Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

PENGKAJIAN Nama Ners:

NPM:
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RS:

NAMA PASIEN: UMUR: NO. RM:

TANGGAL PENGKAJIAN: JAM: WIB TRIASE:
TINDAKAN PREHOSPITAL:

A
PENGKAJIAN PRIMER

E
KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN
PENGKAJIAN
RIWAY
SEKUNDER

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

AT

RIWAYAT ALERGI MAKAN/MINUM TERAKHIR

RIWAYAT PENGOBATAN RIWAYAT REPRODUKSI WANITA

TANDA VITAL NYERI RISIKO JATUH

 Nama Ners
PSIKO-
SOSIAL PENUNJANG HEAD TO TOE

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

LABORATORIUM KEPALA

LAIN-LAIN:
EKSTREMITAS ABDOMEN THORAKS LEHER

Paraf

RADIOLOGI EKG
Jam
Tanggal :
:
 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :
Umur: tahun Tanggal:

DIAGNOSIS
NO LUARAN KEPERAWATAN** INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN*

Nama Ners : Tanda tangan : Tanggal/Jam :

*) Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)

**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :

Umur: tahun Tanggal:

WAKTU TINDAKAN PARAF WAKTU EVALUASI (SOAP) PARAF

 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

PEMANTAUAN KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :

Umur: tahun Tanggal:
 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

ANALISIS DATA
NO DATA* ETIOLOGI** MASALAH KEP.

*) Data yang ditemukan pada pengkajian (primer dan sekunder)

**) Dibuat secara skematis yang menggambarkan mekanisme patofisiologis/trauma, mulai dari etiologi sehingga terjadinya masalah