FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA 2023

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
Bulan :
Tahun :
DIAGNOSA
Gangguan
Gangguan Campuran Ansietas dan Gangguan Penyalahgunaan Napza Perkembangan pada Gangguan Kepribadian dan
Demensia Gangguan Ansietas (F.40) Depresi F41.2 Gangguan Depresi F33 F10# Anak dan Remaja F80- Gangguan Psikotik Akut F21# Skizofrenia F22# Gangguan Somatoform F45 Insomnia F51.0 Percobaan Bunuh Diri Retardasi Mental F.70 - F.79 Perilaku Jumlah
No Kabupaten / Kota
(F00) 90# Kasus
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 0
Ladang Panjang
2 0
Kumpulan
3 0
Bonjol
4 0
Simpati
5 0
Lubuk Sikaping
6 0
Sundatar
7 0
Cubadak
8 0
Simpang Tonang
9 0
Pegang Baru
10 0
Kuamang
11 0
Tapus
12 0
Rao
13 0
Koto Rajo
14 0
Lansat Kadap
15 0
Pintu Padang
16 Silayang 0

Kabupaten Pasaman 0

Padang, 2022
PJ Keswa
 LAPORAN PENYANDANG GANGG
TRIWULA

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Jumlah Sasaran (estimasi

No Kab/kota prevalensi (%)
Penduduk penderita ODGJ)

1 Ladang Panjang 28,974 0.92 267

2 Kumpulan 15,212 0.92 140
3 Bonjol 15,028 0.92 138
4 Simpati 12,864 0.92 118
5 Lubuk Sikaping 25,450 0.92 234
6 Sundatar 21,108 0.92 194
7 Cubadak 16,457 0.92 151
8 Simpang Tonang 12,373 0.92 114
9 Pegang Baru 28,478 0.92 262
10 Kuamang 12,568 0.92 116
11 Tapus 25,956 0.92 239
12 Rao 25,473 0.92 234
13 Koto Rajo 10,900 0.92 100
14 Lansat Kadap 23,669 0.92 218
15 Pintu Padang 9,812 0.92 90
16 Silayang 10,338 0.92 95
Kabupaten Pasaman 294,660 0.92 2,711

Keterangan:
* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental), mem
* Fasyankes = Puskesmas, Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Khusus dan Rumah Sakit Jiwa

Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) yang memperoleh layanan
Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Ganguan Jiwa Edisi III (1981)
Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan pelaporan)
RAN PENYANDANG GANGGUAN JIWA PROVINSI SUMATERA BARAT
TRIWULAN I TAHUN 2023

Bulan
Tahun

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa

Target 2023 Ggn Campuran
(60%) Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21# Cemas dan Depresi
F41.2
160
84
83
71
140
117
91
68
157
69
143
141
60
131
54
57
1,627

an pemeriksaan status mental), memberikan informasi dan edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau melakukan rujukan bila diperlukan

zofrenia) yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan kriteria:

n dan pelaporan)
 :
:

iwa
Persentase Penyandang
Gangguan Jiwa Yang Memperoleh
Total
Layanan di Fasyankes*

0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -

atau melakukan rujukan bila diperlukan

 LAPORAN SKRINING MASALAH KESEHATAN JIWA DI KABUPATEN
BULAN : JANUARI TAHUN 2023

Puskesmas : BONJOL
Kab/Kota :
Provinsi:

Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah

Sasaran kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining
Jumlah (estimasi
Penduduk penduduk usia ≥ Target 2023
No Kab/kota SRQ-20 ASSIST**
Usia ≥ 15 15 tahun dengan (60%)
SDQ
Tahun* risiko masalah (15-18 th)
kesehatan jiwa)
19-59 th ≥60 th 15-18 th 19-59 th ≥60 th

1
Ladang Panjang 19,130 4,783 2,870
2 Kumpulan 10,983 2,746 1,647
3 Bonjol 10,850 2,713 1,628 0 0 0 0 0 0
4 Simpati 9,290 2,323 1,394
5 Lubuk Sikaping 18,824 4,706 2,824
6 Sundatar 15,612 3,903 2,342
7 Cubadak 11,651 2,913 1,748
8 Simpang Tonang 8,762 2,191 1,314
9 Pegang Baru 19,585 4,896 2,938
10 Kuamang 8,644 2,161 1,297
11 Tapus 17,811 4,453 2,672
12 Rao 17,571 4,393 2,636
13 Koto Rajo 7,439 1,860 1,116
14 Lansat Kadap 16,512 4,128 2,477
15 Pintu Padang 6,811 1,703 1,022
16 Silayang 6,869 1,717 1,030
Kabupaten Pasaman 206,344 51,586 30,952

Keterangan:
*orang yang diduga penyalahguna NAPZA
**khusus
(data diambil secara elektronik menggunakan aplikasi SINAPZA yang ada pada aplikasi SELARAS)
***Kelompok dengan risiko masalah kesehatan jiwa dapat dilihat pada tabel kelompok berisiko masalah kesehatan jiwa
DI KABUPATEN PASAMAN
2023

Bulan JANUARI
Tahun 2023

risiko masalah Jumlah Hasil Skrining Persentase

skrining (yang Bermasalah Kesehatan Jiwa*) penduduk usia ≥ 15
tahun dengan risiko
SDQ
ASSIST** masalah kesehatan
(Borderline- SRQ-20 (skor ≥6)
(Risiko Sedang & Tinggi) jiwa yang
TOTAL Abnormal) TOTAL
mendapatkan
15-18 tahun 19-59 th ≥60 th skrining
15-18 19-59 ≥60 th

0 0 -
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 JUMLAH PENYALAHGUNA NAPZA YANG MENDAPATKAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIS*
TRIWULAN I TAHUN 2023

KABUPATEN/KOTA : Bulan :
Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Jumlah Non Pembantaran Pidana
Risiko Risiko Risiko Rujukan Rujukan
Rendah Sedang Tinggi ASSIST
1 Ladang Panjang
2 Kumpulan
3 Bonjol
4 Simpati
5 Lubuk Sikaping
6 Sundatar
7 Cubadak
8 Simpang Tonang
9 Pegang Baru
10 Kuamang
11 Tapus
12 Rao
13 Koto Rajo
14 Lansat Kadap
15 Pintu Padang
16 Silayang
Kabupaten Pasaman
 Rekapitulasi Kasus Pasung
BULAN : JANUARI TAHUN 2023
KASUS PASUNG DI TAHUN 2022

Jumlah Kasus Pasung

NO PUSKEMAS Jumlah Kasus Jumlah Temuan Baru
Yang Dibebaskan
Pasung Sampai bulan Kasus Pasung Bulan
Sepanjang Bulan
Sebelumnya Berjalan
Berjalan

A B C D E
1 Ladang Panjang
2 Kumpulan
3 Bonjol 1 0 0
4 Simpati
5 Lubuk Sikaping
6 Sundatar
7 Cubadak
8 Simpang Tonang
9 Pegang Baru
10 Kuamang
11 Tapus
12 Rao
13 Koto Rajo
14 Lansat Kadap
15 Pintu Padang
16 Silayang
Kabupaten Pasaman
Kasus Pasung
ARI TAHUN 2023
KASUS PASUNG DI TAHUN 2022

Jumlah Kasus Pasung Jumlah ODGJ Yang

Jumlah Total Kasus
Yang Mendapatkan Mengalami Pemasungan
Pasung Sampai
Layanan Keswa Kembali Sepanjang Bulan
Dengan Bulan Berjalan
Sepanjang Bulan Berjalan Berjalan

F G Rumus = C + D - E + G
0
0
1 0 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 DATA PASIEN PASUNG
PUSKESMAS BONJOL
BULAN JANUARI THN 2023

