KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Jl. Petek, Kp. Gayam, RT.02 RW.06, Kel. Dadapsari, Kec. Semarang Utara

ASUHAN GIZI Nama :

Usia :
NO. RUANG PERAWATAN

Alamat :

Diagnosa Medis :
I. PENGKAJIAN/ASSESMENT GIZI
A. Antropometri
BB : TB : IMT :
Status Gizi :
B. Biokimia

C. Klinis/Fisik
KU :
TD : N: RR : Suhu :
Gangguan GIT : □ tidak ada □ mual □ muntah □ diare □ konstipasi □ sulit mengunyah/menelan □ lain-lain :
Pemeriksaan Penunjang :
D. Dietary History
1. Alergi makanan □ tidak □ ada, jenis :
2. Pantangan makan □ tidak □ ada, jenis :
3. Diet yang dijalani □ tidak □ ada, jenis :
4. Pola makan : x/hr □ manis □ asin □ gurih □ pedas/asam □ gorengan □ jeroan/seafood □ buah/sayur
5. Pola minum : gls/hr □ air putih □ teh □ kopi □ susu □ jus □ alkohol □ lain-lain :
6. Konsultasi Gizi □ tidak pernah □ pernah :
7. Asupan makan (Recall 24 jam)
Makan Pagi Selingan Makan Siang Selingan Makan Malam

Energi : Protein : Lemak : Karbohidrat :

E. Riwayat Penyakit Pasien :
II. DIAGNOSA GIZI

III. INTERVENSI GIZI

1. Jenis diet :
2. Tujuan diet :
3. Perhitungan kebutuhan
Energi : Protein : Lemak : Karbohidrat :
4. Implementasi
Diet : Bentuk : Frekuensi :

IV. MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Pengukur/Pengamatan Waktu Target Hasil
Antropometri
Biokimia
Klinis/Fisik
Dietary
KONSULTASI GIZI Tanggal :
Jam :
Ahli Gizi
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
Jl. Petek, Kp. Gayam, RT.02 RW.06, Kel. Dadapsari, Kec. Semarang Utara

(Diana Putri, S.Gz)