LAPORAN BULANAN UKP 2

KESAKITAN UMUM

Kode Puskesmas : Bulan : Tahun :

Puskesmas :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Yang Lapor : Jumlah Poskesdes / Bidan di Desa : Yang Lapor :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

NO JENIS PENYAKIT ICD X 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 INFEKSI PADA USUS
1 Kolera positif
2 Diare termasuk tersangka koera ( gastroenteritis)
3 Diare tanpa dehidrasi
4 Diare dengan dehidrasi ringan- sedang
5 Diare dengan dehidrasi berat
6 Disentri (amuda, basiler, diare dengan darah)
7 Kecacingan
8 Infeksi penyakit usus yang lain
2 INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN
1 Tonsilitis, faringitis, laryngitis
2 Influensa like illness (ILI)
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
NO JENIS PENYAKIT ICD X 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3 Bronkhitis
4 Pneumonia ( termasuk bronkopneumonia)
5 Pneumonia berat
3 INFEKSI UMUM BAKTERI
1 tb Paru terkontaminasi bakteroilogis dan terdiagnosa klinis
2 TB selain Paru (Ekstra Paru)
3 Kusta (PB)
4 Kusta ( MB)
5 Difteria
6 Batuk Rejan ( Pertusis)
7 Tetanus
8 Sifilis
9 Gonore
10 Demam Tifoid (klinis)
11 Demam Tifoid probable
12 Demam Tifoid Konfirmasi
13 Frambusia RDT (+) konfirmasi / probable
4 INFEKSI UMUM VIRUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
NO JENIS PENYAKIT ICD X 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
2 Campak
3 Hepatitis klinis (ikterik/ warna urine seperti teh)
4 Hepatitis A
5 Hepatitis B
6 Hepatitis C
7 Hepatitis D
8 Hepatitis E
9 Rabies / Lyssa
10 Demama berdarah dengue
11 Demam dengue
12 Chikungunya
13 Cacar air
14 AIDS
5 INFERKSI UMUM PARASIT
1 Malaria suspek
2 Malaria positif (konfirmasi)
3 Malaria Plasmodium falcufarum
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
NO JENIS PENYAKIT ICD X 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4 Filariasis
6 PENYAKIT TIDAK MENULAR
1 Hipertensi
2 Penyakit jantung koroner
3 Stroke
4 Gagal jantung akut
5 Diabetes melitus tipe 1
6 Diabetes melitus tipe 2
7 Obesitas
8 Penyakit tiroid
9 Penyakit paru obstruktif Kronik
10 Penyakit Ginjal Kronik
11 Thalassemia
12 Osteoporosis
13 SLE / Lupus
14 Hipertropi prostat
15 Tumor Payudara
16 Retinoblastoma
17 Leukemia
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
NO JENIS PENYAKIT ICD X 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
18 Kanker serviks
19 kanker kolorektal
20 Kanker paru
21 Kanker nasofaring
22 0steosarcoma
23 Limphoma Malignum
24 Neuroblastoma
25 Asma
7 GANGGUAN MENTAL
1 Mental organik

2 Gangguan Pneggunaan Napsa

3 Psikotik

4 Depresi

5 Ansietas

6 Gangguan perkembangan dan tingkah laku

7 percobaan Tindakan Bunuh Diri

8 GANGGUAN MATA DAN ADNEKSIA

1 Glaukoma

2 Katarak
 JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
NO JENIS PENYAKIT ICD X 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3 Hipermetropia

4 Miopi

5 Astigmatisme

6 Presbiopia

7 Xeroftalmia ( rabun senja)

8 Retinopati diabetik

9 Buta

10 Low Vision

11 Benda asing di mata

12 Konjungtivitis

13 Hordeulum

14 Pterygium

15 Penyakit mata lainnya

9 GANGGUAN PADA TELINGA DAN MASTOID
1 Otitis Eksterna

2 Otitis Media Akut (OMA)

3 Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK, congek)

4 Serumen prop
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
NO JENIS PENYAKIT ICD X 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5 Presbiakusis

6 Tuli akibat bising

7 Tuli Kongenital (sejak lahir)

8 Gangguan pendengaran lainnya

9 Mastoiditis
10 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1 Cedera akibat kecelakaan transfort
2 Cedera akibat tenggelam
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
6 Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan fisik
7 Gangguan kesehatan akibat kekerasan mental
8 Gnagguan kesehatan akibat kekerasan seksual
9 Keracunana bahan kimia (bukan makanan)
10 Keracunan makanan
11 GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
NO JENIS PENYAKIT ICD X 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Sakit akibat kerja
2 Cedera / kecelakaan akibat kerja
12 PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma Lahir
2 Asfiksia
3 Hipertiroid kongenital
13 KELAINAN ENDOKRIN (HORMONAL)
1 Hipotiroid kongenital
14 KELAINAN BAWAAN SISTEM SARAF
1 Spina bifida
2 Anencephaly
3 Meningo / Encephalocele
15 KELAINAN BAWAAN MATA
1 Katarak kongenital
16 CELAH BIBIR DAN LANGIT - LANGIT
1 Celah langit-langit (langit-langit sumbing ) saja
2 Celah bibir (bibir sumbing) saja
3 Celah bibir dan langit-langit (bibir dan langit-langit sumbing )
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
NO JENIS PENYAKIT ICD X 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
17 KELAINAN BAWAAN GENETALIA & SALURAN
1 Hypospadia
2 Epispadia
18 KELAINAN BAWAAN SISTEM
1 Talipes
2 Reduction deformity
19 KELAINAAN BAWAAN SALURAN

