CURRICULUM VITAE

Nama : dr. Taqwa Unaira, M.Ked(Neu), SpS

● Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 10 September 1986
● Email : dr.taqwaunaira@gmail.com

Educational Background :
● 2010 : Dokter Umum dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
● 2015 : Magister Kedokteran Neurologi dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
● 2018 : Dokter Spesialis Saraf dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Bekerja :
● Dokter Spesialis Saraf di RSUD dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi
● Dokter Spesialis Saraf di RSU Bhayangkara Tebing Tinggi
● Praktek Pribadi di Kimia Farma Tebing Tinggi
 TATALAKSANA
STROKE DAN NYERI
PADA LAYANAN PRIMER
dr. Taqwa Unaira, M.Ked(Neu),Sp.S
STROKE ???
DEFINISI STROKE

Menurut WHO  Stroke merupakan gejala klinis yang berkembang secara

cepat akibat gangguan neurologis baik fokal atau global yang berlangung  24
jam, atau menyebakan kematian, tanpa penyebab selain dari gangguan
vaskular.
Donkor SE. Stroke in the 21st Century: A Snapshot of the Burden, Epidemiology,
and Quality of Life. https://doi.org/10.1155/2018/3238165

AHA/ASA  Stroke adalah manifestasi klinis akut akibat disfungsi neurologis

pada otak, medulla spinalis, dan retina baik sebagian atau menyeluruh yang
menetap selama 24 jam atau menimbulkan kematian akibat gangguan
pembuluh darah (terdapat bukti baik secara patologis, radiologis atau pun bukti
lainnya)
EPIDEMIOLOGI
● Stroke masih menjadi penyebab utama disabilitas jangka panjang
pada negara berkembang dan merupakan salah satu penyebab
utama kematian diseluruh dunia.
● ± 13,7 juta jiwa mengalami stroke setiap tahunnya  5,8 juta jiwa
meninggal setiap tahun akibat stroke.
Phipps and Cronin . Management of acute ischemic stroke. BMJ.
2020;368:l6983

• Prevalensi Stroke di Indonesia mengalami peningkatan dari 7% pada

tahun 2013  10.9% pada tahun 2018
• Prevalensi Stroke di Indonesia tertinggi pada kelompok usia 55-64
tahun (33,3%), dimana laki laki dan perempuan memiliki proposi yang
hampir sama.
Riskesdas tahun 2018
FAKTOR HIPERTENSI
RESIKO
DIABETES
MELITUS
DAPAT DI
MODIFIKASI GANGGUAN ATRIAL
JANTUNG FIBRILASI

DISLIPIDEMIA
FAKTOR RESIKO
STROKE
OBESITAS

TIDAK DAPAT DI
MEROKOK
MODIFIKASI

JENIS RAS
UMUR GENETIK
KELAMIN TERTENTU
 Secara Umum Stroke terbagi menjadi 2 :
Stroke Iskemik  sekitar 80 % dari kasus stroke
Stroke Hemoragik  sekitar 20 % dari kasus stroke

Donkor SE. 2018. Stroke in the 21st Century: A Snapshot of the Burden, Epidemiology, and Quality of Life.
https://doi.org/10.1155/2018/3238165

ISKEMIK
STROKE

HEMORAGIK
JENIS STROKE
GEJALA  timbul
secara tiba – tiba

• Gangguan
kesadaran
• Konvulsi
• Diplopia
• Mudah lupa
• Ataksia,
Vertigo
• Hemianopsia
 DIAGNOSIS
● Anamnese  Onset Akut, Secara Tiba-tiba dengan disertai defisit Neurologi.

● Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan Vital Sign

 Pemeriksaan Neurologi (GCS, Perangsangan
Meningeal, Nervus Kranialis, Motorik dan Sensorik)

● Pemeriksaan Skala Stroke (NIHSS, Siriraj Stroke Score, Algoritma Gajahmada)

● Pemeriksaan Laboratorium (DR, KGD, Lipid Profile, CRP, RFT, Elektrolit)

● Pemeriksaan Penunjang  Head CT Scan (Gold Standard), MRI Brain, TCD,

EKG
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang
 TATALAKSANA STROKE

● Terapi yang diberikan tergantung dari jenis stroke (Iskemik

atau Hemoragik)
● Sasaran  Aliran Pembuluh Darah Otak
● Berdasarkan waktu terapi : - Terapi Fase Akut
- Terapi Pencegahan sekunder
- Rehabilitasi
 TATALAKSANA UMUM STROKE DI UGD

● Mengatasi ABC
 Perbaiki jalan nafas (pemasangan NGT pada pasien (tidak sadar)
dan bisa menggunakan ETT/LMA pada pasien dengan hipoksia/syok/
pasien dengan resiko aspirasi.
 Pertahankan Saturasi Oksigen > 95%.
 Pantau Vital Sign, Status Neurologi, Saturasi Oksigen dalam 72 jam
pada pasien dengan defisit neurologi yang nyata.
 TATALAKSANA UMUM STROKE DI UGD

● Stabilisasi Hemodinamik
 Akses Intravena
 Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter) guna
memantau kecukupan cairan dan media memasukkan cairan/nutrisi
 Monitoring Tekanan Darah
 Cardiac Monitoring selama 24 jam pertama
 Atasi kondisi hipoglikemia bila ada
 TATALAKSANA UMUM STROKE DI UGD
● Pengendalian Peningkatan TIK
 Pemantauan ketat pada pasien dengan resiko edema
serebri.
 Posisikan kepala setinggi 20—30 0
 Pemberian Cairan Osmoterapi : Manitol 0,25-0,5 gr/kg BB,
selama 20-30 menit diulangi setiap 4-6 jam dengan target

< 310 mOsm/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali

dalam sehari selama pemberian osmoterapi.
 TATALAKSANA UMUM STROKE DI UGD

● Pengendalian Kejang
 Diazepam bolus lambat IV 5-20 mg diikuti dengan
pemberian fenitoin, loading dose 15-20 mg/kg BB bolus
dengan kecepatan maximal 50 mg/menit. Bila kejang
belum teratasi perlu perawatan ICU

○ Jika Fasilitas Kesehatan Belum Memadai TRANSFER/

RUJUK SEGERA KE FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT
YANG MAMPU MENGATASI STROKE AKUT
 TATALAKSANA STROKE ISKEMIK
● Menghilangkan Sumbatan Aliran Darah  Terapi Trombolisis
 Terapi Antiplatelet
 Terapi Antikoagulan
● Pendekatan Terapi Pada Fase Akut Stroke Iskemik : Restorasi
aliran darah otak dengan menghilangkan sumbatan/clots, dan
menghentikan kerusakan yang berkaitan dengan iskemik/
hipoksia.
● Therapeutic window : 12 – 24 jam. Golden Period : < 4,5 jam 
kemungkinan daerah di sekitar otak yang mengalami iskemia
masih dapat diselamatkan.

Penanganan Stroke Pada Fase Awal  TROMBOLISIS

Menolong penderita Stroke dari Resiko Kematian dan Kecacatan Permanen
 TROMBOLISIS

● Tissue Plasminogen Activator (tPA), Alteplase.

● Dosis rtPA 0,9 mg/kg  10% diberikan bolus, diikuti infus dalam 60 menit.
● Mekanisme : Mengaktifkan plasmin  Melisiskan tromboemboli.
● Penggunaan rt-PA sudah terbukti efektif jika digunakan dalam < 3 - 4,5 jam.
● Penggunaan harus hati-hati (menimbulkan resiko perdarahan).
 ANTIPLATELET
● Aspirin pada AIS di rekomendasikan diberikan dalam 24 - 48
Jam setelah gejala dengan dosis awal 325 mg.
● Dosis yang direkomendasikan adalah 160 - 325 mg.

● Pasien Stroke Iskemik Noncardioembolic dengan gejala minor/ringan

yang tidak mendapatkan terapi IV alteplase,  Pemberian dual
antiplatelet (aspirin and clopidogrel) dimulai dalam 24 jam setelah
onset gejala – 21 hari  efektif menurunkan kejadian stroke rekuren
dalam 90 hari setelah onset gejala.
● Dapat juga diberikan antiplatelet lain spt : dipiridamol-aspirin, ticlopidin

Powers WJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the
2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke., Stroke. 2019.
ANTIKOAGULAN
● Pemeberian Antikoagulan untuk pencegahan sekunder kasus
stroke kardioemboli (atrial fibrilasi)  dapat dimulai antara 4 -
14 hari setelah onset gejala.
● Antikoagulan seperti: Heparin, unfractionated heparin, low
molecular weight heparin (LMWH), warfarin

MANAJEMEN BRAIN SWELLING

● Penggunaan kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk edema serebral
● Hipotermi dan barbiturat tidak direkomendasikan untuk edema serebral
● Tindakan Operatif (decompressive craniectomy) bisa di pertimbangkan untuk
edema serebral

Powers WJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the
2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke., Stroke. 2019.
 PENATALAKSANAAN TD PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

Penatalaksanaan Hipertensi
● Pada Pasien AIS, TD diturunkan sekitar 15% (baik sistolik maupun diastolic) dalam 24
jam pertama setelah awitan apabila TDS > 220 mmHg dan TDD > 120 mmHg.
● Pada Pasien AIS yang akan diberikan terapi trombolitik (rtPA), tekanan darah diturunkan
hingga TDS < 185 mmHg dan TDD < 110 mmHg. Selanjutnya TD harus di pantau hingga
TDS < 180 mmHg dan TDD < 105 mmHg selama 24 jam setelah pemberian rtPA.
● Obat Antihipertensi yang digunakan adalah labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin
atau diltiazem intravena.

Penatalaksanaan Hipotensi
● Penggunaan vasopressor (fenilephrin, dopamine, norepinefrin) dapat diberikan dengan
dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah optimal, yaitu TDS 140 mmHg pada
pasien stroke akut.
TATALAKSANA
STROKE HEMORAGIK

● REKOMENDASI
○ Mengatasi ABC
○ Cardiac Monitor
○ Akses Intravena
● TERAPI SUPORTIF  Pemberian osmoterapi spt mannitol
● Pemberian segera Antihipertensi intravena secara kontinu dengan pemantauan TD
setiap 5 menit, terutama pada PIS akut, apabila TDS > 200 mmHG atau MAP (Mean
Arterial Pressure) > 150 mmHg.
● MENGATASI PERDARAHAN  Vitamin K, Asam Traneksamat
● PEMBEDAHAN/ OPERATIF
TATALAKSANA
STROKE HEMORAGIK

● PEMBEDAHAN/ OPERATIF
Indikasi Operasi Pada Pasien Stroke Hemoragik :
 Perdarahan lovar > 50 cc
 Perdarahan Serebelar > 3 cm
 IVH massif dengan ancaman hidrosefalus
 Hidrosefalus Akut
 Syarat : GCS > 4
PENCEGAHAN STROKE
 NYERI ???
Alasan utama pasien datang berobat
Menurut Sifat/Modalitasnya :
- Nyeri Tajam/ Sharp Pain : Nyeri menusuk,
mengiris
- Nyeri Tumpul/ Dull Pain : Diffus
- Nyeri Tembakan / Shooting Pain
- Nyeri Terbakar / Burning Pain
- Nyeri Proyeksi / Referred Pain
 NYERI
Menurut IASP
Nyeri  Suatu pengalaman sensorik dan emosional
yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau
stimulus yang potensial menimbulkan kerusakan
jaringan.
MEKANISME NYERI

● Persepsi nyeri yang disebabkan oleh rangsangan yang potensial dapat

menimbulkan kerusakan jaringan  nosisepsion.
● Reseptor neurologik yang dapat membedakan rangsangan nyeri
dengan rangsangan yang lain  nosiseptor.
● 4 Mekanisme perjalanan nyeri
- Transduksi
- Transmisi
- Modulasi
- Persepsi Nyeri

Transduksi  proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Jika
terdapat stimulus nyeri misalnya panas, tekanan, kimia – diubah menjadi impuls saraf – ditransmisikan (potensial aksi) di
sepanjang saraf aferen menuju ke spinal cord – ke SSP

Transmisi  proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana molekul-
molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya.

Modulasi nyeri  proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak
transmisi pertama sampai ke korteks serebri.

Persepsi Nyeri  proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran,
selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut.
 KLASIFIKASI NYERI
Berdasarkan waktu :
• Nyeri Akut  Respon biologis normal terhadap cedera jaringan.
 Cth : Nyeri pasca operasi, nyeri pasca trauma

• Nyeri sub-akut  nyeri yg berlangsung 1-6 bulan, fase transisi, nyeri

yang ditimbulkan karena kerusakan jaringan.

• Nyeri Kronis  Berlangsung > 6 bulan, sering tidak menunjukkan

abnormalitas baik secara fisik maupun indicator klinis lain.
 KLASIFIKASI NYERI
• Neuropathic Pain  Nyeri karena lesi primer atau disfungsi sistem saraf baik SSP
maupun perifer, yang termasuk Nyeri Neuropatik perifer adalah Post herpetic Neuralgia,
Trigeminal Neuralgia, Diabetic Peripheral Neuropathy, Post surgical Neuropathy, Post
traumatic Neuropathy. Nyeri Neuropatik Sentral : Post Stroke Pain.

