PENANGGGUNG JAWAB
RUM
RM 29 K
TEK.
DARAH
(BP)
HARI/TANGGAL
6.
TANGGAL MRS
2.
7.
HARI RAWAT KE
BB/TB
3.
HARI/TANGGAL
8.
9.
POSISI
GOL. DARAH/RH
: CVP
NADI
(HR)
FREK.
NAFAS
(RR)
5.
1.
4.
ALAT INVASIF
SUHU
DOKTER PRIMER
KONSULTAN :
HARI
TANGGAL
ALERGI
DIAGNOSA MEDIS :
TIPE OPERASI :
POST OP HARI KE :
TANGAN /
KAKI
POSISI
G/F
PERLU/TDK
UKURAN
HASIL KULTUR
IDENTITAS PASIEN
NAMA / UMUR
No RM
JENIS KELAMIN
No BED
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
ARTERI LINE
VENA LINE
NGT / OGT
APACHE SCORE
URINE CATHETER
BALON (ml) :
ETT/ TRACHEOSTOMI
CUFF (ml) :
ICP/EXT/EPI DRAINASE
CVP
IAP/RR
BP/HR
SUHU
22
55
240
43
20
50
220
42
18
45
16
14
40
200
180
35
160
12
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
01
02
03
04
05
06
41
40
39
38
30
140
10
25
120
37
20
100
36
15
80
10
5
60
40
35
34
2
0
20
33
32
GCS (EVM)
Ka
REAKSI PUPIL+ UKURAN PUPIL
ECG MONITORING (RYHTM)
HARI KE :
OBAT PARENTERAL :
HARI KE :
INTAKE
OBAT ENTERAL :
CAIRAN / TRANSFUSI :
OUTPUT
TOTAL INTAKE
URINE
NGT/RETENTION/MUNTAH
DRAIN/PERDARAHAN
DEFEKASI/KOLOSTOMI
TOTAL OUTPUT
INTERVENSI
KEPERAWATAN
KESEIMBANGAN CAIRAN
NEBULISASI
SUCTION
MOBILISASI
MEMANDIKAN/PERINEAL HYGIENE
ORAL HYGIENE
MODE
MV/ EMV
TV/ ETV
TOTAL RATE
INSPIRASI PRESS
PEEP/ EXP PRESS
PEAK AIRWAY PRESSURE
FIO2/ O2
ETCO2
SPO2
CUFF PRESS/ POSITION ETT
PH
PO2
PCO2
HCO3
SaO2
BE
Laktat
SEDATION-AGITATION SCALE
INTENSITAS NYERI
SBT
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
NO JAM
PROFESI
CATATAN INTEGRASI
TTD DAN
NAMA TERANG
NO
JAM
PROFESI
CATATAN INTEGRASI
TTD DAN
NAMA TERANG