1 Atreasiani dengan / tanpa fistula

2 Omphalocele

3 Gastroschisis
20 KELAINAN BAWAAN LAINNYA

1 Kembar siam
Mengetahui,
 JUMLAH KASUS LAMA
>59
L P JML L P JML
THN
13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH KASUS LAMA

>59
L P JML L P JML
THN
13 14 15 16 17 18 19
 JUMLAH KASUS LAMA
>59
L P JML L P JML
THN
13 14 15 16 17 18 19
 JUMLAH KASUS LAMA
>59
L P JML L P JML
THN
13 14 15 16 17 18 19
 JUMLAH KASUS LAMA
>59
L P JML L P JML
THN
13 14 15 16 17 18 19
 JUMLAH KASUS LAMA
>59
L P JML L P JML
THN
13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH KASUS LAMA

>59
L P JML L P JML
THN
13 14 15 16 17 18 19
 JUMLAH KASUS LAMA
>59
L P JML L P JML
THN
13 14 15 16 17 18 19
 JUMLAH KASUS LAMA
>59
L P JML L P JML
THN
13 14 15 16 17 18 19
Sinjai,
Pelaksana,
 LAPORAN BULANAN UKP 1
PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Puskesmas : Bulan : Tahun :

Puskesmas :
Jumlah Pustu : Yang Lapor : Bidan Desa : Yang Lapor :

JUMLAH
NO KEGIATAN Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan Puskesmas (baru dan lama)
2 Jumlah kunjungan dengan kartu sehat
3 Jumlah kunjungan peserta JKN
4 Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
Jumlah kasus yang di rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
5
sekunder
Jumlah kasus penyakit tidak menular dirujuk fasilitas
6
pelayanan sekunder
Jumlah kasus yang dirujuk balik dari fasilitas pelayanan
7
kesehatan sekunder
8 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

II RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita rawat inap
2 Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
kesehatan dirawat inap
3 Jumlah anak berumur <5 th sakit dirawat inap
4 Jumlah penderita cedera/ kecelakaan dirawat inap
5 Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6 Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap
Puskesmas
7 Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap

III KEBIDANAN
1 Jumlah persalinan di tolong bidan
2 Jumlah ibu dan bayi yang di rawat gabung
3 Jumlah kegiatan diskusi refleksi kasus kebidanan di Puskesmas

IV PELAYANAN FISIOTERAPI
1 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus muskoloskeletal
2 Jumlah kunjungan fisisoterapi kasus neurologi
3 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus kardiorespirasi
4 Jumlah kunjungan fisioterpi kasus tumbuh kembang anak
5 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus lain-lain
 6 Jumlah kegiatan promotif dan preventif fisioterapi pada kelompok

JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
V PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah penambalan gigi sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
5 Jumlah pembersihan karang gigi
6 Jumlah premedikasi/pengobatan
7 Jumlah pelayanan rujukan gigi
8 Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
9 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
10 Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
11 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
12 Jumlah desa/kelurahan dengan UKGM
13 Jumlah pemasangan gigi tiruan
14 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
15 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan penjaringan
16 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
17 Jumlah TTK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
18 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi flour
19 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala

VI PELAYANAN LABORATORIUM
1 Jumlah pemeriksaan hematologi
2 JUmlah pemeriksaan kimia klinik
3 Jumlah pemeriksaan urinalisa
4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5 Jumlah pemeriksaan imunologi
6 Jumlah pemeriksaan tinja

VIII PELAYANAN FARMASI

1 Jumlah resep dari rawat jalan
2 Jumlh resep dari rawat inap
3 Jumlah konseling obat
4 Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia
5 Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
 1 2 3 4
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia
7 Jumlah kasus Myalgia
Jumlah item obat semua resep
8 Jumlah resep

Sinjai,
Mengetahui, Pelaksana
 LAPORAN BULANAN UKP 3
KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Kode Puskesmas : Bulan : Tahun :
Puskesmas :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Yang Lapor : Jumlah Poskesdes / Bidan di Desa : Yang Lapor :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS

NO JENIS PENYAKIT ICD X LAMA
0-4 5-6 7-11 12 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 >65
L P JML L P JML
THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Persistensi gigi sulung K00.6
2 Impaksi M3 Klasifiaksi IA K01.1
3 Karies gigi K02
4 Penyakit jaringan keras gigi lainnya K03
5 penyakit pulpa dan jaringan periapikal K04
6 Gingivitas dan Penyakit Periodontal K05
7 Anomali Dentofasial K07
8 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya K08
9 Stomatitis dan lesi - lesi berhubungan K12
10 Angular Chelitis K13.0
11 Eritema Multiformis L51
12 Nyeri orofasial R51
13 Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa S02.5

Sinjai,
Mengetahui,
Pelaksana SP2TP
Kepala Puskesmas
 LAPORAN BULANAN UKP 4
KESAKITAN TERBANYAK
Kode Puskesmas : Bulan : Tahun :
Puskesmas :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Yang Lapor : Jumlah Poskesdes / Yang Lapor :
Bidan di Desa :

JUMLAH JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X KASUS KASUS
BARU LAMA
1

10

Sinjai,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana
 LAPORAN BULANAN UKP
DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS

Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Jumlah Puskesmas Pembantu :

Sebab Kamatian
Alamat lengkap
(Nama Tanggal Lokasi Sebab Sebab Penyakit
No Tanggal NIK/NKK Nama Kepala Keluarga Jalan,RT/RW,No.Ruma Tanggal Lahir L/P Meninggal Meninggal
h,Desa,Kecamatan,Ka Langsung Dasar Penyerta
b/Kota,Propinsi) (Kode) (Kode) (kode)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Sinjai,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana