BUKTI PELAYANAN

PELAYANAN AMBULANCE

BPJS

Pelayanan ambulance diberikan kepada pasie:

Nama Pasien :

No. Identitas BPJS :

Alamat :

Waktu Pelayanan : Hari………………………………………

: Tanggal…………………………………………………

Faskes Rujukan : Puskesmas Arungkeke

Faskes Penerimaan Rujukan: RSUD Lanto Daeng Pasewang

Faskes Perujuk Faskes Penerimaan Rujukan

Berangkat dari Puskesmas Arungkeke Tiba di: RSUD Lanto Daeng Pasewang

Pada jam : Pada Jam :

Dokter Pemeriksa

( dr. Ayudia Pratiwi) (…………………………………………………………)

Nrptt.20.1.0057287 NIP.

Tanda Tangan Pasien/keluarga

(……………………………………………..)