FORM : 13 F

LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR

BULAN April
TAHUN 2022

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

Total Penderita
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan
JUMLAH Penderita diare> 5
NO DESA 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
PENDUDUK th Diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

2
PKM

BPS
1 1 1 3 2 4 36 0 1 10
NIHIL
3 KLINIK

TOTAL

1 RS....................

Palembang, April 2022 PEMEGANG PROGRAM

KEPALA PUSKESMAS 23 ILIR

dr. Selvi Oktarini RINI TRIANDINI,S.KEP

NIP.198502162010012002 NIP. 197907202008012011
 REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID
KABUPATEN / KOTA PALEMBANG
TAHUN 2022

Bulan : April
KLINIS TIFOID WIDAL POSITIP
UMUR (TAHUN) JUMLAH UMUR (TAHUN) JUMLAH
N0 Kab / Kota
1-4 5 - 14 15 - 44 > 45 1-4 5 - 14 15 - 44 > 45
K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
PKM 23 ILIR

N I H I L

PALEMBANG, April 2022 PEMEGANG PROGRAM

KEPALA PUSKESMAS 23 ILIR

dr. Selvi Oktarini RINI TRIANDINI,AM.KEP

NIP.198502162010012002 NIP. 197907202008012011
 REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID
KABUPATEN / KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021

Bulan Februari
KLINIS TIFOID WIDAL POSITIP
UMUR (TAHUN) JUMLAH UMUR (TAHUN) JUMLAH
N0 Kab / Kota
1-4 5 - 14 15 - 44 > 45 1-4 5 - 14 15 - 44 > 45
K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
Palembang 1 1

N I H I L

PALEMBANG, 02 Maret 2022 PEMEGANG PROGRAM

KEPALA PUSKESMAS Dua Puluh Tiga ILIR

dr. Selvi Oktarini RINI TRIANDINI, S.KEP

NIP.198502162010012002 NIP. 197907202008012011
 REKAPITULASI PENYAKIT HEPATITIS
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR DI PALEMBANG
TAHUN 2021
Bulan : Juli
HEPATITIS KLINIS HEPATITIS Hbs Ag (+)
UMUR ( TAHUN) JUMLAH UMUR (TAHUN) JUMLAH
No Puskesmas/RS
1-4 5 - 14 15 - 44 > 45 1-4 5 - 14 15 - 44 > 45
K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
PKM 23 ILIR 1 1

PALEMBANG, Agustus 2021 PEMEGANG PROGRAM

KEPALA PUSKESMAS 23 ILIR

H. Harmadi,S.Kep RINI TRIANDINI,AM.KEP

NIP.198408292009031001 NIP. 197907202008012011
 REKAPITULASI PENYAKIT HEPATITIS
PUSKESMAS 23 ILIR DI PALEMBANG
TAHUN 2022
Bulan : April
HEPATITIS KLINIS HEPATITIS Hbs Ag (+)
UMUR ( TAHUN) JUMLAH UMUR (TAHUN) JUMLAH
No Puskesmas/RS

NIHIL
1-4 5 - 14 15 - 44 > 45 1-4 5 - 14 15 - 44 > 45
K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M

PALEMBANG, April 2022 PEMEGANG PROGRAM

KEPALA PUSKESMAS 23 ILIR

dr. Selvi Oktarini RINI TRIANDINI, S.KEP

NIP.198502162010012002 NIP. 197907202008012011
 FORM : 13 A

LAPORAN
KABUPATEN PALEMBANG
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi Alamat
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 7/4/2022 M nafsya v 6/4/2022 √ 6 1 0 √ Jl datuk M Akib

√ √ Rusun Blok 8 Lantai 1 Kel. 23

2 7/4/2022 Andria 6/4/2022 6 10 0 √
Ilir
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita PALEMBANG,
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas KEPALA PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
3 Diisi nama penderita
4 -5 Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
7-9 Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien dr. Selvi Oktarini
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien NIP.198502162010012002
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat
13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Diare. 03.LROA-PKM

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PUSKESMAS : DUA PULUH TIGA ILIR
TAHUN : 2022
BULAN : April

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PUSKESMAS √ √ 2
2 PUSTU √ √ 0
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes PALEMBANG, April 2022
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare dr. Selvi Oktarini
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser, NIP.198502162010012002
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya