rumah sakit ibu dan anak

puri
paramita

adhya

Jalan Sultan Agung no. 5 Bandarjaya, Lampung Tengah

Telp/Fax (0725) 529399, Email: rsiapap@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor

Hal

: Permintaan Pemeriksaan Radiologi

Kepada Yth. Dr. Sp.Rad

Di TEMPAT

Dengan hormat,

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan radiologi pada pasien berikut:

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Diagnosis

..................................................................................
Pem. Radiologi : ..................................................................................
yang diminta

: ..................................................................................
: ..................(Bulan/Tahun)
: (L/P)
: ..................................................................................

..................................................................................

Demikian, atas perhatian dan kerjasama Sejawat, kami sampaikan banyak

terima kasih.
Bandarjaya,................................20.....
Hormat Kami,

(...........................................................
)
Lembar 1: RS Rujukan Lembar 2: Rekam Medis Lembar 3: Keuangan

rumah sakit ibu dan anak

puri
paramita

adhya

Jalan Sultan Agung no. 5 Bandarjaya, Lampung Tengah

Telp/Fax (0725) 529399, Email: rsiapap@gmail.com