PUSKESMAS ...
KODE JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
NO JENIS PENYAKIT ICD- 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
X B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# 1 8 6 3 3 1 1 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# 1 1 - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - -
10 Epilepsi G40# 1 2 1 - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30
Selong, …………………………………
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30
Selong, …………………………………
(…………………………………….) (…………………………………….)
Catatan: NIP. …………………. NIP. ………………….
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30
Selong, …………………………………
………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30
Selong, …………………………………
………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30
Selong, …………………………………
………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L TotalKasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - 1 - 8 6 3 3 - 1 1 - - 1 - - 13 11 24
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 10 9 - - 3 3 - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 16 14 30
Selong, …………………………………
………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 - - 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - 1 - - 1 1 - 11 2 8 6 3 2 3 3 1 - 1 1 1 1 - - 1 16 7 13 11 47
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - 1 - - 1 - 1 - 11 3 10 9 3 3 3 3 - 1 - 1 1 1 2 - - - - 1 - - - 16 9 16 14 55
Selong, …………………………………
………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 1 19 8 6 5 - 2 2 1 - 1 1 - 29 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - 1 - - 1 - - 2 - 1 - 21 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - 2 - 32 23 57
Selong, …………………………………
………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 20 8 6 5 - 2 2 1 - 1 - - 30 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - 1 1 - - 2 - - - 22 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - - - 34 23 57
Selong, …………………………………
………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 20 8 6 5 - 2 2 1 - 1 - - 30 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - 1 1 - - 2 - - - 22 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - - - 34 23 57
Selong, …………………………………
………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 20 8 6 5 - 2 2 1 - 1 - - 30 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - 1 1 - - 2 - - - 22 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - - - 34 23 57
Selong, …………………………………
………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - 1 2 - 20 8 6 5 - 2 2 1 - 1 - - 30 18 48
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 2
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - 1 2 - - - - 1 - - - - - 2 2 4
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - 1 1 - - 2 - - - 22 12 - - 6 6 - - - 2 - - 3 1 - - - 1 - - - - - 34 23 57
Selong, …………………………………
Pesanggrahan/
7/12/2018 Thursday, 12 July 2018 0 001 Contoh Lunggu
Tuesday, 31 December Sukaraja
12/31/2019 1 001 Haeriah
2019
Tuesday, 31 December
12/31/2019 2 002 IQ. Usni Sukaraja
2019
Tuesday, 31 December
12/31/2019 3 003 Sedi Tangun
2019
Tuesday, 31 December
12/31/2019 4 004 Rukiah Tangun
2019
Tuesday, 31 December AQ. Mansur Tangun
12/31/2019 5 005
2019
Tuesday, 31 December Hj. Kaliangkok
12/31/2019 6 006 Nurhalifah
2019
Tuesday, 31 December Saharudin Kaliangkok
12/31/2019 7 008
2019
Tuesday, 31 December Mahsun Sagik Mateng
12/31/2019 8 009
2019 Abuandi
Tuesday, 31 December Mahnep Pene
12/31/2019 9 009
2019
Tuesday, 31 December IQ. Senah Petelu
12/31/2019 10 010
2019
Tuesday, 31 December Suhaibon Senanti
12/31/2019 11 011
2019
Sainah BTN Selatan
Tuesday, 31 December
12/31/2019 12 012
2019
IMT
Jenis Kelamin Status Pasien
Asuransi BPJS/KIS/NIK Diagnosa Terapi Obat
Berat
L P B L
CPZ 2X1, Haloperidol
43 v 836393413 f 20 # 2x1 45 Kg
45 v f 20 # Haloperidol 2x1 51
50 v f 20 # Haloperidol 2x1 39
45 v f 20 # halo+thp 2x1 50
40 v f 20 # Haloperidol 2x1 45
60 v Haloperidol 2x1 49
f 20 #
57 v 2061317125 halo+thp 2x1 54
f 20 #
40 v 1056550386 halo+thp 2x1 53
f 20 #
40 v 2817657876 halo+thp 2x1 50
