Palembang , Febuari 2022

Kepada Yth,
Walikota Palembang
Up. Kepala Badan Kepegawaian &
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Palembang
di-
Palembang

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Juliah Retno Wardani, Am.Kep
b. NIP : 196707071990032006
c. Nomor Kartu Pegawai : F 189608
d. Tempat Tanggal Lahir : Medan, 07-07-1967
e. Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK I / III d
f. Jabatan : Perawat Penyelia
g. Unit Organisasi : Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Palembang
h. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Palembang

Dengan ini mengajukan usulan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil dengan Hak Pensiun Atas Permintaan Sendiir (APS) dengan alasan karena
usia sudah 55 tahun masa kerja 30 tahun .

2. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan sebagai berikut :

a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
b. Rekomendasi Dari Kepala SKPD
c. Daftar Urut Keluarga yang diketahui oleh Camat Setempat
d. Fotocopy SK pengangkatan sebagai CPNS
e. Fotocopy SK pengangkatan sebagai PNS
f. Fotocopy SK Pangkat & Berkala Terakhir
g. Fotocopy Surat Nikah yang dilegalisir Lurah /Camat setempat
h. Fotocopy Kartu Istri/Suami (Karis/Karsu)
i. Fotocopy SK penetapan Gaji Terakhir
j. Fotocopy SKP 2 Tahun Terakhir
k. Fotocopy Kartu Pegawai dan NPWP
l. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
m. Foto ukuran 3x4

3. Demikianlah Surat Usulan Pensiun ini saya ajukan untuk dapat diproses
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Juliah Retno Wardani, Am.Kep

NIP. 196707071990032006