LAPORAN STATUS KLINIS

STASE MUSKULOSKELETAL
KLINIK FISIOTERAPI UMSIDA

Oleh:

Nama Anggota 1 (instansi)

Nama Anggota 2 (instansi)
Nama Anggota 3 (instansi)
Nama Anggota 4 (instansi)

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
2023
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

PENDAHULUAN
(Case Overview)

A. Definisi
B. Epidemiologi
C. Etiologi
D. Patofisiologi
E. Klasifikasi
F. Tanda dan Gejala
G. dll
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

ASSESSMENT

I. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Alamat :
f. Pekerjaan :
g. No RM :
h. Diagnosa Medis :

II. Pemeriksaan Subjektif

a. Keluhan Utama (KU)
b.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

c.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta

d.

Riwayat Kesehatan Keluarga

 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

e. Riwayat Sosial Ekonomi

III. Pemeriksaan Objektif

a.

Vital Sign

Absolut Tambahan*

HR : Saturasi Oksien :
RR : Kesadaran :
BP :
Suhu :

b. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Hasil

Inspeksi Statis a.
b.
c.

Inspeksi Dinamis a.
b.
c.

Palpasi a.
b.
c.

Auskultasi

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Dextra Sinistra
Aktif Regio Gerakan
ROM Nyeri ROM Nyeri
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

Dextra Sinistra
Pasif Regio Gerakan
ROM Nyeri Endfeel ROM Nyeri Endfeel

Dextra Sinistra
Isometrik Regio Gerakan Kekuatan Kekuatan
Nyeri Nyeri
Otot Otot

Tes Spesifik

Tes Spesifik Hasil

 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

Pemeriksaan dan Pengukuran Terkait

Pengukuran Alat Ukur Hasil

IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Kesan Keterangan

 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

V. Algoritma Pemeriksaan

Keluhan Utama RPS :

RPD & RPP :

Ya

RPK :
Anamnesis
RSE : *

Ya
Absolut Tambahan*

HR : Saturasi Oksigen :
RR : Kesadaran :
Vital Sign BP :
Suhu :
Ya
Pemeriksaan Hasil

Inspeksi Statis

Pemeriksaan Fisik Inspeksi

Dinamis
Ya
Palpasi

Auskultasi

Aktif :
Pemeriksaan Fungsi Pasif :
Gerak Dasar
Isometrik :

Ya

Pengukuran

Ya

Pemeriksaan
Penunjang

Ya

Diagnosis
Fisioterapi
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

DIAGNOSIS

ICF Coding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)

Body Structure
-
II. Activity
- Limitation
-
III. Body Function
Participation of Restriction
-
--
IV. Contextual Factor
--

- Kognitif :
a.
- Intrapersonal :
- - Interpersonal :
-
-

Personal Factor

b. Environmental Factor

Fasilitator :
-
-

Barrier :

Diagnosis Fisioterapi
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

PROGNOSIS
I. Quo ad vitam

II. Quo ad sanam

III. Quo ad cosmeticam

PLANNING

I. Jangka Pendek
II. Jangka Panjang
a.
b.
a.
c.
b.
d.
c.
d.
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

III. Clinical Reasoning

 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

INTERVENSI

I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis Evidence Based

II. Edukasi

Edukasi Evidence Based

-

-
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

III. Home Program

Home Program Evidence Based

-
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

EVALUASI

Pengukuran Alat Ukur Hasil

 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Jln. Raya Lebo No.4, Rame, Pilang, Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo 61261
E-mail : fisioterapi@umsida.ac.id

DAFTAR PUSTAKA