f 20 #
33 v 836086263 Alprozolam+ 52
f 20 # Diazepam 1x1
50 v halo+thp 2x1 48
f 20 #
25 v 1880363349 Resperidon+Thp 2x1 54
f 20 #
20 v 837006715 halo+thp 2x1 50
f 20 #
20 v Haloperidol 2x1 48
f 20 #
35 v 1056597265 halo+thp 2x1 49
f 20 #
35 v halo+thp 2x1 51
f 20 #
25 v carbamazepin 2x1 40
g 40 #
18 v halo+thp 2x1 48
f 20 #
24 v alproprazolam 1x1 50
f 41.2 #
35 v 1056600819 halo+thp 2x1 47
f 20 #
74 v 836372147 Resperidon 2x1 54
f 20 #
27 v 2817686799 carbamazepin 2x1 38
f 20 #
70 v f 40 # diazepam 1x1 56
40 v 1056552445 f 32 # amitriptilin 2x1 52
55 v 2594953842 f 20 # halo+thp 2x1 49
35 v f 20 # halo+thp 1x1 51
31 v 1056546674 f 20 # halo+thp 2x1 62
28 v f 20 # halo + THP 50
66 v f 20 # halo + THP 50
20 v f 20 # halo + THP 56
40 v f 20 # halo + THP 60
23 v f 20 # halo + THP 55
40 v f 20 # halo + THP 62
27 v f 20 # halo + THP 60
50 v f 20 # halo + THP 55
50 v f 20 # halo + THP 65
20 v f 20 # halo + THP 60
35 v f 20 # halo + THP 65
42 v f 20 # halo + THP 55
19 v f 20 # halo + THP 50
40 v f 20 # halo + THP 62
20 v f 20 # halo + THP 60
27 v f 20 # halo + THP 60
50 v f 20 # halo + THP 50
60 v f 20 # halo + THP 60
40 v f 20 # halo + THP 60
50 v f 40 # THF 60
50 v f 20 # halo + THP 55
50 v f 40 # THF 60
12 v g 40 # halo + THP 30
32 v f 20 # halo + THP 50
11 v f 32 # halo + THP 30
T KASUS ODGJ
MAS:
IMT
Januari Februari
Tinggi
PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain
152
160
155
68
170
160
165
170
167
162
150
165
55
160
156
160
170
168
165
165
50 carbamazepin 2x1
155 halo+thp 2x1
160
168
158
164
160
158
157
162
160
150
150
150
155
156
160
162
160
162
160
150
150
155
160
150
160
165
160
162
150
160
160
160
160
160
130
160
140
Februari Maret April
Obat PU Penyakit Lain Obat PU
carbamazepin 2x1
halo+thp 2x1
alproprazolam 1x1
halo+thp 2x1
Resperidon 2x1
carbamazepin 2x1
halo+thp 2x1
halo+thp 2x1
diazepam 1x1
diazepam 1x1
diazepam 1x1
halo+thp 1x1
halo+thp 2x1
April Mei
Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat
chlorpromazine 1x1
+thp 2x1
halo+thp 2x1
halo+thp 2x1
halo+thp 2x1
halo+thp 2x1
carbamazepin 2x1
Resperidon 2x1
halo+thp 2x1
diazepam 2x1
amitriptillin 2x1
halo+thp 2x1
halo+thp 2x1
Bulan
Juni Juli
PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain
Hipertensi
chlorpromazine 1x1
+thp 2x1
halo+thp 2x1
halo+thp 2x1
thp+halo 1x1
halo+thp 2x1
halo+thp 2x1
thp 1x1
Thp+halo 1x1
carbamazepin 2x1
resperidon 2x1
halo+thp 1x1
halo 2x1
thp 1x1
thp 1x1
amitriptillin 2x1
halo+thp 2x1
thp+halo 2x1
thp+halo 2x1
Juli Agustus September
Obat PU Penyakit Lain Obat PU
Captopril 1x1
Captopril 1x1
September Oktober
Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat
November Desember
PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain
Gangguan Cara Pemasung
Pasien
Desember Jiwa (boleh lebih dari satu, beri
Obat Rujuk Rawat Pulang Ya/Tidak Balok Kayu Rantai
v
Ya
Ya v
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Cara Pemasungan
Keterangan Kasus
oleh lebih dari satu, beri tanda silang)
ODGJ/Keterangan Pasung
Tali Kurung Lainnya
Mengalami gg setelah
bercerai/px sering mengamuk
Mengalami gg setelah
bercerai/px sering mengamuk
masalah keluarga
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
FORMAT REGISTER PASIEN ODGJ
PUSKESMAS:
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pasien Gangguan Cara Pemasungan
Jiwa (boleh lebih dari satu, beri tanda silang)
Rawat Pulang Balok
Ya/Tidak Rantai Tali Kurung Lainnya
Kayu
- - Ya v - - - -
- - Ya v - - - -
- - Tidak - - - - -
- - Ya - - - - -
- - Tidak - - - - -
- - Ya - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Keterangan Kasus ODGJ/ Kasus
Pasung
Mengalami gg setelah
bercerai/px sering
mengamuk
Mengalami gg setelah bercerai/px sering mengamuk
-
-
-
masalah keluarga
-
ing Menghayal Sendiri dan Sering Menyendiri Diri Rumah
g Pusing Malam Hari dan Susah Tidur Kepikiran Hal-Hal Lain
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PUSKESMAS:
JUMLAH
Selong, …………………………………
(…………………………………….)
KUNJUNGAN BULANAN KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)
DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR