REGISTER POLI GIGI

Mei 2012

Tumpatan Pencabutan
Diagnosa

Kode ICD 10

10

11

12

13

14

Pembersihan
Karang Gigi
Pengobatan
Pulpa

Tindakan

15

16

Rujukan

L/P

Asal Pasien

Nama

Pasien

No Indeks

Diagnosa Penyakit

Lain2

Puskesmas/Pustu/_____________

17

18

SIKDA NTT/UKP/C-8

Tanggal

P 5 3

Sasaran

No

Kecamatan
Desa
Periode
Umur

Nama Puskesmas
Kode Puskesmas
Unit Layanan

> Kertas F4
(215 X 330 mm)
80 g
> Jilid Staples
> Cover Karton

Keterangan : (Tulis tanda strip "" bila data tidak ada)

Keterangan Diagnosa :
= gigi kiri bawah
= gigi kanan bawah
= gigi kiri atas
= gigi kanan bawah
Angka romawi = gigi susu
Angka biasa = gigi tetap

Kol.1: Tulis nomor urut, bulan baru mulai dengan 1

Kol.2: Tulis Tgl/Bln/Thn kunjungan pasien
Kol.3: Tulis nomor indeks pengunjung/pasien
Kol.4: Tulis nama lengkap pengunjung/pasien

Kol.7: Tulis Sasaran Pasien;

1=Bumil; 2=Anak SD/MI; 3=Lain- lain
Kol.8: Tulis asal pasien : 1=Datang sendiri; 2=Rujukan(a=Bidan; b=Dokter;
c=Polindes; d=Pustu; e=Puskesmas; f=RS; g=Dukun); 3=Kiriman Kader

Kol.11-12: Tulis tanda cek "" sesuai tindakan tumpatan yang diberikan
Kol.13-14: Tulis tanda cek "" sesuai tindakan pencabutan yang diberikan
Kol.15-16: Tulis tanda cek "" sesuai tindakan pada kolom yg sesuai
Kol.17: Tulis keterangan tindakan lainnya

Kol.5: Tulis umur (thn) pengunjung/pasien

Kol.9: Tulis diagnosa penyakit gigi yang sakit (lihat Box)

Kol.18: Tulis keterangan rujukan pasien :

Kol.6: Tulis Jenis Kelamin, L=Laki2; P=Perempuan

Kol.10: Tulis Kode ICD 10 diagnosa penyakit di kolom 9

1= Puskesmas; 2=Rumah Sakit; 3=Faskes lainnya