RM.RI.18/Rev.

01/2019

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
CATATAN PEMASUKAN DAN No. Rekam Medis :
PENGELUARAN CAIRAN Jenis Kelamin :
Ruang Rawat Inap :
DPJP :
Skema Infus :

IN-TAKE OUT-PUT
Tanggal / Infuse / IWL /
Jumlah Minum Sonde Jumlah Nama Urine NGT Drain Jumlah Nama Balance
Pukul Transfusi Muntah
RM.RI.18/Rev.01/2019
 RM.RI.18/Rev.01/2019

IN-TAKE OUT-PUT
Tanggal / Infuse / IWL /
Jumlah Minum Sonde Jumlah Nama Urine NGT Drain Jumlah Nama Balance
Pukul Transfusi Muntah
RM.RI.18/Rev.01/2019