No Nama Pasien Alamat Lengkap Bulan dan Tahun Mulai Pemasungan

1 ILHAM JR,Tj,ALAI Gg.HILIA 2010

 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENYANDANG GANGGUAN JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN DI RUMAH S

Rumah Sakit :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa

Sasaran (estimasi
penderita ODGJ) Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21# Ggn Depresi Ggn Cemas Total

0
0
0
0
0

Nakes (UU No. 36

Tahun 2014
Tentang Tenaga
Kesehatan terlatih
Membuat
pencatatan dan
pelaporan)
AN DI RUMAH SAKIT

:
:

Persentase Penyandang
Gangguan Jiwa Yang
Memperoleh Layanan di
Fasyankes*

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 DATA DASAR PASIEN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA PUSKESMAS BON
TAHUN 2023

JK
No NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA
L/P
1 Abdul Rajab L 47 kp.koto schizofrenia
2 Febrianto L 30 Pasar schizofrenia
3 Joni pranata L 32 Pasar schizofrenia
4 Yusherman L 35 Pasar schizofrenia
5 Lidia wati P 28 Pasar schizofrenia
6 Dasril L 38 Biduak schizofrenia
7 Khairisman L 60 Biduak schizofrenia
8 Alimuddin L 52 Kp.Belimbischizofrenia
9 Yusnofri yendra L 26 Kp,Alai schizofrenia
10 Rina Juliani P 40 Kp,Alai schizofrenia
11 faisal L 30 Kp.Baru schizofrenia
12 Bahrum Jamil L 36 Kp.Jambakschizofrenia
13 Yulinar P 50 Kp.Jambakschizofrenia
14 Nurmanjoni L 58 Kp.Jambakschizofrenia
15 Zainur sep L 52 Kp.Jambakschizofrenia
16 Syahrel L 60 Kp.Sianok schizofrenia
17 M.Ridhoni L 35 Kp.Caniagoschizofrenia
18 M.Faishal al saras L 25 Kp.Caniagoschizofrenia
19 Muslihun L 59 Kp.Caniagoschizofrenia
20 Hilman L 45 Pd,Baru schizofrenia
21 Rahmawati P 25 Pd.Laweh schizofrenia
22 Wan Purwanto L 38 Pd.Laweh schizofrenia
23 Ernawati P 46 Pd.Laweh schizofrenia
24 Mulyadi L 43 Pd.Laweh schizofrenia
25 Nurcahaya P 62 Musus schizofrenia
26 M.Junaidi L 25 Musus schizofrenia
27 Maysi Oktarina P 23 Musus schizofrenia
28 Budi L 30 Lb.Ambacaschizofrenia
29 Afrida P 52 Lb.Ambacaschizofrenia
30 Asril L 52 Tj.Bungo schizofrenia
31 Kastaria L 50 Musus schizofrenia
32 Ilham L 50 Tj.Alai schizofrenia
33 Misnar P 35 Tj.Alai schizofrenia
34 Wisrahayati P 35 Pasar schizofrenia
35 Agusmaidi L 55 Kp.Caniagoschizofrenia
36 Patrizal L 23 Biduak schizofrenia
37 Zulkifli L 52 Tj.Bungo schizofrenia
38 Sri Azizah P 23 Kp.Caniagoschizofrenia
39 Setrina P 28 Biduak schizofrenia
40 Aldhi L 43 Kp.Caniagoschizofrenia
41 Sumiati P 24 Biduak schizofrenia
42 Maina Ayu P 57 Pd.Baru schizofrenia
43 Holania Putri P 22 Pasar schizofrenia
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
dst
Total
UAN JIWA PUSKESMAS BONJOL

Wilayah kerja

Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
Pusk Bonjol
 DATA PASIEN ORANG DENGAN GANGGUAN
JIWA YANG DILAYANI
Puskesmas: BONJOL
Bulan : JANUARI 2023

JK Terapi
No NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA
L/P Nama obatJumlah
1 Abdul Rajab L 47 kp.koto schizofrenia
2 Febrianto L 30 Pasar schizofrenia
3 Joni pranata L 32 Pasar schizofrenia
4 Lidia wati P 28 Pasar schizofrenia
5 Dasril L 38 Biduak schizofrenia
6 Khairisman L 60 Biduak schizofrenia
7 Alimuddin L 52 Kp.Belimbing schizofrenia
8 Yusnofri yendra L 26 Kp,Alai schizofrenia
9 Rina Juliani P 40 Kp,Alai schizofrenia
10 Bahrum Jamil L 36 Kp.Jambak schizofrenia
11 Yulinar P 50 Kp.Jambak schizofrenia
12 Nurmanjoni L 58 Kp.Jambak schizofrenia
13 Zainur sep L 52 Kp.Jambak schizofrenia
14 Syahrel L 60 Kp.Sianok schizofrenia
15 M.Ridhoni L 35 Kp.Caniago schizofrenia
16 M.Faishal al saras L 25 Kp.Caniago schizofrenia
17 Rahmawati P 25 Pd.Laweh schizofrenia
18 Wan Purwanto L 38 Pd.Laweh schizofrenia
19 Ernawati P 46 Pd.Laweh schizofrenia
20 Mulyadi L 43 Pd.Laweh schizofrenia
21 Nurcahaya P 62 Musus schizofrenia
22 M.Junaidi L 25 Musus schizofrenia
23 Budi L 30 Lb.Ambacang schizofrenia
24 Afrida P 52 Lb.Ambacang schizofrenia
25 Kastaria L 50 Musus schizofrenia
26 Ilham L 50 Tj.Alai schizofrenia
27 Misnar P 35 Tj.Alai schizofrenia
28 Agusmaidi L 55 Kp.Caniago schizofrenia
29 Patrizal L 23 Biduak schizofrenia
30 Zulkifli L 52 Tj.Bungo schizofrenia
31 Sri Azizah P 23 Kp.Caniago schizofrenia
32 Setrina P 28 Biduak schizofrenia
33 Aldhi L 43 Kp.Caniago schizofrenia
34 Holania Putri P 22 Pasar schizofrenia
AN

Terapi
Edukasi
Rujukan
 Jumlah prevalensi (%) Sasaran Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang menda
(estimasi
No Puskesmas Penduduk Skizofrenia
penderita
ODGJ 0-14 15 - 59 th > 60 th
1 Ladang Panjang 28,974 0.21 61
2 Kumpulan 15,212 0.21 32
3 Bonjol 15,028 0.21 32 31 3
4 Simpati 12,864 0.21 27
5 Lubuk Sikaping 25,450 0.21 53
6 Sundatar 21,108 0.21 44
7 Cubadak 16,457 0.21 35
8 Simpang Tonang 12,373 0.21 26
9 Pegang Baru 28,478 0.21 60
10 Kuamang 12,568 0.21 26
11 Tapus 25,956 0.21 55
12 Rao 25,473 0.21 53
13 Koto Rajo 10,900 0.21 23
14 Lansat Kadap 23,669 0.21 50
15 Pintu Padang 9,812 0.21 21
16 Silayang 10,338 0.21 22
Kab. Pasaman 294,660 0.21 619
a ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan Persentase
Penderita ODGJ
Psikotik Akut
yang mendapat
0-14 15 - 59 th > 60 th layanan*
0.00
0.00
1.08
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
 KONTROL ODGJB (SKIZOFRENIA DAN PSIKOTIK AKUT) YANG DILAY

Puskesmas:
Bulan
No NAMA
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
dst

keterangan
*Data diisi khusus untuk SPM (Skizo dan psikotik akut)
*jika pasien A pada bulan Januari dilayani tulis dikolom tersebut (v), dst
*jika pasien A tidak dilayani pada bulan tertentu tulis dikolom pada bulan tersebut (-)
UT) YANG DILAYANI PER BULAN BY NAME

Bulan
Agustus September Oktober November Desember