• Nociceptive Pain  Nyeri yang timbul karena kerusakan jaringan (Musculoskeletal,

Cutaneous atau Visceral), yang termasuk nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi, limb
pain setelah fraktur, nyeri sendi pada osteoarthritis, post operative visceral pain.

• Mixed Pain  Nyeri Gabungan nyeri neuropatik dan nyeri nosiseptif. Yang termasuk
adalah LBP dengan radikulopati, Radikulopati servikal, cancer pain, Carpal Tunnel
Syndrome
 Gejala dan Tanda Nyeri

● Bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa terbakar

Nyeri bisa bervariasi tergantung intensitas dan lokasinya.
Nyeri bersifat subyektif. Nyeri akut dapat menyebabkan
hipertensi, takikardia, mydriasis, tetapi tidak selalu ada. Nyeri
neuropati biasanya bersifat kronik, dan sukar untuk diobati
dengan analgesik biasa.
 EVALUASI KLINIS NYERI

● Intensitas nyeri
● Lokasi nyeri
● Kualitas nyeri, penyebaran & karakter nyeri
● Faktor yag meningkatkan & mengurangi nyeri
● Efek nyeri pada kehidupan sehari-hari
● Regimen pengobatan yang sedang & sudah diterima
● Riwayat manajemen nyeri termasuk farmakoterapi, intervensi & respon terapi
● Adanya hambatan umum dalam pelaporan nyeri & penggunaan analgesik
Menentukan Derajat Nyeri
(Pain Assessment)
 Penatalaksanaan Nyeri
● Tujuan penatalaksanaan nyeri
- Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri.
- Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi nyeri
kronik yang persisten.
- Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat adanya nyeri. -
- Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan
pasien untuk menjalankan aktivitas hidup sehari- hari
● Nyeri Akut  diperlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri dengan
cepat.
● Prinsip pengobatan nyeri akut dan berat (nilai VAS 7-10)  Pemberian
obat yang efek analgetiknya kuat & cepat dengan dosis optimal.
● Nyeri Kronik Mulai dengan dosis efektif yang serendah mungkin untuk
kemudian ditingkatkan sampai nyeri teratasi.
 Penatalaksanaan Nyeri

● Pemilihan obat awal pada nyeri kronik ditentukan oleh

severitas nyeri.
● Nyeri Ringan : Paracetamol (500-1000 mg ) atau
NSAID + Analgesik adjuvant
● Nyeri Sedang : NSAID + Analgesik adjuvant + Opioid
lemah
● Nyeri Berat : Opioid Kuat + NSAID + Analgesik adjuvan
 Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik

● Sampai saat ini terapi farmakologi untuk NN hanya berdasarkan EMPIRIS,

belum ada yg memuaskan, relative sulit disembuhkan.
● Penderita harus menyesuaikan diri dengan nyerinya.
● Pemberian terapi umumnya berdasarkan derajat nyeri.
● Jenis Terapi NN
- Terapi Farmakologis
- Terapi Nonfarmakologis  Informasi & Edukasi Pasien
 Rehabilitasi
 Terapi Bedah
 Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik

● TERAPI FARMAKOLOGIS
1. Terapi Analgetik
- Non Opioid  digunakan sebagai terapi kombinasi dengan analgesik
adjuvan pada kasus campuran nosiseptik & neuropatik
 Asetaminofen (50-100 mg / 10-15 mg/kg BB, tiap 4-6 jam)
 Tramadol (50-200 mg, tiap 8-12 jam
 NSAID (Diclofenak 50-100 mg. tiap 8-12 jam)
- Opioid  Kodein, Morfin, Fentanil, oksikodon, hidromorfin, metadon,
levorfanol.
 Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik

2. Terapi Analgetik Adjuvan

 Antikonvulsan : pregabalin (15—600 mg, dengan dosis awal 25-75 mg), n
gabapentin (300-3600mg, dengan dosis awal 300 mg), karbamazepine (400-
1200 mg, dengan dosis awal 100-200 mg).
 Antidepresan trisiklik : amitriptilin (10-75 mg), imipramine (25-75 mg),
doksepin (10-75 mg)
 Antidepresan baru : duloxetine (30-60 mg), fluoksetin (10-30 mg)

3. Terapi Farmakologis Invasif

 Blok Saraf : Penyuntikan anastesi lokal & steroid
 TERIMA KASIH
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik