PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
No. Telp. 08117111926 Email :puskesmas23ilir@yahoo.com

BLANKO SKRINING PENGUNJUNG PUSKESMAS

Nomor Antrian : .......................................................................
Nama Pasien : .......................................................................
Temperatur Pasien : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sudah pernah berobat disini sebelumnya?
Apakah anda dari bepergian ke daerah terjangkit ? atau dari kontak dengan orang yang
baru datang dari daerah terjangkit ? atau dari datang ke acara hajatan ? dalam jangka
2
waktu 14 hari terakhir
Jika tidak lanjutkan ke no 4
3 Daerah mana?
4 Apakah anda mengalami demam atau batuk /pilek/sakit tenggorokan?
5 Apakah anda kontak dengan pasien suspek corona?

Petugas Skrining

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
No. Telp. 08117111926 Email :puskesmas23ilir@yahoo.com

BLANKO SKRINING PENGUNJUNG PUSKESMAS

Nomor Antrian : .......................................................................
Nama Pasien : .......................................................................
Temperatur Pasien : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sudah pernah berobat disini sebelumnya?
Apakah anda dari bepergian ke daerah terjangkit ? atau dari kontak dengan orang yang
baru datang dari daerah terjangkit ? atau dari datang ke acara hajatan ? dalam jangka
2
waktu 14 hari terakhir
Jika tidak lanjutkan ke no 4
3 Daerah mana?
4 Apakah anda mengalami demam atau batuk /pilek/sakit tenggorokan?
5 Apakah anda kontak dengan pasien suspek corona?

Petugas Skrining