‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 69.16 / VI / PKM LLG / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Febrian Lamunte

Tempat Tanggal Lahir : Santigi, 24 februari 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Desa Teluk Jaya Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 100/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 168 cm
BB : 73 kg
LP : 93 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Lamaran Kerja”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 11 Juni 2021

Yang Memeriksa

dr Sitti Hajar
‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 69.04 / I / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Miswar
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,04 Mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 18 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,3 0C
TB : 176 cm
BB : 55 kg
LP : 75 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Pengurusan STR Online”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 27 Januari 2020

Yang Memeriksa

Saripa Intan,A.Md.Kep
Nip. 19870408 201001 2 036
‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 70.04 / I / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Sopya hanipa

Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,23 Juli 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/80 mmHg
Pernapasan : 18 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,3 0C
TB : 145 cm
BB : 44 kg
LP : 80 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Masuk Kuliah ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 27 Januari 2020

Yang Memeriksa

Saripa Intan,A.Md.Kep
Nip. 19870408 201001 2 036