesai Menikah

-
ing Menghayal Sendiri dan Sering Menyendiri Diri Rumah
g Pusing Malam Hari dan Susah Tidur Kepikiran Hal-Hal Lain

PX Berawal Dari Perutnya Sering Sakit


-
rawal Badanya Panas dan Gelisah Kalau Dirumah Sendiri
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PUSKESMAS:

Gangguan Cara Pemasungan


Jenis Kelamin
Registrasi Jiwa (boleh lebih dari satu, beri tanda silang) Keterangan Kasus
No Hari/Tanggal Nama Alamat
Kasus Balok ODGJ/Keterangan Pasung
L P Ya/Tidak Rantai Tali Kurung lainnya
Kayu
0 Thursday, 12 July 2018 Mengalami gg setelah
bercerai/px sering
001 Contoh - 43 Pesanggrahan/Lunggu Ya v - - - - mengamuk

JUMLAH
Selong, …………………………………

(…………………………………….)
KUNJUNGAN BULANAN KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)
DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KUNJUNGAN BULANAN PASIEN ODGJ PUSKESMAS 2022


SASARAN ODGJ PUSKESMAS
NO. Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total
(DUSUN/DESA)
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
1 sukaraja - - - - - - - - - - - - - -
2 sikadame - - - - - - - - - - - - - - -
3 wakan - - - - - - - - - - - - - - -
4 batu nampar - - - - - - - - - - - - - - -
5 batu nampar selatan - - - - - - - - - - - - - - -
6 pene - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RSUD R. Soedjono Selong - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rumah Sakit Islam Namira - - - - - - - - - - - - - - -
3 Rumah Sakit Risa - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH PENDUDUK KAB/KOTA
CAKUPAN KUNJUNGAN (%)

Ket : Data RS disesuaikan dengan RS yang ada didaerah masing-masing

Anda mungkin juga menyukai