Anda di halaman 1dari 2

DOKTER

PENANGGGUNG JAWAB

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD Dr. SOETOMO

RUM

Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

RM 29 K

LEMBAR PERAWATAN INTENSIF


(HIGH CARE UNIT)

TEK.
DARAH
(BP)

HARI/TANGGAL

6.

TANGGAL MRS

2.

7.

HARI RAWAT KE

BB/TB

3.

HARI/TANGGAL

8.
9.
POSISI

GOL. DARAH/RH

UKURAN (G/F) ALAT INVASIF

: CVP

NADI
(HR)
FREK.
NAFAS
(RR)

5.

1.

4.

ALAT INVASIF

SUHU

DOKTER PRIMER

KONSULTAN :

HARI

TANGGAL

ALERGI

DIAGNOSA MEDIS :

TIPE OPERASI :

POST OP HARI KE :
TANGAN /
KAKI

POSISI

G/F
PERLU/TDK

UKURAN

HASIL KULTUR

IDENTITAS PASIEN
NAMA / UMUR

No RM

JENIS KELAMIN

No BED

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

ARTERI LINE

VENA LINE

CENTRAL VENA CATH.


: IAP

NGT / OGT

APACHE SCORE

PULMONARY ATRIAL CATH.

URINE CATHETER

BALON (ml) :

ETT/ TRACHEOSTOMI

CUFF (ml) :

REVISED TRAUMA SCORE

ICP/EXT/EPI DRAINASE

CVP

IAP/RR

BP/HR

SUHU

22

55

240

43

20

50

220

42

18

45

16
14

40

200
180

35

160

12

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

01

02

03

04

05

06

41
40
39
38

30

140

10

25

120

37

20

100

36

15

80

10
5

60
40

35
34

2
0

20

33
32

GCS (EVM)
Ka
REAKSI PUPIL+ UKURAN PUPIL
ECG MONITORING (RYHTM)
HARI KE :

OBAT PARENTERAL :

HARI KE :

INTAKE

OBAT ENTERAL :

CAIRAN / TRANSFUSI :

NUTRISI ORAL / GULA DARAH

OUTPUT

TOTAL INTAKE
URINE
NGT/RETENTION/MUNTAH
DRAIN/PERDARAHAN
DEFEKASI/KOLOSTOMI

TOTAL OUTPUT

ANALISA GAS DARAH

DATA VENTILATOR & RESPIRASI

INTERVENSI
KEPERAWATAN

KESEIMBANGAN CAIRAN
NEBULISASI
SUCTION
MOBILISASI
MEMANDIKAN/PERINEAL HYGIENE
ORAL HYGIENE

MODE
MV/ EMV
TV/ ETV
TOTAL RATE
INSPIRASI PRESS
PEEP/ EXP PRESS
PEAK AIRWAY PRESSURE
FIO2/ O2
ETCO2
SPO2
CUFF PRESS/ POSITION ETT
PH
PO2
PCO2
HCO3
SaO2
BE
Laktat

SEDATION-AGITATION SCALE
INTENSITAS NYERI
SBT

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

NO JAM

PROFESI

CATATAN INTEGRASI

TTD DAN
NAMA TERANG

NO

JAM

PROFESI

CATATAN INTEGRASI

TTD DAN
NAMA TERANG